Fibroza retroperitoneja

Redka bolezen, retroperitonealna fibroza, je značilna po prekomerni rasti vlaknatega tkiva za zadnjo zunanjo površino želodca in črevesja, torej v retroperitonealnem prostoru. Vlaknasto tkivo je hrapavo, gosto in raste v predelu med hrbtenico in organi, kot so trebušna slinavka, ledvice, ureterji itd. Ko je rast huda, se na te organe izvaja pritisk, kar vodi do sekundarnih patologij in simptomov.

Retroperitonealna fibroza ima tudi drugo ime – Ormondova bolezen. To ime izhaja iz dejstva, da je urolog dr. Ormond sredi prejšnjega stoletja bolezen prvi opisal in jo povezal z nespecifičnim vnetnim procesom v retroperitonealnem tkivu. Obstajajo tudi drugi manj pogosti izrazi: fibrozni peritonitis, retroperitonealna fibroza itd.

Epidemiologija

Retroperitonealna fibroza se najpogosteje diagnosticira pri moških, starih od 40 do 60 let, lahko pa se pojavi tudi v kateri koli drugi starosti. Incidenca bolezni je glede na spol 2:1 (moški in ženske).

Vzrok retroperitonealne fibroze je mogoče najti le v 15 % primerov. Na splošno velja bolezen za relativno redko. Ena finska študija je ugotovila prevalenco 1,4 na 100.000 prebivalcev in incidenco 0,1 na 100.000 oseb-let. [ 1 ] Vendar pa je druga študija poročala o višji incidenci 1,3 na 100.000. [ 2 ]

V otroštvu se patologija pojavlja le v posameznih primerih.

Retroperitonealna fibroza je pretežno dvostranska, čeprav se pojavljajo tudi enostranske lezije. Najpogostejša lokalizacija bolezenskega procesa je območje ledvenih vretenc IV-V, vendar se patologija lahko razširi na celotno območje od spodnje ukrivljenosti hrbtenice do ureteropelvičnega predela.

Ko patološko žarišče doseže velike velikosti, sta lahko prizadeta aorta in spodnja vena cava.

Vzroki retroperitonealna fibroza

Strokovnjaki še vedno ne morejo natančno določiti vzrokov za retroperitonealno fibrozo. Domneva se, da bolezen nastane zaradi vnetnih ali imunskih reakcij. Nekateri zdravniki patologijo povezujejo s sistemskimi motnjami vezivnega tkiva. Osnovno odkrito patogenetično merilo je povečano izražanje kompleksa IgG4 s plazemskimi celicami.

Retroperitonealna fibroza pogosto postane sekundarna patologija, ki jo povzroča več možnih razlogov:

• Bolezni, ki prizadenejo ledvice, ureterje ali druge strukture, ki se nahajajo v neposredni bližini retroperitonealnega tkiva.
• Maligni tumorski procesi, vključno z rakom danke, rakom prostate, rakom mehurja.
• Nalezljivi procesi (bruceloza, tuberkuloza, toksoplazmoza).
• Refluks ledvične medenice, poškodba ledvic z ekstravazacijo urina.
• Poškodbe trebuha, notranje krvavitve, limfoproliferativne motnje, limfadenektomija, kolektomija, aortne intervencije.
• Radioterapija, usmerjena na trebušne in medenične organe.
• Dolgotrajna uporaba pripravkov ergot, kot tudi bromokriptina, hidralazina, metildope, visokih odmerkov antibiotikov in zaviralcev β.
• Alergijska intoleranca na zdravila, primeri preobčutljivostne reakcije na zdravila in kemikalije.

Vloga dedne predispozicije ni povsem izključena: zlasti so bili nekateri primeri razvoja retroperitonealne fibroze povezani z nosilstvom humanega levkocitnega markerja HLA-B27. Trenutno se preučujejo tudi druge možne genetske povezave.

Dejavniki tveganja

Znanih je več dejavnikov, ki lahko vodijo do nastanka retroperitonealne fibroze. Mednje spadajo:

• maligni procesi tumorjev;
• kronično vnetje trebušne slinavke;
• kronični hepatitis;
• tuberkuloza hrbtenice;
• poškodbe zaradi sevanja;
• poškodbe ledvene in trebušne votline, notranje krvavitve;
• zastrupitev (kemična, medicinska).

