Fizična rehabilitacija bolnikov s poškodbami hrbteničnih vezi

Miostatične spremembe in motnje koordinacije gibov pri bolnikih

Poškodba ligamentnega aparata hrbtenice vodi do nastanka virov bolečine oziroma natančneje virov nocicepcije v različnih strukturah mišično-skeletnega sistema. Njihovo prisotnost spremlja obvezen refleksni odziv v obliki mišičnega spazma, namenjenega zaščiti poškodovanih struktur, povečanje simpatičnega tonusa kot splošne reakcije telesa na bolečinski stres in pojav dokaj jasno lokaliziranih bolečinskih občutkov. Najpogostejši vzroki za akutno bolečino so razvoj miofascialne disfunkcije in funkcionalnih blokad sklepov z zaščitnim mišičnim spazmom, pa tudi mikropoškodbe različnih mišično-skeletnih struktur.

Pri bolnikih s poškodbo ligamentnega aparata hrbtenice se v poznem obdobju poškodbe pojavijo spremembe v delovanju lokomotornega sistema. Glavni cilj teh sprememb je prilagoditev biokinematične verige "hrbtenica - spodnji okončine" delovanju v novih pogojih - pogojih pojava lezije v hrbtenjačno-motornem sistemu. V tem obdobju se lahko v mišično-skeletnih tkivih postopoma oblikujejo latentne sprožilne točke (točke), žarišča mielogeloze, entezopatija različnih mišic, funkcionalni bloki, hipermobilnost (nestabilnost) sklepov hrbtenice, ki lahko zaradi različnih razlogov, na primer pri fizični preobremenitvi, nenadnih gibih, postanejo vir nocicepcije. Zaščito mišic spremlja omejitev gibov v prizadetem delu hrbtenice.

Negibnost spremenjenega in prerazporeditev obremenitev na ohranjenem PDS se ne pojavita takoj, temveč postopoma. Najprej opazimo spremembe miostatike, nato pa miodinamike, torej spremembe motoričnega stereotipa. Pri posameznikih z akutnim nastopom faktorja kompresije se najprej pojavi segmentna mišično-tonična reakcija, ki okrepi njegov učinek. Kot odgovor na to se v telesu razvije izrazit miofascialni simptomski kompleks, ki služi kot osnova za nastanek novega motoričnega stereotipa.

Nov motorični stereotip pri posameznikih pod vplivom kompresijskega faktorja se oblikuje na naslednji način. Najprej se pojavijo dokaj dolge nove povezave biokinematične verige "hrbtenica-okončine" (v tem primeru hrbtenica deluje kot ena sama povezava). Nato se opazi "delitev" hrbtenice na ločene biokinematične povezave, ki so sestavljene iz več PDS, vendar tako, da se prizadeti PDS nahaja znotraj nastale povezave. Kasneje se razkrije razvoj popolne izrazite lokalne miofiksacije prizadetega PDS in obnovitev gibov v vseh neprizadetih, vendar z novimi parametri, ki omogočajo ustrezno delovanje hrbtenice v novih pogojih.

V fazi remisije se ugotovi organska konsolidacija novega motoričnega stereotipa. Izraža se v razvoju reparativnih pojavov v medvretenčnem disku in ligamentnem aparatu hrbtenice.

Indikacije	Osnovni pogoji kompenzacijskih reakcij
Lezija na disku	Ohranjanje impulzov z mesta lezije
Generalizirana faza sprememb motoričnega stereotipa	Normalno delovanje možganov in cerebelarnega sistema, odsotnost patologije mišičnih in sklepnih tvorb
Poliregionalna faza sprememb motoričnega stereotipa	Brez zapletov zaradi razširjene miofiksacije in hrbteničnih mišic
Regionalna stopnja sprememb motoričnega stereotipa	Brez zapletov zaradi omejene miofiksacije
Intraregionalna faza sprememb motoričnega stereotipa	Odsotnost zapletov lokalne miofiksacije
Lokalna stopnja sprememb motoričnega stereotipa

Reakcije celjenja z organsko fiksacijo

Popolnost nadomestitve napake, kot tudi čas okrevanja, sta odvisna od vrste poškodovanega tkiva (hrustanec, vezi, kostno tkivo) in njegovih regenerativnih sposobnosti.

