Fibroza retroperitoneuma

Za tako redko bolezen, kot je retroperitonealna fibroza, je značilna prekomerna rast vlaknatega tkiva za zadnjo zunanjo površino želodca in črevesja - torej v retroperitonealnem prostoru. Vlaknasto tkivo je hrapavo, gosto, raste v predelu med hrbtenico in organi kot so trebušna slinavka, ledvice, sečevod itd. Z močno rastjo se izvaja pritisk na te organe, kar vodi do pojava sekundarnih patologij in simptomov..

Fibroza retroperitonealnega prostora ima drugo ime - Ormondova bolezen. To ime je posledica dejstva, da je urolog Ormond prvi opisal bolezen sredi prejšnjega stoletja in jo povezal z nespecifičnim vnetnim procesom v retroperitonealnem tkivu. Obstajajo tudi drugi manj pogosti izrazi: fibrozni peritonitis, retroperitonealna fibroza itd. 

Epidemiologija

Retroperitonealna fibroza se pogosteje diagnosticira pri moških, starih 40-60 let, vendar se lahko pojavi v kateri koli drugi starosti. Incidenca bolezni glede na spol je 2:1 (moški in ženske).

Vzrok retroperitonealne fibroze je mogoče odkriti le v 15 % primerov. Na splošno velja, da je bolezen relativno redka. Ena finska študija je pokazala razširjenost 1,4 na 100.000 prebivalcev in incidenco 0,1 na 100.000 osebo-let. [1]Vendar pa je druga študija poročala o višji incidenci 1,3 na 100.000.[2]

V otroštvu se patologija pojavlja le v posameznih primerih.

Retroperitonealna fibroza je pretežno dvostranska, čeprav se pojavi tudi enostranska prizadetost. Najpogostejša lokalizacija procesa bolezni je cona IV-V ledvenih vretenc, vendar se patologija lahko razširi na celotno območje od spodnjega upogiba hrbtenice do medenično-ureteralne regije.

Ko patološko žarišče doseže veliko, lahko prizadeneta aorto in spodnjo votlo veno.

Vzroki retroperitonealna fibroza

Strokovnjaki še vedno ne morejo navesti natančnih vzrokov za pojav retroperitonealne fibroze. Domneva se, da se bolezen pojavi na podlagi vnetnih ali imunskih reakcij. Nekateri zdravniki povezujejo pojav patologije s sistemskimi motnjami vezivnega tkiva. Ugotovljeno osnovno patogenetsko merilo je povečana ekspresija kompleksa IgG4 s plazemskimi celicami.

Retroperitonealna fibroza pogosto postane sekundarna patologija zaradi številnih možnih vzrokov:

• Bolezni, ki prizadenejo ledvice, ureterje ali druge strukture, ki se nahajajo v neposredni bližini retroperitonealnega tkiva.
• Tumorski maligni procesi, vključno z rakom danke, rakom prostate, rakom mehurja.
• Infekcijski procesi (bruceloza, tuberkuloza, toksoplazmoza).
• Medenično-ledvični refluks, poškodba ledvic z ekstravazacijo urina.
• Poškodbe trebuha, notranje krvavitve, limfoproliferativne motnje, operacije limfadenektomije, kolektomija, posegi na aorti.
• Radioterapija z učinki na organe trebušne votline in male medenice.
• Dolgotrajna uporaba pripravkov iz ergota, pa tudi Bromkriptin, Hydralazine, Methyldopa, velikih odmerkov antibiotikov in β-blokatorjev.
• Alergijska intoleranca na zdravila, primeri preobčutljivostnih reakcij na zdravila in kemikalije.

Vloga dedne nagnjenosti ni popolnoma izključena: zlasti so bili nekateri primeri razvoja retroperitonealne fibroze povezani s prenašanjem človeškega levkocitnega markerja HLA-B27. Trenutno se raziskujejo druge možne genetske povezave.