Pri mnogih bolnikih ni mogoče najti povezave z nobenim dejavnikom. V takih primerih pravimo, da je retroperitonealna fibroza idiopatskega izvora.

Patogeneza

V veliki večini primerov je razvoj retroperitonealne fibroze povezan s prisotnostjo limfocitnih plazemskih celic, ki proizvajajo IgG4. Bolezen je pogosto sistemske narave, saj so fibrotične spremembe opažene tudi v bezgavkah, trebušni slinavki in hipofizi. Opaženi so tumorski edem prizadetih organov, fibrotična sklerotična reakcija in limfoplazmatska infiltracija različne intenzivnosti. Fibrotični proces vodi do stiskanja sečevoda in žilnega omrežja (krvnega in limfnega) ter ledvic. [ 3 ]

V nekaterih primerih nastanek retroperitonealne fibroze povzroči pojav malignih tumorjev. Rast vlaknatega tkiva se opazi ob prisotnosti malignih celic v retroperitonealnem prostoru ali ob pojavu limfoma, sarkoma, ob prisotnosti metastaz iz drugih organov. [ 4 ]

Vlaknasti infiltrat predstavljajo številni limfociti, limfocitne plazemske celice, makrofagi in redkeje nevtrofilci. Provnetne strukture so vgrajene v kolagenske skupke, ki se združujejo v bližini majhnih žil. Bolezen je razvrščena kot povezana z IgG4, če je prisoten moire vlaknati vzorec, eozinofilna infiltracija in obliterirajoči flebitis. Celice mieloidnega tkiva so degranulirane in opazimo aktivno vnetno-fibrozno reakcijo. [ 5 ]

Simptomi retroperitonealna fibroza

Klinično sliko retroperitonealne fibroze najpogosteje zaznamujejo naslednji simptomi:

• nejasna bolečina v trebuhu, boku, spodnjem delu hrbta, predelu prepone;
• občasno povišana temperatura, ki se nato normalizira in ponovno dvigne, pogosto jo spremlja mrzlica;
• otekanje spodnjega dela telesa;
• venske motnje, tromboflebitis;
• včasih – zvišan krvni tlak;
• izčrpanost;
• driska, slabost, prebavne motnje, povečano nastajanje plinov in drugi dispeptični simptomi;
• napad ledvične kolike;
• motnje uriniranja (najpogosteje - disurija, hematurija);
• občutek teže v nogah, huda utrujenost.

Primarne simptome retroperitonealne fibroze povzroča poslabšanje krvnega obtoka v trebušni votlini. Začetna klinična slika lahko vključuje naslednje znake:

• topa bolečina v trebuhu ali hrbtu, z nezmožnostjo določitve jasne lokalizacije;
• bolečina v boku, spodnji okončini;
• otekanje in bledica ene ali obeh spodnjih okončin.

Z napredovanjem bolezni se bolečine v trebuhu poslabšajo in pojavijo se drugi simptomi:

• izguba apetita;
• izčrpanost;
• zvišanje temperature;
• slabost, dispepsija;
• pomanjkanje uriniranja;
• zamegljenost zavesti.

Znaki odpovedi ledvic se lahko razvijejo kasneje. [ 6 ]

Prvi znaki

Najpogostejša prva pritožba bolnikov z retroperitonealno fibrozo je stalna topa bolečina v trebuhu, spodnjem delu hrbta ali desnem in levem hipohondriju. Bolečina se širi v predel prepone, zunanje spolovilo in noge. Zgodnja faza patologije se lahko kaže z zmernim povišanjem temperature in levkocitozo ter povečanjem sedimentacije eritrocitov (ESR).

