Flebitis sigmoidnega sinusa: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Po VT Palchunu in sodelavcih (1977) sta najpogosteje prizadeta sigmoidni in transverzalni sinusi (79 %), nato jugularni bulbus (12,5 %), preostali primeri pa se pojavljajo v kavernoznih in petrozalnih sinusih.

Patološka anatomija. Vnetni proces v sinusu se lahko začne s periflebitisom ali endoflebitisom, odvisno od poti okužbe.

Periflebitis se pojavi, ko okužba neposredno prodre iz prizadetega območja srednjega ušesa. V tem primeru se barva sinusa spremeni iz modrikaste v rumeno-sivo, njegova zunanja stena je lahko prekrita z granulacijami in fibrinozno oblogo, v bližini pa se lahko tvori absces. Periflebitis je lahko omejen ali razširjen. V slednjem primeru se vnetni proces razširi na čebulico jugularne vene in spodaj ter navzgor - vzdolž prečnega sinusa do dure mater, ki pokriva mali možgani, kar povzroči pahimeningitis zadnje lobanjske jame. Včasih se periflebitis razširi vzdolž kolateral prečnih in sigmoidnih sinusov (kameni in sagitalni sinusi, emisarne vene mamilarnega odrastka) in kot posledica nekrotične perforacije dure mater pride do SDA.

Endoflebitis se najpogosteje pojavi, ko okužba prodre v sinusno votlino skozi odvajalo, na primer skozi mastoidno veno, ki vstopa neposredno v sigmoidni sinus. Endoflebitis se lahko pojavi kot posledica poškodbe stene sinusa, ki jo povzroči periflebitis. Pogoj za nastanek endoflebitisa je poškodba stene sinusa po celotni debelini, kar ustvari pogoje za nastanek najprej parietalne (parietalni endoflebitis) in nato totalnega tromba (obliterirajoči endoflebitis). Ko se tromb oblikuje, še naprej raste v obe smeri, včasih doseže nasprotni lateralni sinus na eni strani in se po prodiranju skozi čebulico jugularne vene in notranjo jugularno veno spusti v brahiozno veno. Tromb se lahko spremeni v vlaknati čep, tesno zrasten s steno sinusa (obliteracija sinusa), kar se pogosto odkrije med operacijo mastoidnega odrastka z izpostavljenostjo sinusa. Vendar pa se trombus pogosteje okuži in zagnoji, kar pogosto vodi do zelo nevarnih zapletov (meningitis, možganski absces, septikopemija, pljučni abscesi). Gnojni emboli, ki vstopijo v sistemski krvni obtok, lahko povzročijo gnojno vnetje v različnih delih telesa in notranjih organih. Po podatkih različnih avtorjev se pogostost metastatskih abscesov pri tromboflebitisu sigmoidnega sinusa giblje od 30 do 50 %.

Patogeneza flebitisa sigmoidnega sinusa. Najpogostejši vzrok za flebitis sigmoidnega sinusa in jugularnega bulbusa je kronično gnojno vnetje srednjega ušesa (karies, holesteatom, mastoiditis). V redkejših primerih lahko akutno gnojno vnetje srednjega ušesa in akutni mastoiditis povzročita sinusojugularni flebitis. Intraoperativne in domače travme ob prisotnosti kroničnega gnojnega vnetja srednjega ušesa lahko prispevajo k flebitisu sigmoidnega sinusa.

Simptomi tromboflebitisa sigmoidnega (lateralnega) sinusa so sestavljeni iz lokalnih in splošnih simptomov. Lokalni simptomi so šibko izraženi: rahlo otekanje v parotidni regiji (Griesingerjev simptom), bolečina pri globoki palpaciji zadnjega roba mastoidnega odrastka in izstopišča njegovih izvodov, bolečina, otekanje in hiperemija kože vzdolž skupne jugularne vene, ko se flebitis razširi na to veno; ko se flebitis in trombus razširita na zgornji longitudinalni sinus, pride do prelivanja krvi iz izvodov na konveksitalno površino glave in prelivanja ven na površini glave, njihove širitve in povečane zavitosti (simptom Meduzine glave). Splošni simptomi so značilni za flebitis katerega koli intrakranialnega sinusa in odražajo splošno septično stanje telesa.