Dejavniki tveganja

Obstaja več dejavnikov, ki lahko povzročijo nastanek retroperitonealne fibroze. Tej vključujejo:

• tumorski maligni procesi;
• kronično vnetje trebušne slinavke;
• kronični hepatitis;
• tuberkuloza hrbtenice;
• poškodbe zaradi sevanja;
• poškodbe spodnjega dela hrbta in trebušne votline, notranje krvavitve;
• zastrupitev (kemična, zdravilna).

Mnogi bolniki ne najdejo nobene povezave z nobenimi dejavniki. V takih primerih govorijo o idiopatskem izvoru retroperitonealne fibroze.

Patogeneza

V veliki večini primerov je razvoj retroperitonealne fibroze povezan s prisotnostjo limfocitnih plazemskih celic, ki proizvajajo IgG4. Bolezen je pogosto sistemske narave, saj so fibrotične spremembe opažene tudi v bezgavkah, trebušni slinavki in strukturah hipofize. Opažajo se tumorski edem prizadetih organov, fibrozno sklerotična reakcija in limfoplazmatska infiltracija različne intenzivnosti. Vlaknasti proces vodi do stiskanja sečevoda in ožilja (cirkulacijskega in limfnega), pa tudi ledvic.[3]

V nekaterih primerih je nastanek retroperitonealne fibroze posledica pojava malignih tumorjev. Poveča se vlaknasto tkivo v ozadju prisotnosti malignih celic v retroperitonealnem prostoru ali v primeru limfoma, sarkoma, ob prisotnosti metastaz iz drugih organov.[4]

Vlaknasti infiltrat predstavljajo številni limfociti, limfocitni plazmociti, makrofagi, manj pogosto nevtrofilci. Pro-vnetne strukture so prepredene s kolagenskimi grozdi, ki se združujejo v bližini majhnih žil. Bolezen je razvrščena kot povezana z IgG4, če obstaja moire fibrozni vzorec, eozinofilna infiltracija, obliterans flebitisa. Tkivne celice mieloidne serije so degranulirane, sledi aktivna vnetno-fibrotična reakcija.[5]

Simptomi retroperitonealna fibroza

Za klinično sliko retroperitonealne fibroze so najpogosteje značilni naslednji simptomi:

• nejasne bolečine v trebuhu, boku, spodnjem delu hrbta, dimljah;
• občasno povišana temperatura, ki se nato normalizira in ponovno dvigne, pogosto jo spremlja mrzlica;
• otekanje spodnjega dela telesa;
• venske motnje, tromboflebitis;
• včasih - zvišan krvni tlak;
• izčrpanost;
• driska, slabost, prebavne motnje, povečana tvorba plinov in drugi dispeptični pojavi;
• napad ledvične kolike;
• motnje uriniranja (pogosteje - disurija, hematurija);
• občutek teže v nogah, huda utrujenost.

Primarna simptomatologija pri razvoju retroperitonealne fibroze je posledica poslabšanja krvnega obtoka v trebušni votlini. Začetna klinična slika lahko vključuje naslednje znake:

• dolgočasna bolečina v trebuhu ali hrbtu, z nezmožnostjo določitve jasne lokalizacije;
• bolečine v boku, spodnjih okončinah;
• otekanje in bledica ene ali dveh spodnjih okončin.

Z napredovanjem bolezni postane bolečina v trebuhu huda, pridružijo pa se tudi drugi simptomi:

• izguba apetita;
• izčrpanost;
• dvig temperature;
• slabost, dispepsija;
• pomanjkanje uriniranja;
• zamegljenost zavesti.

V prihodnosti se lahko pojavijo znaki odpovedi ledvic.[6]

Prvi znaki

Najpogostejša prva pritožba bolnikov z retroperitonealno fibrozo je vztrajna topa bolečina v trebuhu, križu ali desnem in levem hipohondriju. Bolečina seva v dimlje, zunanje genitalije, noge. Zgodnja faza patologije se lahko kaže z zmernim zvišanjem temperature in levkocitoze, povečanjem ESR. 