Znaki, ki kažejo na stiskanje tubularnih retroperitonealnih struktur, se pojavljajo postopoma: razvijejo se arterijska hipertenzija, pielonefritis, hidronefroza. Kronična ledvična odpoved se pojavi nekoliko kasneje: v obdobju od 4 tednov do dveh let. Delna ali popolna obstrukcija sečevoda se pojavi pri približno 80 % bolnikov, oligo- ali anurija pa se razvije v 40 % primerov. [ 7 ]

Faze

Klinični simptomi retroperitonealne fibroze so odvisni od stopnje patološkega procesa. Praviloma je bolezen značilna počasen razvoj s postopnim napredovanjem. Med svojim potekom bolezen prehaja skozi naslednje faze:

1. Začetno obdobje razvoja bolezni.
2. Aktivno obdobje, za katero je značilno širjenje celičnega in vlaknatega procesa na retroperitonealne strukture.
3. Obdobje stiskanja vlaknatih mas struktur, vključenih v patološki proces. [ 8 ]

Obrazci

Običajno je razlikovati med primarno (idiopatsko) retroperitonealno fibrozo in sekundarnimi lezijami. Strokovnjaki opozarjajo na avtoimunski izvor idiopatske retroperitonealne fibroze. Sekundarna patologija se običajno razvije kot posledica različnih drugih bolečih stanj in bolezni:

• maligni tumorji;
• infekcijske lezije;
• kronične jetrne patologije;
• bolezni črevesja, trebušne slinavke;
• urogenitalne patologije;
• tuberkulozne lezije hrbtenice;
• različne zastrupitve (vključno s tistimi, ki jih povzročajo droge). [ 9 ]

Primarna idiopatska retroperitonealna fibroza se najpogosteje začne v retroperitonealnem tkivu, ki obdaja iliakalne žile, nato pa se razširi na sakralni promontorij in ledvični hilum. [ 10 ]

Zapleti in posledice

Vsak drugi bolnik z retroperitonealno fibrozo razvije visok krvni tlak, opaža se stiskanje ureterjev z nadaljnjim razvojem ledvične odpovedi. [ 11 ]

Oddaljeni zapleti lahko vključujejo:

• prekomerno kopičenje tekočine v trebušni votlini (ascites);
• žilne motnje (flebitis, tromboza);
• hidrocela pri moških;
• obstrukcija žolčnih vodov, zlatenica;
• črevesna obstrukcija;
• stiskanje hrbtenice, stiskanje hrbteničnih živcev, motena oskrba hrbtenjače s krvjo.

Številni zapleti se lahko končajo usodno. Zlasti patološki procesi v ureterjih izzovejo razvoj pielonefritisa, hidronefroze, kronične ledvične odpovedi. Približno 30 % bolnikov ima atrofične spremembe v ledvicah, opazijo se spremembe aorte, kar lahko na koncu povzroči razvoj anevrizme.

Diagnostika retroperitonealna fibroza

Retroperitonealno fibrozo je težko diagnosticirati. Prvič, bolezen je relativno redka. Drugič, nima specifičnih simptomov in se pojavlja v različnih drugih patologijah. Rezultati laboratorijskih preiskav niso specifičnostni. Zelo pogosto se bolnikom predpiše napačno, netočno zdravljenje: namesto retroperitonealne fibroze se bolniki zdravijo zaradi uroloških in gastroenteroloških patologij, ki niso povezane s fibrotičnimi procesi. Medtem se bolezen poslabša in širi, kar poslabša prognozo.

Da bi zdravnik posumil na prisotnost retroperitonealne fibroze pri bolniku, se mora držati naslednjega diagnostičnega algoritma:

• Laboratorijski testi kažejo naslednje patološke spremembe:
  • povečane ravni provnetnih markerjev (ESR, C-reaktivni protein);
  • povečanje IgG4 nad 135 mg/dl na ozadju histoloških znakov.
• Za oceno delovanja ledvic je obvezno preučiti ravni sečnine, kreatinina in hitrosti glomerularne filtracije.
• Analiza urina lahko pokaže hematurijo, proteinurijo, nizko specifično težo.
• Instrumentalna diagnostika mora vključevati vizualizacijske tehnike, kot sta magnetna resonanca in računalniška tomografija. Računalniška diagnostika nam omogoča razlikovanje med idiopatsko in sekundarno fibrozno patologijo. Ultrazvočni pregled je potreben za potrditev začetne faze bolezenskega procesa, za pridobitev značilnosti hidronefroze in za prepoznavanje sprememb v aorti. Za pridobitev jasnejših rezultatov se uporablja kontrast. Pozitronska emisijska tomografija je predpisana za prepoznavanje skritih infekcijskih in vnetnih ter malignih bolezni.
• Za razjasnitev diagnoze je indicirana biopsija. Za zgodnjo fazo razvoja fibroznega procesa je značilno odkrivanje hipervaskularnega tkiva s perivaskularnim limfocitnim infiltratom, pa tudi makrofagov z lipidnimi vključki. V pozni fazi razvoja retroperitonealne fibroze se odkrije značilna avaskularna masa, ki nima celične strukture.

