Fibrozni hipertrofični gingivitis

Parodontalna obolenja in njihove posledice pogosto postanejo razlog za obisk pacientov pri zobozdravniku. Med parodontalnimi patologijami zavzemajo pomemben delež hiperplastični procesi v tkivih dlesni. Vlaknasti hipertrofični gingivitis je kronična vnetna bolezen, ki jo spremlja reaktivna rast fibroznih elementov vezivnega tkiva in bazalnih struktur dlesninega epitelija brez kršitve celovitosti gingivalne pritrditve. Vzrokov za takšen pojav je več - tako lokalnih kot splošnih. Patologija se lahko pojavi kot samostojna bolezen ali kot znak ponovitve generaliziranega parodontitisa. Zdravljenje je kompleksno, vključuje strokovnjake različnih profilov - zlasti splošnega zobozdravnika, parodontologa, ortodonta, fizioterapevta.[1]

Epidemiologija

Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije je med vsemi boleznimi ustne votline najpogostejši zobni karies, drugo mesto pa zanesljivo zasedajo bolezni dlesni. Pomembno je vedeti, da sta varnost in zdravje zob v veliki meri odvisna od stanja dlesni, saj lezije dlesni povzročijo uničenje parodonta. Posledično - pojav neprijetnega vonja, grd videz, majanje in izguba zob.

Najpogostejši vzroki fibrotičnega hipertrofičnega gingivitisa pri odraslih in otrocih so slaba ustna higiena, prisotnost nepravilnih vsadkov in zalivk ter hormonske spremembe (bolj značilne za mladostnike in ženske). Statistični podatki kažejo, da se patologija v zgodnjem otroštvu lahko pojavi le v 1-2% primerov, starejši ljudje pa zbolijo veliko pogosteje. Tveganje za nastanek bolezni se močno poveča, ko se začnejo pojavljati aktivni biološki procesi v telesu: hormonske spremembe, izguba in rast zob. Te ciklične spremembe ustvarjajo podlago za razvoj okvare. Dodaten "prispevek" ima nepravilen ugriz, uporaba posebnih pripomočkov za popravljanje zobovja. Pomemben neugoden dejavnik je stomatitis.

Največja pojavnost fibrotičnega hipertrofičnega gingivitisa se pojavi pri starosti 13 let.

Med odraslimi bolniki so najpogostejše bolezni:

• nosečnica;
• diabetiki;
• HIV pozitiven.

Zdravniki pri fibrotičnem hipertrofičnem gingivitisu: zobozdravnik, parodontist.

Vzroki Fibrotični hipertrofični gingivitis.

V razvoj fibroznega hipertrofičnega gingivitisa so lahko vpleteni splošni in lokalni dejavniki. Med lokalnimi vzroki so najpogostejši motnje ugriza, posamezne zobne okvare (prekompletiranost, deformacija, utesnjenost itd.), zobne obloge (plak, zobni kamen), premajhen frenulum, nepravilne zalivke ali protetike, slaba ustna higiena itd.

Med pogostimi vzroki je še posebej pomembna slika hormonskega ozadja. Znano je, da se fibrozni hipertrofični gingivitis pogosto pojavi pri mladostnikih med puberteto, pa tudi pri ženskah med nosečnostjo ali menopavzo. Drugi patološki vzroki so lahko endokrine patologije (bolezni ščitnice, diabetes mellitus), dolgotrajno zdravljenje z nekaterimi zdravili (hormoni, antikonvulzivi, imunosupresivi, zaviralci kalcijevih kanalčkov), pa tudi pomanjkanje vitaminov in levkemija.

• Patogena in oportunistična mikroflora naseljuje skoraj celotno ustno votlino, vendar sama po sebi ne predstavlja nevarnosti: njen razvoj in rast nadzoruje imunski sistem, tako lokalni kot splošni. Mikroorganizmi lahko izzovejo začetek vnetnega procesa in fibrotični hipertrofični gingivitis le v prisotnosti ugodnih pogojev zanje.
• Nepravilna ali nezadostna ustna nega vodi do stalnega videza zobnih oblog, ki postanejo odlično gojišče za patogeno floro, kar prispeva k razvoju patoloških procesov.
• Če dolgo časa ne upoštevamo higienskih pravil ustne nege, se zobne obloge zgostijo in "otrdijo". Ta dejavnik v večini primerov vodi do travme in prolapsa dlesni, zaradi česar vnetni proces prevzame globlja tkiva in razvije fibrozni hipertrofični gingivitis.
• Gingivitis je lahko posledica nepravilne namestitve zobnih protez in zalivk, navdušenega kajenja, hipovitaminoze, endokrinih in prebavnih patologij, okvar imunske obrambe. Dedna nagnjenost k takim boleznim ni izključena.

