Gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB) - diagnoza

Glavne diagnostične metode za gastroezofagealno refluksno bolezen so rentgenski pregled požiralnika, ezofagoskopija, scintigrafija z radioaktivnim tehnecijem, manometrični pregled ezofagealnih sfinktrov in dnevno spremljanje pH-ja v požiralniku. Dolgotrajno spremljanje pH-ja v požiralniku je zelo pomembno pri atipičnih oblikah gastroezofagealne refluksne bolezni (za preverjanje bolečin v prsih, ki niso povezane s srčnimi boleznimi, kroničnega kašlja in suma na pljučno aspiracijo želodčne vsebine), v primeru neodzivnosti na zdravljenje in pri pripravi bolnika na antirefluksno operacijo.

Metode za diagnozo gastroezofagealne refluksne bolezni

Raziskovalne metode	Možnosti metode
24-urno spremljanje pH v spodnji tretjini požiralnika.	Določa število in trajanje epizod pH <4 in >7 v požiralniku, njihovo povezavo s subjektivnimi simptomi, vnosom hrane, položajem telesa, kajenjem in jemanjem zdravil. Omogoča individualno izbiro terapije in spremljanje učinkovitosti zdravil.
Rentgenski pregled požiralnika.	Zazna ezofagealno kilo, erozije, razjede, strikture požiralnika.
Endoskopski pregled požiralnika.	Razkriva vnetne spremembe v požiralniku, erozije, razjede, strikture požiralnika, Barrettov požiralnik.
Scintigrafija požiralnika z radioaktivnim tehnecijem (10 ml jajčnega beljaka s Tc11, bolnik pogoltne vsakih 20 sekund, slika pa se posname v halokomori vsako sekundo 4 minute).	Omogoča oceno ezofagealnega očistka (izotopska zakasnitev več kot 10 minut kaže na upočasnitev ezofagealnega očistka).
Manometrična študija ezofagealnih sfinktrov.	Omogoča zaznavanje sprememb v tonusu ezofagealnih sfinktrov. Norma po DeMeesterju: Bazalni tlak LES 14,3-34,5 mm Hg. Skupna dolžina LES ni manjša od 4 cm. Dolžina trebušnega dela spodnjega ezofagealnega sfinktra ni manjša od 2 cm.

Dodatne metode vključujejo bilimetrijo in omeprazolov test, Bernsteinov test, Stepenkov test, standardni test refluksa kisline, študijo ezofagealnega očistka, test z metilenskim modrim, študijo proteolitične intraezofagealne aktivnosti z metodo V. N. Gorshkova in izvajanje testov pljučne funkcije po intraezofagealni perfuziji s klorovodikovo kislino.

Pri rentgenskem pregledu za odkrivanje gastroezofagealnega refluksa mora bolnik popiti kontrastno suspenzijo z barijevim sulfatom, nakar se bolnik pregleda v vodoravnem položaju ali v Trendelenburgovem položaju. Za povečanje intraabdominalnega tlaka se uporablja več dodatnih metodoloških tehnik (Valsalva in Müller, Weinstein itd.). V prisotnosti gastroezofagealnega refluksa barij ponovno vstopi v požiralnik. Pogosto se med fluoroskopijo odkrijejo znaki ezofagitisa: razširitev lumna požiralnika, prestrukturiranje reliefa sluznice požiralnika, neenakomernost obrisov, oslabitev peristaltike. Rentgenska metoda je še posebej dragocena za odkrivanje kile ezofagealne odprtine diafragme.

Diagnoza kile ezofagealne odprtine diafragme vključuje neposredne in posredne znake. Neposredni znak je odkritje hernialne vrečke v mediastinumu, katere glavni radiološki simptomi so: kopičenje kontrastnega sredstva v požiralniku nad diafragmo z vodoravno barijevim nivojem, prisotnost široke komunikacije med supradiafragmatičnim delom požiralnika in želodcem, prisotnost značilnih gub želodčne sluznice na območju ezofagealno-želodčnega prehoda, premik dela ali celotne anatomske kardije nad diafragmalno odprtino. Posredni znaki vključujejo: odsotnost ali zmanjšanje plinskega mehurčka v želodcu, njegovo odkrivanje nad diafragmo, glajenje Hisovega kota, pahljačasto razporeditev gub želodčne sluznice v ezofagealni odprtini diafragme (3-4 gube), podaljšanje ali skrajšanje torakalnega požiralnika. V dvomljivih primerih je priporočljivo uporabiti farmakoradiografijo - umetno hipotenzijo z atropinom, ki omogoča odkrivanje tudi majhne GERB.