Diferencialna diagnoza

Simptomi retroperitonealnega abscesa imajo pogosto veliko skupnega z drugimi patološkimi stanji, zlasti z urološkimi patologijami:

• bilateralna hidronefroza (ledvična kapljica);
• strikture ureterja (nenormalno zoženje kanala);
• ahalazija ureterjev (nevromuskularna displazija).

Glavna razlika med retroperitonealno fibrozo in zgoraj omenjenimi patologijami je obstrukcija ureterjev na območju njihovega presečišča z iliakalnimi žilami: nad tem presečiščem je opaziti razširitev ureterjev, pod njim pa ni zaznanih sprememb.

Zdravljenje retroperitonealna fibroza

Zdravljenje retroperitonealne fibroze je odvisno od natančne lokacije patologije, njenega obsega, stopnje stiskanja notranjih organov in prisotnosti infekcijske komponente. Ker je bolezen redka in ima slabo razumljeno etiologijo, trenutno ni enotnega standarda za njeno zdravljenje. Ni jasne opredelitve vloge konzervativne terapije in optimalne metode kirurškega zdravljenja.

Obseg zdravljenja z zdravili je na splošno odvisen od osnovnega vzroka retroperitonealne fibroze. Na primer, zastrupitvena fibroza izgine, ko strupeno sredstvo preneha delovati. Če govorimo o malignem tumorskem procesu, je zdravljenje ustrezno.

Idiopatska oblika retroperitonealne fibroze se pri mnogih bolnikih pozdravi z uporabo imunosupresivov in proteolitičnih zdravil. Glede na indikacije se uporablja protivnetno, antibakterijsko, razstrupljevalno in simptomatsko zdravljenje. Kirurški poseg se lahko predpiše v primeru razvoja akutnih stanj ali če je zdravljenje z zdravili neučinkovito.

Če se diagnosticira kronični pielonefritis, se predpiše ustrezno zdravljenje za bolezen.

Kirurško zdravljenje

Bolnikom z zgodnjo retroperitonealno fibrozo brez jasnih indikacij za kirurško zdravljenje je predpisano zdravljenje z zdravili z uporabo kortikosteroidov in proteolitičnih zdravil.

Vendar pa se je pogosto treba zateči k kirurškemu zdravljenju: operacija se imenuje ureteroliza in vključuje sprostitev sečevoda iz okoliškega vlaknatega tkiva. Nekaterim bolnikom je indicirana resekcija sečevoda in kasnejša anastomoza, presaditev segmenta tankega črevesa ali uporaba proteze. [ 12 ], [ 13 ]

V napredovalih fazah, z izrazito hidronefrozo in razvojem kroničnega pielonefritisa, se rekonstruktivna plastična operacija izvaja sočasno z odstranitvijo sečil z metodo pielo- ali nefropielostomije, punkcijske nefrostomije pod ultrazvočnim nadzorom. Po operaciji se bolniku predpiše dolgotrajna kortikosteroidna podpora, ki je potrebna za zatiranje rasti vlaken. Najpogosteje je zdravilo izbire kortizol 25 mg na dan 8-12 tednov.