Začetek bolezni je običajno nenaden: na ozadju akutnega ali poslabšanja kroničnega gnojnega otitisa se pojavi huda mrzlica z dvigom temperature na 40°C. Včasih se intenzivnost mrzlice postopoma povečuje, skupaj z dvigom telesne temperature, od napada do napada in doseže vrhunec pri temperaturi 40°C. Včasih mrzlici predhodi naraščajoča hemikranija na strani prizadetega ušesa, kar lahko služi kot zgodnji znak začetka flebitisa možganskega sinusa. Po prvem pojavu se vzpostavi značilna klinična slika, ki se za flebitis lateralnega (sigmoidnega) sinusa lahko pojavi v več oblikah - od latentne in najblažje do hude septične.

Latentna oblika se pojavi brez sepse z zelo skromnimi simptomi. Pogosto jo odkrijemo šele med operacijo mastoidnega odrastka. Včasih so prisotni blagi znaki Griesingerjevega simptoma, Quekenstedtovega (znak motenega kroženja cerebrospinalne tekočine v sigmoidnem in transverzalnem sinusu: pri zdravih ljudeh stiskanje jugularne vene poveča intrakranialni tlak, kar se kaže v povečani pogostosti kapljanja med lumbalno punkcijo; ob prisotnosti okluzije sigmoidnega sinusa, ki jo povzroča tromboza, tumor, tega ne opazimo) s pozitivnim Stackyjevim testom (Stackyjev simptom - pri pritisku skozi trebušno steno na spodnjo votlo veno se tlak cerebrospinalne tekočine poveča). Pri tej obliki je velikost tromba v sigmoidnem sinusu omejena na mesto osteitisa kostne stene sinusnega kanala, njegov proksimalni konec pa ostane neokužen.

Za piemično obliko so značilni septična vročina, huda mrzlica in znaki sepse.

Tifusna oblika se od prejšnjih razlikuje po konstantno visoki telesni temperaturi brez izrazitih nihanj. Bolnik razvije splošno hudo stanje s periodično izgubo zavesti, nespečnostjo, toksičnimi motnjami srčno-žilne in dihalne dejavnosti, povečano vranico, odkrijejo se večkratne intradermalne krvavitve.

Za meningealno obliko so značilni znaki meningitisa in vnetne spremembe v cerebrospinalni tekočini.

Tromboza bulbusa jugularne vene se najpogosteje pojavi pri akutnem otitisu pri otrocih. Kaže se kot boleče otekanje in hiperemija kože na območju vrha mastoidnega odrastka, za kotom spodnje čeljusti, na zgornjem koncu sternokleidomastoidne mišice. Te pojave je mogoče zlahka zamenjati za začetek mastoiditisa, kar odloži pravo diagnozo tromboflebitisa bulbusa jugularne vene. Ko se okužba širi v smeri raztrganine odprtine, so lahko v vnetni proces vključeni tudi tukaj nameščeni živci (glosofaringealni, vagusni, hipoglosalni), kar se kaže z delnimi znaki Bernovega sindroma (izmenična paraliza, ki se razvije zaradi poškodbe piramidalnega trakta v podaljšani hrbtenjači, kar se kaže s kontralateralno spastično hemiparezo, homolateralno paralizo mehkega neba, požiralnih mišic in mišic grla). Včasih se tromboflebitis jugularnega bulbusa ne kaže z lokalnimi simptomi; Na njegovo prisotnost lahko posumimo le na podlagi septikopemije in jo odkrijemo med operacijo mastoidnega odrastka.

Tromboza jugularne vene se kaže z bolečino v vratu na strani vnetja pri obračanju glave, pa tudi z otekanjem tkiva vzdolž jugularne vene, ki se širi vzdolž zunanjega roba sternokleidomastoidne mišice, prisotnostjo goste in gibljive vrvice na tem območju (zbijanje vene in okoliškega tkiva). Če se tromb jugularne vene razteza do sotočja s subklavično veno, lahko odkrijemo znake razvoja kolateralnega krvnega obtoka, ki se kažejo v povečanju venskega vzorca na ustrezni polovici vratu, pa tudi v odsotnosti pihajočega zvoka med avskultacijo jugularne vene.

Diagnoza tromboflebitisa lateralnega sinusa ne povzroča posebnih težav, če se razvije kot posledica vnetja srednjega ušesa, mastoiditisa in se kaže z zgoraj opisanimi simptomi. Diferencialna diagnoza se izvaja z drugimi otogenimi intrakranialnimi zapleti, mastoiditisom in njegovimi cervikalnimi zapleti.