Postopoma se pojavijo znaki, ki kažejo na stiskanje tubularnih retroperitonealnih struktur: razvijejo se arterijska hipertenzija, pielonefritis in hidronefroza. Kronična ledvična odpoved se pojavi nekoliko kasneje: v obdobju od 4 tednov do dveh let. Delna ali popolna obturacija sečnice se pojavi pri približno 80 % bolnikov, oligo ali anurija pa se razvije v 40 % primerov.[7]

Faze

Klinični simptomi retroperitonealne fibroze so odvisni od stopnje patološkega procesa. Praviloma je za bolezen značilen počasen razvoj s postopnim napredovanjem. Med svojim potekom bolezen poteka skozi naslednje faze:

1. Začetno obdobje razvoja bolezni.
2. Aktivno obdobje, za katerega je značilno širjenje celičnega in vlaknastega procesa na retroperitonealne strukture.
3. Obdobje stiskanja z vlaknastimi masami struktur, vključenih v patološki proces.[8]

Obrazci

Običajno je razlikovati med primarno (idiopatsko) retroperitonealno fibrozo in sekundarno lezijo. Strokovnjaki opozarjajo na avtoimunski izvor idiopatske retroperitonealne fibroze. Sekundarna patologija se običajno razvije kot posledica drugih različnih bolečih stanj in bolezni:

• maligni tumorji;
• infekcijske lezije;
• kronične patologije jeter;
• bolezni črevesja, trebušne slinavke;
• urogenitalne patologije;
• tuberkulozne lezije hrbtenice;
• različne zastrupitve (vključno z zdravili).[9]

Primarna idiopatska retroperitonealna fibroza se najpogosteje začne iz retroperitonealnega tkiva, ki obdaja iliakalne žile, nato pa se razširi na sakralni promontorij in hilum ledvice.[10]

Zapleti in posledice

Vsak drugi bolnik z retroperitonealno fibrozo razvije visok krvni tlak, stiskanje sečevodov z nadaljnjim razvojem ledvične odpovedi.[11]

Dolgotrajni zapleti so lahko:

• prekomerno kopičenje tekočine v trebušni votlini (ascites);
• žilne motnje (flebitis, tromboza);
• hidrokela pri moških;
• obstrukcija žolčevodov, zlatenica;
• črevesna obstrukcija;
• stiskanje hrbtenice, stiskanje hrbteničnih živcev, motena oskrba hrbtenjače s krvjo.

Številni zapleti so lahko usodni. Zlasti patološki procesi v sečevodih izzovejo razvoj pielonefritisa, hidronefroze in kronične ledvične odpovedi. Približno 30% bolnikov ima atrofične spremembe na ledvicah, opazimo spremembe aorte, kar lahko sčasoma privede do razvoja anevrizme.

Diagnostika retroperitonealna fibroza

Retroperitonealno fibrozo je težko diagnosticirati. Prvič, bolezen je razmeroma redka. Drugič, nima posebnih simptomov in se prikriva pod vrsto drugih patologij. V rezultatih laboratorijskih preiskav ni specifičnosti. Zelo pogosto je bolnikom predpisano nepravilno, nenatančno zdravljenje: namesto retroperitonealne fibroze bolnike zdravijo zaradi uroloških in gastroenteroloških patologij, ki niso povezane s fibrotičnimi procesi. Medtem se bolezen poslabša in širi, kar poslabša prognozo.

Za sum na prisotnost retroperitonealne fibroze pri bolniku mora zdravnik upoštevati naslednji diagnostični algoritem:

• Laboratorijske analize kažejo naslednje patološke spremembe:
  • zvišane ravni pro-vnetnih markerjev (ESR, C-reaktivni protein);
  • povečanje IgG4 za več kot 135 mg / dl v ozadju histoloških znakov.
• Obvezne študije so ravni sečnine, kreatinina, hitrost glomerulne filtracije - za oceno delovanja ledvic.
• Analiza urina lahko pokaže hematurijo, proteinurijo, nizko specifično težo.
• Instrumentalna diagnostika mora vključevati slikovne tehnike, kot sta slikanje z magnetno resonanco in računalniška tomografija. Računalniška diagnostika omogoča razlikovanje med idiopatsko in sekundarno fibrozno patologijo. Ultrazvočni pregled je potreben za potrditev začetne faze razvoja bolezni, za pridobitev značilnosti hidronefroze, za odkrivanje sprememb v aorti. Za jasnejše rezultate se uporablja kontrast. Za odkrivanje skritih infekcijsko-vnetnih in malignih bolezni je predpisana pozitronska emisijska tomografija.
• Za pojasnitev diagnoze je indicirana biopsija. Za zgodnjo stopnjo razvoja fibroznega procesa je značilno odkrivanje hipervaskularnega tkiva s perivaskularnim limfocitnim infiltratom, pa tudi makrofagov z vključki lipidov. V pozni fazi razvoja retroperitonealne fibroze se odkrije značilna avaskularna masa, ki nima celične strukture.