Dejavniki tveganja

Dejavniki, ki lahko izzovejo razvoj fibrotičnega hipertrofičnega gingivitisa, so razdeljeni v dve kategoriji: endogeni in eksogeni. Endogeni dejavniki lahko vključujejo oslabitev imunosti, hormonske spremembe, presnovne motnje in tako naprej. Eksogene dejavnike lahko razdelimo v naslednje skupine:

• Fizično (travma sluznice, opekline itd.);
• biološki (ki ga povzroča vpliv patogene flore);
• kemični (ki ga povzroča vpliv agresivnih raztopin in snovi);
• iatrogeni (povezani s predhodno travmatično medicinsko manipulacijo).

Najpogostejši dejavnik je biološki, predvsem povezan s slabo ustno higieno. V predelu dlesni se nabirajo delci hrane, nastajajo zobne obloge, nastajajo zobni kamen in ustvarjajo se ugodni pogoji za rast in razvoj bakterijske flore.

Rizične skupine za pojav fibrotičnega hipertrofičnega gingivitisa so naslednje osebe:

• pacienti z motnjami ugriza, z ortodontskimi pripomočki (korekcijske ploščice, aparati), s slabo nameščenimi plombami in vsadki;
• težki kadilci;
• Ljudje, ki za svoja usta ne skrbijo pravilno ali pa to počnejo nepravilno;
• Bolniki s težavami s slino, ki trpijo zaradi povečane suhosti sluznice;
• Dolgotrajno bolni ljudje z oslabljenim imunskim sistemom;
• mladostniki med aktivno puberteto;
• ženske, ki so noseče, v menopavzi ali jemljejo hormonske kontraceptive;
• bolniki s somatskimi boleznimi (diabetes, hipovitaminoza, prebavne, endokrine ali živčne patologije);
• dolgotrajni uporabniki hormonskih zdravil, imunosupresorjev, antikonvulzivov, zaviralcev kalcijevih kanalčkov);
• onkološki bolniki;
• otroci v obdobju aktivne rasti in menjave zob, z anomalijami ugriza in "adenoidnim" (ustnim) dihanjem;
• bolniki s krvnimi boleznimi (levkemija, mielolevkemija, levkemična retikuloza itd.).

Patogeneza

Med glavnimi vzroki fibrotičnega hipertrofičnega gingivitisa je dolgotrajna prisotnost zobnih oblog, ki vsebujejo pretežno po Gramu negativne mikroorganizme. Epitelno tkivo v dentoalveolarnem stiku je neke vrste polprepustna membrana, v kateri poteka izmenjava med zunanjim in tkivnim okoljem. Obsežna mikroflora, odložena na površini epitelija, vpliva na subepitelijska tkiva. Posebno negativno vlogo ima gosta subgingivalna obloga, ki vsebuje anaerobne patogene bakterije (aktinobacili, bakteroideti, porfiromone, kompilobakterije, peptostreptokoki, eubakterije, streptokoki, spirohete itd.).

Bakterijska mikroflora v ustni votlini po eni strani zavira razvoj mikroorganizmov, ki pridejo v usta od zunaj. Po drugi strani pa je potencialni vir samookužbe. Tako se s povečanjem števila mikrobov v ozadju slabe ustne higiene, padca imunske obrambe bakterijska flora iz saprofitne spremeni v patogeno, kar povzroči začetek večine gingivitisa in periodontitisa.

Slaba higiena, prisotnost ostankov hrane na zobeh so odlično gojišče za mikroorganizme, ki se začnejo razmnoževati in proizvajati snovi, ki prispevajo k nastanku zobnega kamna.