Začetni odmerek prednizona je 1 mg/kg na dan (največji odmerek 80 mg/dan) in se običajno daje približno 4–6 tednov. Odmerek se nato lahko postopoma zmanjšuje v 1–2 letih, odvisno od napredovanja bolezni. Če se bolezen ne odzove ustrezno samo na steroidno zdravljenje, se lahko sočasno s steroidi uporabljajo imunosupresivi. Sredstva, ki so bila v poročilih o primerih in serijah primerov uporabljena z očitnim uspehom, vključujejo azatioprin, metotreksat, mikofenolat mofetil, ciklofosfamid, ciklosporin. [ 14 ] Poleg tega se uporabljajo zdravila, ki pospešujejo resorpcijo (Lidaza, Longidaza). [ 15 ], [ 16 ]

Preprečevanje

Specifična preventiva retroperitonealne fibroze ni bila razvita, kar je posledica nejasnih vzrokov bolezni. To še posebej velja za idiopatske oblike patologije. Sekundarno retroperitonealno fibrozo je v večini primerov mogoče preprečiti, če upoštevate ta priporočila:

• opustite slabe navade, ne kadite, ne zlorabljajte alkohola;
• izogibajte se stresnim situacijam, fizični in čustveni preobremenitvi;
• ne prenajedajte se, ne stradajte, jejte po malem večkrat na dan;
• dajte prednost visokokakovostni hrani rastlinskega in živalskega izvora, zavrnite polizdelke, hitro hrano, mastno in slano hrano, prekajeno hrano;
• upoštevajte higienska pravila, redno si umivajte zobe, si umivajte roke pred jedjo, pa tudi po obisku ulice in stranišča;
• preživite več časa na prostem in bodite telesno aktivni;
• izogibajte se trebušnim poškodbam;
• Če se pojavijo kakršni koli simptomi, se posvetujte z zdravnikom in se ne samozdravite;
• po operaciji trebuha strogo upoštevajte vsa zdravniška navodila in priporočila;
• izogibajte se hipotermiji in pregrevanju telesa;
• pijte dovolj čiste vode vsak dan;
• Med obroki bodite pozorni na temeljito žvečenje hrane, ne pustite se motiti s pogovori, računalnikom itd.

Naše zdravje je v veliki meri odvisno od našega načina življenja. Zato bo upoštevanje teh preprostih pravil pomagalo, da ga ohranimo in podpremo za vrsto let.

Napoved

Retroperitonealna fibroza je redka in težko diagnosticirana bolezen, ki pogosto povzroči zapoznelo zdravljenje in dolgotrajno neučinkovito zdravljenje z zdravili. Pogosto se bolniki zmotno zdravijo zaradi drugih podobnih patologij ali pa se terapija usmerja za odpravo že razvitih zapletov, kot so arterijska hipertenzija, tumorski procesi, kronični enterokolitis, holecistopankreatitis, ulcerativne lezije želodca in dvanajstnika, pielonefritis, hidronefroza, kronična odpoved ledvic, anurija itd.

Zgodnji začetek zdravljenja lahko znatno izboljša prognozo patologije. Retroperitonealna fibroza se v zgodnjih fazah razvoja dobro odziva na zdravljenje s kortikosteroidi, vendar je treba terapijo predpisati, preden se razvijejo ireverzibilni fibrotični procesi. Stopnja ponovitve po prenehanju zdravljenja se giblje med manj kot 10 in 30 %, čeprav je ena serija poročala o stopnji ponovitve več kot 70 %. [ 17 ] Napredno bolezen zdravimo le s kirurškim posegom, umrljivost pa je odvisna od stopnje obstrukcije in zapletov, povezanih z njo.

Redka bolezen, retroperitonealna fibroza, je značilna po prekomerni rasti vlaknatega tkiva za zadnjo zunanjo površino želodca in črevesja, torej v retroperitonealnem prostoru. Vlaknasto tkivo je hrapavo, gosto in raste v predelu med hrbtenico in organi, kot so trebušna slinavka, ledvice, ureterji itd. Ko je rast huda, se na te organe izvaja pritisk, kar vodi do sekundarnih patologij in simptomov.

Retroperitonealna fibroza ima tudi drugo ime – Ormondova bolezen. To ime izhaja iz dejstva, da je urolog dr. Ormond sredi prejšnjega stoletja prvi opisal bolezen in jo povezal z nespecifičnim vnetnim procesom v retroperitonealnem tkivu. Obstajajo tudi drugi manj pogosti izrazi: fibrozni peritonitis, retroperitonealna fibroza itd. [ 18 ]