Diferencialna diagnoza

Simptomi retroperitonealnega abscesa imajo pogosto veliko skupnega z drugimi patološkimi stanji - zlasti z urološkimi patologijami:

• dvostranska hidronefroza (ledvična kapljica);
• ureteralne strikture (nenormalno zoženje kanala);
• ahalazija sečevodov (živčno-mišična displazija).

Glavna razlika med retroperitonealno fibrozo in zgornjimi patologijami je obstrukcija sečevodov na območju njihovega presečišča z iliakalnimi žilami: nad tem presečiščem se opazi razširitev sečevodov, pod njim pa ni zaznanih sprememb.

Zdravljenje retroperitonealna fibroza

Terapevtski ukrepi za retroperitonealno fibrozo so odvisni od natančne lokacije patologije, njenega obsega, stopnje stiskanja notranjih organov in prisotnosti nalezljive komponente. Ker je bolezen redka, s slabo razumljeno etiologijo, danes ni enotnega standarda za njeno zdravljenje. Ni jasne opredelitve vloge konzervativne terapije in optimalne metode kirurškega zdravljenja.

Obseg zdravstvenih ukrepov je na splošno odvisen od osnovnega vzroka za razvoj retroperitonealne fibroze. Na primer, fibroza zastrupitve izgine po prenehanju delovanja strupenega sredstva. Če govorimo o malignem tumorskem procesu, potem je zdravljenje ustrezno.

Idiopatska oblika retroperitonealne fibroze se pri mnogih bolnikih pozdravi z uporabo imunosupresivov in proteolitičnih zdravil. Po indikacijah se zatekajo k protivnetni, antibakterijski, razstrupljevalni in simptomatski terapiji. Kirurški poseg je lahko predpisan pri razvoju akutnih stanj ali neučinkovitosti zdravstvenih ukrepov.

Če se diagnosticira kronični pielonefritis, je predpisano ustrezno zdravljenje bolezni.

Operacija

Bolnikom z začetnim stadijem retroperitonealne fibroze brez jasnih indikacij za kirurško zdravljenje je predpisano zdravljenje z zdravili z uporabo kortikosteroidnih in proteolitičnih zdravil.

Kljub temu se je precej pogosto treba zateči k kirurškemu zdravljenju: operacija se imenuje ureteroliza, ki vključuje sprostitev sečevodov iz okoliškega vlaknatega tkiva. Nekateri bolniki potrebujejo resekcijo sečevoda in nadaljnjo anastomozo, presaditev segmenta tankega črevesa ali uporabo protetike.[12], [13]

V napredni fazi, s hudo hidronefrozo in razvojem kroničnega pielonefritisa, se rekonstruktivna plastična kirurgija izvaja hkrati z odstranitvijo sečnega kanala z metodo pielo ali nefropijelostomije, punkcijsko nefrostomijo pod nadzorom ultrazvoka. Po operaciji je bolniku predpisana dolgotrajna kortikosteroidna podpora, ki je potrebna za zaviranje rasti vlaken. Najpogostejše zdravilo izbire je kortizol 25 mg na dan 8-12 tednov.