• Manjši kot je volumen napake, večja je možnost za razvoj popolne regeneracije in obratno.
• Starejši kot je bolnik, manjša je njegova regenerativna sposobnost.
• Ko je narava prehrane motena in se spremeni splošna reaktivnost telesa, se upočasnijo tudi procesi regeneracije.
• V delujočem organu (zlasti v prizadetem PDS) presnovne reakcije potekajo aktivneje, kar pomaga pospešiti proces regeneracije.

Regenerativni procesi v hrustančnem in vlaknastem tkivu se najpogosteje pojavljajo pod vplivom faktorja dezinhibicije (disfiksacije). Za te tipe je praviloma značilen začetek popolne regeneracije. Zato se pri bolnikih z osteohondrozo hrbtenice, pri katerih so poslabšanja bolezni povzročile disfiksacijske motnje na območju prizadetega hrbteničnega PDS, leto ali več po napadu maladaptacije na rentgenskih slikah hrbtenice in celo na funkcionalnih spondilogramih pogosto (po naših opažanjih v 41,5 % primerov) ne odkrijejo nobenih sprememb v prizadetem PDS.

Pri bolnikih s primeri kompresijskega faktorja se v prizadetih tkivih razvijejo tudi procesi okrevanja. Vendar pa se nepopolna regeneracija pojavlja precej pogosto (37,1 %), tj. na območju prizadetega PDS se tvori brazgotinsko tkivo; takšne spremembe so v literaturi, posvečeni kirurškim metodam zdravljenja hrbtenice, precej široko obravnavane.

V primerih, ko se fiksacija mišic konča z organsko in popolno regeneracijo tkiva, torej z obnovo vseh strukturnih delov prizadete hrbtenjače, je mogoče delovanje hrbtenice v celoti obnoviti.

Organska fiksacija se razvije in običajno doseže svoj zaključek v šestih mesecih od začetka remisije. Za njen zaključek morajo biti prisotni naslednji pogoji:

• stabilizacija prizadete hrbtenjače.
• pojavi normalizacije v trofičnih sistemih;
• aktivacija presnovnih procesov v prizadeti hrbtenjači.

Če pacient ne ustvari stabilizacije v prizadetem PDS-u, bodo premiki, ki se v njem periodično pojavljajo, uničili nezrele obnovitvene strukture in podaljšali čas celjenja.

Brez normalizacije pojavov v trofičnih sistemih je razvoj regenerativnih procesov v prizadetem PDS bistveno oviran. Zato morajo tako sistemi, ki nadzorujejo trofizem, kot sistemi, ki ga zagotavljajo in izvajajo, delovati normalno. Običajno poškodbe na območju prizadetega PDS zaradi pretoka impulzov prispevajo k kršitvi njegove integritete. To pa se ne more odražati v stanju višjih regulatornih centrov, ki vplivajo na trofični kontrolni sistem.