Že kratka odsotnost nege ustne higiene (3-4 dni) povzroči povečanje bakterijske rasti za 10-20-krat, debelina mikrobne plasti na površini dlesni pa lahko doseže 0,4 mm. Hkrati se sestava plaka spremeni in postane bolj kompleksna: kokalni flori se dodajo aerobni gram-pozitivni bacili in nitaste bakterije. Od petega dne pomanjkanja higienske nege se poveča število anaerobov, spirohet in vibrijev. Na nekaterih področjih dlesni se spremeni parodontalna reakcija, poveča se migracija nevtrofilcev in makrofagov, poveča se izločanje gingivalne tekočine. Histološko je slika akutnega vnetnega procesa.

Začetna lezija lahko traja več mesecev ali celo let. Tkivo dlesni se spremeni v fibrotično tkivo.

Glede na morfološke znake pri fibroznem hipertrofičnem gingivitisu opazimo razraščanje vezivnih elementov gingivalnih papil, širjenje žil, otekanje kolagenskih vlaken, limfoplazmocitno infiltracijo. Prehod edematozne oblike v fibrozno obliko spremlja zmanjšanje edema, znaki proliferacije fibroplastov, grobost kolagenskih vlaken.

Simptomi Fibrotični hipertrofični gingivitis.

Fibrozni hipertrofični gingivitis se v večini primerov razvija postopoma, dolgo časa, "tiho", brez posebnih simptomov. V nekaterih primerih pride do nelagodja, rahle bolečine (neznačilen simptom), rahle krvavitve med ščetkanjem in jedjo. Natančnejši pogled lahko zasledi povečanje medzobnih papil, bolj nasičeno ali, nasprotno, bledo barvo dlesni.

Pri zobozdravstvenem pregledu opazimo zaraščanje dlesni, prisotnost zobnega kamna. Zobodlesni stik ostane nedotaknjen (brez žepov).

Prvi znaki fibroznega razraščanja so običajno pritožbe zaradi povečanih dlesni, njihove zadebelitve, neestetskega videza. Pogosto bolniki kažejo na pojav težav pri žvečenju hrane. Sluznice na območju lezije spremenijo barvo, površina postane neenakomerna, grbinasta. Pri pregledu se vizualizirajo mehke in trde zobne plasti.

Patološko fibrozno hipertrofično žarišče je lahko lokalizirano (na omejenem območju dlesni) ali generalizirano (po celotni površini).

Faze

Glede na prekomerno rast gingivalnih tkiv ločimo takšne stopnje hipertrofičnega gingivitisa:

• blaga stopnja - je predstavljena s hipertrofičnimi procesi na dnu gingivalnih papil, povečan rob dlesni pa pokriva zobno krono za eno tretjino;
• srednjo stopnjo spremlja dinamično naraščajoče povečanje in kupolasto spreminjanje konfiguracije gingivalnih papil, rast dlesni pa vodi do zaprtja zobne krone za 50%;
• Za hudo stopnjo so značilni očitni hiperplastični procesi v papilah in robu dlesni, krona zoba pa je več kot napol zaprta.

Obrazci

Glede na širjenje patološkega procesa ločimo lokaliziran (lokalni, znotraj 1 do 5 zob) in generaliziran (več kot 5 zob) fibrozni hipertrofični gingivitis. V nekaterih primerih se lokalizirane plitke vrste bolezni štejejo kot ločena patologija, na primer papilitis.

Glede na variacijo hiperplazije je gingivitis edematozen (vnetni) in granulacijski (fibrozni). Edematozni gingivitis je predstavljen z otekanjem vezivnega tkiva gingivalnih papil, razširjenimi žilami, limoplazmocitno infiltracijo gingivalnih tkiv. Za fibrozni gingivitis so značilne proliferativne spremembe vezivnotkivnih struktur gingivalnih papil, zadebelitev kolagenskih vlaken, znaki parakeratoze. Oteklina je šibko izražena, vnetni infiltrat je minimalen.

Zapleti in posledice

Brez potrebnega zdravljenja se hipertrofična oblika gingivitisa spremeni v atrofično obliko, ki predstavlja nevarnost parodontoze in popolne izgube zob.

Pomembno je preprečiti razvoj fibrotičnega hipertrofičnega gingivitisa, in če se je to zgodilo, je treba vsa prizadevanja usmeriti v odpravo patologije. Strokovnjaki ugotavljajo, da fibrozne rasti zahtevajo dolgotrajnejše, bolj zapleteno in drago zdravljenje, ki ne vključuje le neposrednega vpliva na patološko žarišče, temveč tudi krepitev imunosti in zdravja telesa kot celote, stabilizacijo presnovnih procesov in hormonskega ravnovesja.