Začetni odmerek prednizona 1 mg/kg na dan (največji odmerek 80 mg/dan) se običajno daje v približno 4 do 6 tednih. V prihodnosti se lahko odmerek postopoma znižuje v 1-2 letih, odvisno od napredovanja bolezni. Če se bolezen ne odzove dobro na samo zdravljenje s steroidi, se lahko sočasno s steroidi uporabljajo imunosupresivi. Sredstva, ki so bila z očitnim uspehom uporabljena v poročilih o primerih in serijah primerov, vključujejo azatioprin, metotreksat, mofetilmikofenolat, ciklofosfamid, ciklosporin. [14]Poleg tega se uporabljajo zdravila, ki pospešujejo resorpcijo (Lidase, Longidase).[15], [16]

Preprečevanje

Posebno preprečevanje razvoja retroperitonealne fibroze zaradi nejasnosti vzrokov bolezni ni bilo razvito. To še posebej velja za idiopatske oblike patologije. Sekundarno retroperitonealno fibrozo je v večini primerov mogoče preprečiti, če upoštevate naslednja priporočila:

• opustite slabe navade, ne kadite, ne zlorabljajte alkohola;
• izogibajte se stresnim situacijam, fizični in čustveni preobremenitvi;
• ne prenajedajte se, ne stradajte, jejte malo večkrat na dan;
• dati prednost visokokakovostni hrani rastlinskega in živalskega izvora, zavračati polizdelke, hitro hrano, mastno in slano hrano, prekajeno meso;
• upoštevajte higienska pravila, redno umivajte zobe, si umijte roke pred jedjo, pa tudi po obisku ulice in stranišča;
• pogosteje biti na svežem zraku, opazovati telesno aktivnost;
• izogibajte se poškodbam trebuha;
• če se pojavijo kakršni koli simptomi, se posvetujte z zdravnikom, ne samozdravite;
• po operacijah na trebušni votlini strogo upoštevajte vse recepte in priporočila zdravnika;
• izogibajte se hipotermiji in pregrevanju telesa;
• dnevno pijte dovolj čiste vode;
• med prehranjevanjem bodite pozorni na temeljito žvečenje hrane, naj vas ne motijo pogovori, računalnik ipd.

Naše zdravje je v veliki meri odvisno od našega načina življenja. Zato bo upoštevanje teh preprostih pravil pomagalo ohraniti in ohraniti več let.

Napoved

Retroperitonealna fibroza je redka in težko diagnosticirana bolezen, ki pogosto vodi do zapoznelega začetka zdravljenja in dolgotrajnih neučinkovitih zdravstvenih ukrepov. Pogosto se bolniki zmotno zdravijo zaradi drugih podobnih patologij ali pa je terapija usmerjena v odpravo že razvitih zapletov, kot so arterijska hipertenzija, tumorski procesi, kronični enterokolitis, holecistopankreatitis, razjede na želodcu in dvanajstniku, pielonefritis, hidronefroza, kronična ledvična odpoved, anurija itd.

Zgodnji začetek terapevtskih ukrepov lahko znatno izboljša prognozo patologije. Retroperitonealna fibroza v začetnih fazah razvoja se dobro odziva na zdravljenje s kortikosteroidnimi zdravili, vendar je treba terapijo predpisati pred razvojem ireverzibilnih fibrotičnih procesov. Stopnje recidivov po prekinitvi zdravljenja so se gibale od manj kot 10-30 %, čeprav je ena serija poročala o stopnji ponovitve nad 70 %. [17]Napredovala bolezen se zdravi le s kirurškim posegom, umrljivost pa je odvisna od stopnje obstrukcije in zapletov, povezanih z njo.

Za tako redko bolezen, kot je retroperitonealna fibroza, je značilna prekomerna rast vlaknatega tkiva za zadnjo zunanjo površino želodca in črevesja - torej v retroperitonealnem prostoru. Vlaknasto tkivo je hrapavo, gosto, raste v predelu med hrbtenico in organi kot so trebušna slinavka, ledvice, sečevod itd. Z močno rastjo se izvaja pritisk na te organe, kar vodi do pojava sekundarnih patologij in simptomov..

Fibroza retroperitonealnega prostora ima drugo ime - Ormondova bolezen. To ime je posledica dejstva, da je urolog Ormond prvi opisal bolezen sredi prejšnjega stoletja in jo povezal z nespecifičnim vnetnim procesom v retroperitonealnem tkivu. Obstajajo tudi drugi manj pogosti izrazi: fibrozni peritonitis, retroperitonealna fibroza itd.[18]