Gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB) - Simptomi

Pri obravnavi klinične slike GERB se je treba spomniti njene izjemne variabilnosti. D. O. Castell to bolezen figurativno obravnava kot nekakšno "ledeno goro". Večina (70–80 %) bolnikov ima blage in le občasno pojavljajoče se simptome, zaradi katerih ne poiščejo zdravniške pomoči, se samozdravijo z zdravili brez recepta (običajno antacidi) in se pogosto poslužujejo nasvetov prijateljev ("telefonski refluks"). To je podvodni del "ledene gore". Srednji, nadvodni del, sestavljajo bolniki z refluksnim ezofagitisom z izrazitejšimi ali stalnimi simptomi, vendar brez zapletov, ki potrebujejo redno zdravljenje – "ambulantni refluks" (20–25 %). Vrh "ledene gore" predstavlja majhna skupina bolnikov (2–5 %), ki so razvili zaplete (peptični ulkusi, krvavitve, strikture) – "bolnišnični refluks".

Intenzivnost kliničnih manifestacij GERB je odvisna od koncentracije klorovodikove kisline v refluksatu, pogostosti in trajanja njenega stika s sluznico požiralnika ter prisotnosti preobčutljivosti požiralnika.

Simptome, ki se pojavijo pri GERB, lahko razdelimo v dve skupini: ezofagealne in ekstraezofagealne simptome.

Simptomi požiralnika vključujejo:

• zgaga;
• spahovanje;
• regurgitacija;
• disfagija;
• odinofagija (občutek bolečine, ko hrana prehaja skozi požiralnik, ki se običajno pojavi pri hudi poškodbi sluznice požiralnika);
• bolečine v epigastriju in požiralniku;
• kolcanje;
• bruhanje;
• občutek bulice za prsnico.

Ekstraezofagealni simptomi se običajno razvijejo kot posledica neposrednega ekstraezofagealnega delovanja ali sprožitve ezofagobronhialnih, ezofagokardialnih refleksov.

Vključujejo:

• pljučni sindrom;
• otorinolaringološki sindrom;
• zobni sindrom;
• anemični sindrom;
• srčni sindrom.

Raznolikost simptomov in sindromov v praksi vodi do številnih diagnostičnih napak, ko GERB zamenjamo za angino pektoris, pljučnico, anemijo. Klinična slika te kronične bolezni je polimorfna, s številnimi "maskami". Harrington je klinično sliko kile ezofagealne odprtine diafragme poimenoval "maskarada zgornjega dela trebuha". To figurativno definicijo lahko uporabimo tudi za klinične manifestacije GERB.

Med glavnimi simptomi je osrednje mesto zgaga - občutek retrosternalnega pekočega občutka, ki se širi navzgor od xiphoidnega odrastka.

Zgaga pri GERB ima nekaj značilnosti: lahko je skoraj konstantna čez dan, vendar je patognomoničen simptom za GERB njena jasna odvisnost od položaja telesa in se pojavi bodisi pri sklanjanju bodisi ponoči v ležečem položaju. Zgago lahko izzove uživanje določene hrane (vroči sveže pečeni pekovski izdelki, sladke, kisle, začinjene jedi), prenajedanje ali pa se pojavi po kajenju, pitju alkohola. Bistveno je razlikovati zgago od občutka vročine za prsnico pri koronarni insuficienci. Postopno izginotje zgage in pojav disfagije, ki kaže na razvoj peptične strikture kot posledice refluksnega ezofagitisa ali raka požiralnika, sta prognostično neugodna. Občutek povečane količine tekočine v ustih se pojavi sočasno z zgago in je posledica ezofagosalivarne refleksne aktivnosti.

Spahovanje in regurgitacija sta nehotena, ostra izmetavanja zraka ali mešanice zraka in želodčne vsebine iz požiralnika ali želodca v usta. Spahovanje je lahko kislo, ko se izloči kislina, in grenko, ko se izloči dvanajstnična vsebina. Spahovanje je spahovanje hrane in zraka. Ti simptomi imajo skupen mehanizem razvoja - insuficienco spodnjega ezofagealnega sfinktra.

Disfagija je motnja prehoda hrane skozi požiralnik. Vzroka za disfagijo pri bolnikih z GERB sta motnja motilitete požiralnika in mehanska obstrukcija (s strikturo požiralnika). Pri ezofagitisu se disfagija najpogosteje pojavi pri uživanju katere koli hrane. Bolečina v epigastriju in požiralniku se pogosto opazi pri bolnikih z GERB, lahko je povezana z vnosom hrane ali pa tudi ne, najpogosteje se pojavi med obroki, bolečina je običajno povezana s požiranjem, občasno pa se lahko bolečina širi do srčnega vrha. Kolcanje je pogosto izrazit simptom bolezni, ki ga povzroča vzbujanje frenčnega živca, draženje in krčenje diafragme, včasih pa je lahko precej boleče; obstajajo primeri neobvladljivega bruhanja.

Pljučne manifestacije so glavna maska gastroezofagealne refluksne bolezni. Številni bolniki v kateri koli starosti razvijejo aspiracijsko pljučnico in bronhialno astmo, medtem ko je patološki gastroezofagealni refluks sprožilec astmatičnih napadov, predvsem ponoči, ki povzročajo bronhospazem. Osier je leta 1892 prvi povezal napad zadušitve z aspiracijo želodčne vsebine v dihalne poti. Trenutno je uveden izraz "refluksno povzročena astma". Po literarnih podatkih ima 80 % bolnikov z bronhialno astmo manifestacije GERB. V tem primeru se oblikuje začaran krog: GERB zaradi neposrednega delovanja in sprožitve ezofagobronhialnega refleksa povzroči razvoj bronhospazma in vnetja, zdravila, ki se uporabljajo pri bronhialni astmi, pa povzročijo razvoj GERB.