Razvoju neželenih učinkov se je mogoče izogniti, če pravočasno obiščete zobozdravnika in upoštevate druga pomembna priporočila:

• redno umivanje zob;
• Izberite pravo zobno ščetko in jo zamenjajte vsake 2-3 mesece;
• Jejte pravilno, ne prezrite porabe trdne zelenjave in sadja;
• prenehati kaditi.

Dvakrat na leto je obvezen obisk zobozdravnika v preventivne namene - za pravočasno diagnozo motenj.

Diagnostika Fibrotični hipertrofični gingivitis.

Glavna metoda diagnoze fibroznega hipertrofičnega gingivitisa je klinični pregled. Opazimo lahko grudaste, zadebeljene dlesni, ki rastejo in bolniku onemogočajo normalno prehranjevanje in celo govorjenje.

Instrumentalna diagnoza je sestavljena iz testa krvavitve iz gingivnega sulkusa (odkrivanje skritih območij krvavitve s parodontalno sondo) in radiografije za oceno vzroka in resnosti patologije. Fibrozni gingivitis pogosto spremlja osteoporoza konice medzobnih pretin, ki jo določimo radiološko.

Drugi možni postopki vključujejo:

• indeks ustne higiene;
• parodontalni indeks;
• papilarni-marginalni-alveolarni indeks;
• Schiller-Pisarev test (jodna reakcija, obarvanje glikogena dlesni);
• manj pogosto - biopsija, morfološka analiza tkiv.

Laboratorijski testi so nespecifični, lahko jih predpišejo specializirani strokovnjaki (endokrinolog, hematolog) v okviru ugotavljanja vzrokov hipertrofičnega procesa in osnovnih bolezni.[2]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza fibroznega hipertrofičnega gingivitisa se izvaja z epulisom in fibromatozo dlesni.

Jejte	Fibromatoza dlesni
Benigna tvorba na dlesni, ki nastane iz alveolarnega procesa in je sestavljena iz epitelnega tkiva. Ima videz izbokline, včasih s pecljem, ki pritrjuje tvorbo na medzobni prostor. Vlaknasti epulis nima peclja. Zaraščanje se počasi povečuje, je neboleče, vendar je neprijetno pri žvečenju in govorni dejavnosti. Zdravljenje je kirurško.	Dedna bolezen s pretežno dominantnim tipom dedovanja. Pogosteje se pojavi v prvem in desetem letu življenja. Domnevno patološko odgovoren gen je SOS1. Dlesen je zadebeljena, neboleča, bledo rožnate barve. Prevladujoča lokalizacija je na strani lica. Nič nenavadnega pri bolnikih z Downovim sindromom. Zdravljenje je kirurško.

Poleg epulisa in fibromatoze so v ustni votlini (zlasti pri otrocih) možne tudi gingivalne zarastline drugega izvora. Dejstvo je, da je za dlesni pri otrocih značilna visoka reaktivnost, zato se kronična vnetna reakcija na območju stalnih ali mlečnih zob pogosto pojavi v ozadju močnih sprememb tkiva - na primer hipertrofije fistul ali hiperplazije robne dlesni. V večini primerov so takšne spremembe kmalu premagane po izginotju dražečega dejavnika ali odstranitvi obolelega zoba - žarišča kroničnega parodontitisa.

Zdravljenje Fibrotični hipertrofični gingivitis.

Zdravljenje bolnikov s fibroznim hipertrofičnim gingivitisom je odvisno od izvora bolezni, njene klinične slike in stopnje razraščenosti dlesninega veziva. O terapevtski strategiji se pogovorimo z družinskim zdravnikom (če bolnik potrebuje stalno medikamentozno podporo – npr. Antikonvulzive ali hormone), endokrinologom (če gre za hormonske motnje), hematologom (če je hiperplastični gingivitis posledica krvnih bolezni) ali drugimi specializiranimi specialisti, odvisno od situacije. Na primer, v primeru medicinsko povzročenega hipertrofičnega gingivitisa je treba zamenjati aktivno zdravilo - zlasti fenitoin nadomestiti z gabapentinom ali topiramatom in ciklosporin A - s takrolimusom. Vendar pa je zamenjava zdravila pomembna in učinkovita le v primerih, ko je bilo zdravilo, ki povzroča, jemano le nekaj mesecev (do šest mesecev). Če je bilo zdravilo, ki povzroča, jemano dlje časa, je njegova zamenjava neučinkovita.