Pri intenziviranju presnovnih procesov, tj. presnove v prizadetem PDS, imajo velik pomen fizične in vsakodnevne obremenitve. Vendar pa lahko prekomerne obremenitve prizadetega PDS poslabšajo bolnikovo stanje, zlasti pri posameznikih z indikacijami stiskanja receptorjev sinuvertebralnega živca. Le pri posameznikih z delovanjem disemičnih in vnetnih dejavnikov intenzivne obremenitve prizadetega PDS pomagajo zmanjšati delovanje teh dejavnikov in hkrati spodbudijo intenzivnost presnove, zato mnogi specialisti uporabljajo pasivne fiksacijske naprave, da bi izboljšali koordinacijo fizičnih obremenitev na prizadetem delu hrbtenice pri bolnikih s kompresijskimi pojavi: ortopedske ovratnice, steznike/ortoze, bergle in druge fiksacijske naprave. Ta pristop omogoča obremenitev prizadetega PDS, ne da bi pri tem povečal učinek kompresijskega faktorja v njem. Uporaba teh priporočil pomaga zagotoviti, da se pri bolnikih ne spodbuja oblikovanje novega optimalnega motoričnega stereotipa. Če bolnik ni oblikoval optimalnega motoričnega stereotipa, tj. se ne more prilagoditi leziji v hrbteničnem PDS, potem doživlja preobremenitve v zgornjem in spodnjem PDS. To pa posledično povzroči kasnejši razvoj distrofičnih procesov v njih. Nastanejo nekakšne "škarje": po eni strani je treba povečati obremenitev prizadetega PDS-a, po drugi strani pa je to nemogoče brez njegove ustrezne fiksacije. Fiksacija s pasivnimi sredstvi, kljub temu da omogoča obremenitev prizadetega segmenta, preprečuje razvoj optimalnega motoričnega stereotipa, kar posledično vodi do razvoja poškodb v sosednjih PDS-ih hrbtenice.

Zato je za okrepitev presnovnih procesov v distrofično spremenjenem PDS z vplivom kompresijskega faktorja priporočljivo uporabljati ne neposredne fizične vplive, temveč posredne v obliki masažnih tehnik, telesnih vaj za majhne sklepe in mišične skupine ter fizikalnih metod zdravljenja.

Znano je, da ligamentni aparat opravlja biomehanično funkcijo. V. V. Serov in sodelavci (1981) so predstavili koncept "biomehanskega nadzora morfogeneze". V skladu s tem konceptom bi morala obstajati skladnost med biomehansko funkcijo in organizacijo tkivne strukture. Običajne reparativne reakcije v ligamentih/tetivah z distrofičnimi (travmatskimi) spremembami se izvajajo vzdolž linij silnih obremenitev. Če med reparativnimi reakcijami ni fizičnih učinkov na ligamentni aparat, se bodo žarišča reparacije nahajala vzdolž ligamenta/tetive, kar bo v prihodnosti nedvomno otežilo izvajanje njegove funkcije. Če pa se med razvojem reparacij izvajajo dozirane obremenitve, ustrezne za pacienta, se te pojavijo vzdolž ligamenta/tetive, kar vodi do njegove krepitve. To seveda posledično omogoča preprečevanje razvoja maladaptacije pod vplivom različnih fizičnih in vsakodnevnih obremenitev prizadetih ligamentov/tetiv.

Ligamentno/tetivno tkivo ima visoko reparativno sposobnost. Pri nevrotetivni distrofiji opazimo prekomerni razvoj vezivnega tkiva. Znano je, da pri regulaciji reparacij v vezivnem tkivu pomembno vlogo igrajo ne le zunanji, temveč tudi notranji dejavniki. Po V. V. Serovu in sodelavcih (1981) obstaja mehanizem samoregulacije rasti vezivnega tkiva. Pri bolnikih z nevrotetivno distrofijo lahko pride do popolne remisije tudi takoj, ko ni kliničnih manifestacij s prizadetega območja PDS. To se lahko zgodi s popolno reparacijo ali z nepopolno reparacijo, če receptorski končiči niso dosegli lezije. V nasprotnem primeru bo imel bolnik pred odmrtjem receptorskih končičev različne klinične manifestacije žarišč nevrotetivne fibroze.

Trenutno se specialisti, ki zdravijo bolnike s poškodbo ligamentnega aparata hrbtenice, osteohondrozo, soočajo s problemom spodbujanja popolnih reparativnih reakcij pri bolniku. Razvoj takšnih reakcij prispeva k praktičnemu okrevanju bolnikov.