Dodatne diagnostične metode za gastroezofagealno refluksno bolezen

Prisotnost gastroezofagealnega refluksa lahko ugotovimo s sondiranjem z metilenskim modrim. Pacientu se v želodec skozi tanko želodčno sondo vnese barvilo (3 kapljice 2 % raztopine metilenskega modrega na 300 ml prekuhane vode), nato se sonda spere s fiziološko raztopino, potegne nekoliko proksimalno od kardije in vsebina požiralnika se aspirira z brizgo. Test velja za pozitiven, če je vsebina požiralnika obarvana modro.

Za odkrivanje gastroezofagealnega refluksa se uporablja tudi standardni test refluksa kisline. Pacientu se v želodec vbrizga 300 ml 0,1 M klorovodikove kisline in izmeri pH s pH-sondo, ki se nahaja 5 cm nad spodnjim ezofagealnim sfinktrom, medtem ko se izvajajo manevri, namenjeni povečanju intraabdominalnega tlaka: globoko dihanje, kašljanje, Müllerjev in Valsalvov manevri v štirih položajih (leži na hrbtu, na desnem in levem boku, leži z glavo navzdol za 20°). Test je pozitiven, če se znižanje pH požiralnika zabeleži v vsaj treh položajih.

Med testom kislinske perfuzije ali Bernstein-Bakerjevim testom je pacient v sedečem položaju. Sonda se vstavi skozi nos v srednji del požiralnika (30 cm od nosnih kril). V 1 minuto se injicira 15 ml 0,1 M klorovodikove kisline s hitrostjo 100–200 kapljic na 1 minuto. Test velja za pozitiven, če se pojavita zgaga in bolečine v prsih, ki po uvedbi fiziološke raztopine izginejo. Zaradi zanesljivosti se test ponovi dvakrat. Občutljivost in specifičnost tega testa sta približno 80 %.

Bolj fiziološki je Stepenkov test, pri katerem namesto klorovodikove kisline pacientu vbrizgajo njegov lastni želodčni sok.

Laboratorijske raziskave

Za GERB ni patognomoničnih laboratorijskih znakov.

Priporočeni laboratorijski testi: popolna krvna slika, krvna skupina, Rh faktor.

Instrumentalne raziskave

Obvezne instrumentalne študije

Enojni:

• ezofagogastroduodenoskopija - omogoča razlikovanje med neerozivno refluksno boleznijo in refluksnim ezofagitisom, da se ugotovi prisotnost zapletov;
• biopsija sluznice požiralnika pri zapletenih primerih GERB: razjede, strikture, Barrettov požiralnik;
• Rentgenski pregled prsnega koša, požiralnika in želodca.

Raziskave, izvedene v dinamiki:

• ezofagogastroduodenoskopija (ni primera, če gre za neerozivno refluksno bolezen);
• biopsija sluznice požiralnika pri zapletenih primerih GERB: razjede, strikture, Barrettov požiralnik;

Dodatne laboratorijske in instrumentalne raziskovalne metode

Enojni:

• 24-urna intraezofagealna pH-metrija: povečanje skupnega časa refluksa (pH manj kot 4,0, več kot 5 % čez dan) in trajanje refluksne epizode (več kot 5 min). Metoda omogoča oceno pH v požiralniku in želodcu ter učinkovitosti zdravil; vrednost metode je še posebej velika ob prisotnosti zunajezofagealnih manifestacij in odsotnosti učinka terapije.
• Intraezofagealna manometrija se izvaja za oceno delovanja spodnjega gastrointestinalnega sfinktra (LES) in motorične funkcije požiralnika.
• Ultrazvočni pregled trebušnih organov - z nespremenjeno GERB, se izvaja za ugotavljanje sočasne patologije trebušnih organov.
• Elektrokardiografski pregled, kolesarska ergometrija - uporablja se za diferencialno diagnozo s koronarno srčno boleznijo, pri GERB se ne zaznajo spremembe.
• Test z zaviralci protonske črpalke - lajšanje kliničnih simptomov (zgaga) med jemanjem zaviralcev protonske črpalke.

Diferencialna diagnostika

Pri tipični klinični sliki bolezni diferencialna diagnoza običajno ni težavna. Ob prisotnosti zunajezofagealnih simptomov jo je treba razlikovati od ishemične bolezni srca, bronhopulmonalne patologije (bronhialna astma itd.). Za diferencialno diagnozo gastroezofagealne refluksne bolezni z ezofagitisom druge etiologije se opravi histološki pregled biopsijskih vzorcev.

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

Bolnika je treba napotiti na posvet k specialistom, če je diagnoza negotova, če obstajajo atipični ali zunajezofagealni simptomi ali če obstaja sum na zaplete (striktura požiralnika, razjeda požiralnika, krvavitev, Barrettov požiralnik). Morda bo potreben posvet s kardiologom (na primer, če se pojavi bolečina v prsih, ki ne popusti niti po zaviralcih protonske črpalke), pulmologom ali otorinolaringologom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]