V začetni fazi zdravljenja za zmanjšanje otekanja hipertrofičnih dlesni je priporočljivo grgranje - vsak dan 15-20 dni. Uporabite zeliščne pripravke na osnovi šentjanževke (lahko vzamete pripravljeno lekarno Novoimanin), kamilice ali ognjiča, hrastovega lubja ali žajblja. Te rastline delujejo adstrigentno in protivnetno, ustvarjajo zaščitno oblogo na površini sluznice, ščitijo dlesni pred draženjem in zmanjšujejo bolečino.

Po zmanjšanju vnetne otekline in izginotju krvavitve uporabite posebne biogene stimulante s sklerozirajočimi in keratolitičnimi lastnostmi. Za ta namen je popolnoma primeren Befungin: aplikativno ga nanesemo do trikrat na dan en mesec, predhodno razredčimo z vrelo vodo v enakih razmerjih. Podoben učinek ima Maraslavin - zeliščno zdravilo na osnovi nageljnovih žbic, pelina, popra in vinskega kisa.

Pogosto in uspešno izvajajo fizioterapijo - zlasti elektroforezo heparina, lidaze, ronidaze, 5% kalijevega jodida, 10% kalcijevega klorida (vsak dan ali enkrat na dva dni tri tedne). Če ni krvavitve, se lahko predpiše vakuumska masaža in po zatiranju vnetne reakcije - darsonvalizacija.

Pomembno je identificirati in odpraviti dejavnike, ki so izzvali razvoj fibrotičnega hipertrofičnega gingivitisa. Tako se mnogim pacientom priporoča profesionalno čiščenje ustne votline, korekcija drgnječega vsadka ali plombe.

Če je začetni terapevtski potek uspešen, se nadaljnje invazivne manipulacije močno omejijo in bolnik se dinamično spremlja, dokler se ne zaključi etiološki dejavnik razvoja gingivitisa, na primer do konca pubertete in tako naprej.

Če terapija ni prinesla pričakovanega rezultata, so predpisani postopki sklerozacije z zdravilom Orthochrom, ki vsebuje žveplovo kislino in kromov anhidrid. Orthochrom ima sposobnost kauterizacije z omejevalnim učinkom (do 6 sekund). Uporablja se tudi injekcija 50% raztopine glukoze, lidaze in lidokaina, emulzije hidrokortizona (0,1-0,2 ml do osemkrat v intervalu 24-48 ur) v vrh papile. V zadnjih letih je bolj zaželena uvedba Longidaze - sodobnega zdravila, ki zavira procese hiperplazije vezivnega tkiva in zavira vnetni odziv gingivitisa.

Če je konzervativno zdravljenje neučinkovito, fibrozni gingivitis operiramo z gingivektomijo: odstranimo izrezana tkiva dlesni, očistimo in poliramo koreninske površine. V nekaterih primerih izvedite modeliranje dlesni s posebnimi škarjami ali elektrotomom. Na koncu rano očistimo odmrlega tkiva in krvnih strdkov, obdelamo z antiseptičnimi raztopinami in prekrijemo z medicinskimi parodontalnimi oblogami.

V nekaterih primerih (na primer pri hematoloških boleznih ali bolnikih po kemoterapiji) se gingivektomija izvaja s pomočjo kriodestrukcije, diatermokoagulacije, visokofrekvenčne ali laserske kirurgije.[3]

Preprečevanje

Odsotnost poškodovanih zob ni absolutni pokazatelj zdrave ustne votline. Pomembno je tudi stanje dlesni, saj patologije dlesni ne predstavljajo nevarnosti le neposredno za ustno votlino, temveč tudi za telo kot celoto. Kaj storiti, da preprečimo razvoj, zlasti takšne bolezni, kot je fibrozni hipertrofični gingivitis?

Bolezen dlesni (imenovana tudi parodontalna bolezen) največkrat povzročijo mikroorganizmi, ki naseljujejo zobne obloge in zobni kamen. Drugi provocirni dejavniki pri razvoju gingivitisa so kajenje, samozdravljenje z določenimi zdravili, hormonske motnje in genetska predispozicija.