Po podatkih B. D. Starostina (1998) ima približno 75 % bolnikov s kroničnim bronhitisom dolgotrajen, nadležen suh kašelj, povezan z GERB.

Mendelsonov sindrom je splošno znan - ponavljajoče se pljučnice, ki nastanejo zaradi aspiracije želodčne vsebine, kar je lahko zapleteno z atelektazo, pljučnim abscesom. 80 % bolnikov z idiopatsko pnevmofibrozo ima simptome GERB.

Pri visokem refluksu lahko refluksat steče v grlo in razvije se "otorinolaringološka maska" GERB, ki se kaže z grobim, lajajočim kašljem, bolečim grlom in hripavostjo zjutraj (posteriorni laringitis). Po podatkih tujih avtorjev imajo bolniki z GERB izjemno veliko tveganje za razvoj rakave degeneracije grla in glasilk. Opisan je nastanek razjed, granulomov glasilk, stenoza odsekov, ki se nahajajo distalno od glotisa. Pogosto se srečamo z laringitisom, ki se kaže s kronično hripavostjo (78 % bolnikov s kronično hripavostjo ima simptome GERB), pogosto pa ga zaplete laringealni krup. Patološki GER je lahko tudi vzrok za kronični rinitis, ponavljajoči se otitis, otalgijo.

Med forenzičnimi strokovnjaki obstaja mnenje, da je gastroezofagealni refluks lahko eden od mehanizmov, ki vodijo do človeške smrti, ko se zaradi vdora kisle želodčne vsebine v žrelo in grlo razvije laringealni krč in refleksni zastoj dihanja.

GERB lahko povzroči bolečino za prsnico, vzdolž požiralnika, kar ustvari "koronarno masko" GERB, tako imenovani simptom "nekardialne bolečine v prsih". Bolečina pogosto spominja na angino pektoris, povzroča jo krč požiralnika in jo lajšajo nitrati. Za razliko od angine pektoris ni povezana s stresom, hojo ali čustvi. V polovici primerov imajo lahko starejši bolniki kombinacijo koronarne srčne bolezni, pri nekaterih bolnikih pa je za razlikovanje bolečine celo potrebna koronarna angiografija. Zaradi sprožitve ezofagokardialnega refleksa se pojavijo aritmije.

Zobni sindrom se kaže kot poškodba zob zaradi uničenja zobne sklenine zaradi agresivne želodčne vsebine. Po podatkih RJ Loffelda je imelo 32,5 % od 293 bolnikov s potrjeno GERB poškodbo zgornjih in/ali spodnjih sekalcev. Pri bolnikih z GERB pogosto diagnosticirajo karies, ki mu sledi razvoj halitoze in zobnih erozij. V redkih primerih se razvije aftozni stomatitis.

Anemični sindrom se pojavi zaradi kronične krvavitve iz erozij ali razjed požiralnika, včasih zaradi diapedetske krvavitve pri kataralnem ezofagitisu. Najpogosteje gre za hipokromno anemijo zaradi pomanjkanja železa.

Poleg simptomatskih oblik obstajajo tudi nizko simptomatske, asimptomatske (latentne) in atipične oblike GERB.

Zapleti gastroezofagealne refluksne bolezni

Najpogostejši zapleti gastroezofagealne refluksne bolezni so:

• strikture požiralnika - 7-23 %;
• ulcerativne lezije požiralnika - 5%;
• krvavitev iz erozij in razjed požiralnika - 2%;
• nastanek Barrettovega požiralnika - 8-20%.

Najbolj nevaren je nastanek Barrettovega sindroma - popolna zamenjava (metaplazija) večplastnega ploščatega epitelija požiralnika z valjastim želodčnim epitelijem. Na splošno se Barrettov požiralnik oblikuje pri 0,4-2 % populacije. Po podatkih različnih avtorjev se Barrettov sindrom pojavlja pri 8-20 % bolnikov z refluksnim ezofagitisom, medtem ko se tveganje za razvoj raka požiralnika poveča za 30-40-krat.

Težava pri diagnosticiranju tega zapleta je pomanjkanje patognomoničnih kliničnih manifestacij. Glavno vlogo pri prepoznavanju Barrettovega požiralnika ima endoskopski pregled ("plameni jeziki" - žametna rdeča sluznica). Za potrditev diagnoze Barrettovega požiralnika se opravi histološki pregled biopsij sluznice požiralnika. Barrettov požiralnik je mogoče potrditi, če vsaj ena od biopsij razkrije valjasti epitelij s prisotnostjo vrčastih celic v metaplastičnem epiteliju. Imunohistokemični pregled lahko razkrije specifičen marker Barrettovega epitelija - sukrazisomaltazo. Endosonografija pomaga pri prepoznavanju zgodnjega raka požiralnika.

Rak požiralnika ima najpogosteje ploščatocelično strukturo z ali brez keratinizacije. Glede na naravo rasti ločimo eksofitske, endofitske in mešane oblike tumorja. Metastaze raka se pojavljajo predvsem po limfnih poteh. Hematogene metastaze v jetra, plevro in pljuča so veliko manj pogoste. Pri raku požiralnika se uporabljajo telegamaterapija, kirurško in kombinirano (obsevanje in kirurško) zdravljenje. Izbira metode je odvisna od lokalizacije metode, njene občutljivosti na sevanje in razširjenosti procesa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]