Zdravljenje otogene sinusne tromboze je odvisno od stanja primarnega vira okužbe, resnosti splošnega septičnega sindroma in prisotnosti ali odsotnosti oddaljenih piemičnih zapletov. V skoraj vseh primerih se po ustrezni predoperativni rehabilitacijski pripravi zdravljenje začne z nujno odstranitvijo primarnega vira okužbe. Sestavni del zdravljenja so nekirurški ukrepi, vključno z obsežno antibiotično terapijo (intravensko ali intraarterijsko), normalizacijo reoloških parametrov krvi in vsebnosti elektrolitov, razstrupljanjem telesa, nasičenjem z vitamini in krepitvijo imunskega sistema. V hujših primerih se zatečejo k proizvodnji in uporabi antitoksičnih in protimikrobnih serumov, specifičnih za patogeno mikrobioto.

Kirurško zdravljenje tromboze sigmoidnega sinusa. To zdravljenje je nujno že ob najmanjšem sumu na pojav te bolezni. Pri vsaki vrsti posega na srednjem ušesu in mastoidnem odrastku je treba čim bolj popolno odstraniti vse celice mastoidnega odrastka, vso patološko spremenjeno kost, izpostaviti in odpreti sigmoidni sinus znotraj njegovih patoloških sprememb. Po odprtju sinusa nadaljnji potek kirurškega posega narekujejo patološke spremembe v sinusu in splošno stanje bolnika. Tukaj so možne različne možnosti.

1. Sinus je navzven normalen: pulzacija je določena, barva je modrikasta, na površini ni fibrinoznih usedlin ali granulacij. V tem primeru sta možni dve poti:
   1. nadaljnji poseg na sinus se ustavi in operacija se zaključi s podaljšano RO; pri tej alternativi obstaja tveganje za kasnejši razvoj sinusne tromboze;
   2. Izvede se punkcija sinusa, po izpiranju rane s sterilno antiseptično raztopino (furacilin, rivanol) in raztopino ustreznega antibiotika ter zdravljenju površine sinusa s šibko alkoholno raztopino joda. Če se v punkciji sinusa najde normalna venska kri, se sinus ne odpre.
2. Površina sinusa je hiperemična, prekrita z granulacijami ali fibrinozno oblogo, pulzacije ni, punkcija sinusa je obvezna. Pojav sveže krvi v brizgi kaže, da je patološki proces omejen na parietalni flebitis in morebiti parietalni tromb. V tem primeru se sinus ne odpre, rana pa se zdravi odprto. Če vsebine sinusa ni mogoče dobiti z asesacijo ali se skozi iglo sprosti gnoj, je nadaljnji kirurški poseg odvisen od splošnih kliničnih znakov sinusnega tromboflebitisa:
   1. v odsotnosti sepse nekateri avtorji priporočajo, da se sinus ne odpre in tromba, ki v tem primeru sprva igra biološko zaščitno vlogo, saj je ovira za okužbo, ne odstrani, temveč da se zavzame počakati in videti; v primeru gnojnega taljenja le osrednjega dela tromba (če ni znakov sepse), ta taktika vključuje odstranitev gnojnega žarišča s sesanjem skozi punkcijo;
   2. v prisotnosti sepse se sinus odpre ali odstrani del njegove stene (okno) s trombom, odstranjenim po celotni dolžini, dokler se v njegovem proksimalnem delu ne pojavi sveža kri; če je tromb dovolj velik, da prepreči njegovo popolno odstranitev, se odstrani le najbolj okuženi osrednji del; tromb se odstrani šele potem, ko se sinus s tamponado zgornjega in spodnjega konca izključi iz krvnega obtoka, omejeno z velikostjo vzdolžnega reza v steni sinusa; za to se med sinus in zunanjo kostno steno vstavi ušesna gaza, dokler se sinus popolnoma ne stisne; operacija se zaključi z ohlapno tamponado kirurške rane z jodoformom; običajno po takšni operaciji sinus postane prazen in sklerotičen; če znaki sepse ne izginejo v nekaj dneh, se patološko spremenjena notranja jugularna vena ligira in odstrani.

Prognoza za omejeni tromboflebitis sigmoidnega sinusa in pravočasno operacijo ter učinkovito kompleksno zdravljenje z zdravili je ugodna za vse življenje. Prognoza je previdna in celo vprašljiva pri septikemiji in septikopiemiji, zlasti kadar se oddaljena žarišča okužbe pojavijo v notranjih organih. Pogosto takšna žarišča okužbe vodijo v kronično sepso, katere zdravljenje lahko traja več mesecev.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]