Najpogostejše so takšne patologije dlesni, kot sta gingivitis in parodontalna bolezen. Na splošno, da bi se izognili razvoju izrazite patologije, je treba pravočasno posvetiti pozornost naslednjim simptomom:

• rdečina, krvavitev, otekle dlesni;
• slab zadah;
• mobilnost zob;
• prekomerna občutljivost zob;
• izguba zob;
• pojav obstojne plošče na sklenini.

Če se pojavijo zgornji znaki, morate vsekakor obiskati svojega zobozdravnika.

Da bi preprečili razvoj fibrotičnega hipertrofičnega gingivitisa, je treba upoštevati naslednja priporočila:

• Redno umivajte zobe dvakrat na dan (zjutraj po zajtrku in zvečer pred spanjem);
• Vadite pravilne tehnike ščetkanja in poskušajte odstraniti zobne obloge, preden se začnejo strjevati;
• Uporabljajte zobne paste s fluoridom: bolje se spopadajo s patogeni in nežno očistijo ustno votlino;
• Poleg ščetkanja redno uporabljajte nitkanje za čiščenje prostorov med zobmi, ki so nedostopni za vlakna ščetke;
• Po vsakem obroku temeljito sperite usta (lahko uporabite navadno toplo vodo ali posebno ustno vodico);
• Pravočasno obiščite zobozdravnika (tudi če mislite, da so vaši zobje v redu – obiščite jih preventivno).

Nujen obisk zobozdravnika je potreben, če:

• Dlesni krvavijo pri ščetkanju ali uživanju trde hrane;
• sluznice so postale preveč občutljive ali otekle;
• na dlesni je nekaj gnoja;
• v ustih je slab okus;
• neprijeten vonj ne izgine niti po umivanju zob;
• Medzobni prostori so se zmanjšali ali povečali, zobje so postali majavi.

Pomembno je vedeti, da lahko fibrozni hipertrofični gingivitis povzroči ne le težave z zobmi, ampak tudi splošne bolezni telesa. Da bi preprečili zaplete, je treba natančno upoštevati vsa priporočila strokovnjakov.

Napoved

Žal so primeri fibroznega hipertrofičnega gingivitisa precej pogosti, kljub temu, da so ljudje dovolj informirani o potrebi po ustni higieni in dostopnosti najširše ponudbe izdelkov za osebno nego zob in ustne sluznice. Največji terapevtski učinek pri tej patologiji ima kirurški poseg, ki vključuje ekscizijo hipertrofičnih območij in stabilizacijo okluzijskega razmerja. Nekateri posebej zapleteni primeri zahtevajo pomoč drugih medicinskih strokovnjakov - na primer korekcija hormonskega ravnovesja v telesu.

Juvenilni hipertrofični gingivitis in podobne bolezni pri nosečnicah se pogosto lahko omejijo na konzervativno terapijo: normalizacija kazalcev hormonskega ravnovesja in uspešen porod pri bolnicah vodijo do zmanjšanja manifestacij patološkega procesa ali celo do njegove odprave. Pomembno je razumeti, da je fibrozni hipertrofični gingivitis nagnjen k poslabšanjem, zato je treba posvetiti dovolj pozornosti odpravi morebitnih provocirajočih dejavnikov.

Da bi preprečili razvoj poslabšanj, je treba čim bolj izključiti morebitne fizične poškodbe dlesni, redno upoštevati sanitarno-higienska pravila, po potrebi opraviti strokovno čiščenje ustne votline, pravočasno odpraviti vse težave z zobmi. Enako pomembno je pravočasno zdravljenje endokrinih patologij, kompetenten pristop k vnosu določenih zdravil.

Glede na to, da ima lahko fibrozni hipertrofični gingivitis drugačen etiopatogenetski izvor, je lahko prognoza drugačna. Vpliv sistemskih dejavnikov dopolnjuje slaba ustna higiena. Do danes ima medicina velik arzenal konzervativnih in kirurških terapevtskih tehnik, ki ob pravilni uporabi pomagajo doseči dobre rezultate in preprečiti razvoj uničenja tkiv dlesni v prihodnosti.

Literatura

Dmitrieva, LA Terapevtska stomatologija: nacionalni vodnik / uredila LA Dmitrieva, YM Maksimovsky. - 2. Izd. Moskva: GEOTAR-Media, 2021.