Glavni simptomi osteoartritisa

V večini primerov bolnik ne more natančno navesti časa in vzroka, kdaj se pojavijo prvi simptomi osteoartritisa. Precej dolgo časa bolezen, tudi ob prisotnosti patohistoloških sprememb in radiografskih znakov, poteka asimptomatsko.

Najpogostejši zgodnji znak bolezni je difuzna, občasna bolečina v sklepu, ki se običajno pojavi med obremenitvijo sklepa ali takoj po njej. Za osteoartritis je značilna tudi jutranja okorelost, ki traja največ 30 minut. Včasih je prisotna rahla bolečina v periartikularnih tkivih (predvsem mišicah). Postopoma in praviloma neopazno se obseg gibanja v sklepu zmanjšuje. Bolnik se lahko na primer pritožuje, da se v zadnjem času (leto/nekaj let) vse težje sklanja in obuje nogavice zaradi občutka okorelosti v kolčnem sklepu.

V redkih primerih se prvi simptomi osteoartritisa razvijejo hitro (v nekaj dneh ali tednih) po poškodbi. V tem primeru poškodba verjetno deluje kot "sprožilec" za klinično manifestacijo sprememb v sklepu, ki so bile dolgo časa asimptomatske.

Glavni znaki in simptomi osteoartritisa (po Dieppe PA, 1995, s spremembami)

Simptomi

• »Mehanska« narava bolečine (pojavi se/okrepi se z obremenitvijo sklepa, zvečer; ponoči popusti v mirovanju)
• Jutranja okorelost (< 30 min)
• Omejitev obsega gibanja
• Zmanjšana funkcionalna sposobnost (težave pri obuvanju nogavic itd.)

Znaki

• Boleče točke vzdolž roba sklepnega prostora (bolečina pri palpaciji periartikularnih tkiv)
• Pojav gostih odebelitev vzdolž roba sklepnega prostora
• Grobe krepitacije (klik ali zatikanje)
• Zmerni znaki vnetja ("hladen izliv")
• Omejeni, boleči gibi
• Občutek "tesnobe" v sklepu
• Nestabilnost (znaki hudega uničenja kosti/sklepov)

Dejavniki, ki lahko vplivajo na izid osteoartritisa

• Starost ob nastopu bolezni, rasa in spol
• Debelost in drugi dejavniki, povezani z osteoartritisom
• Prekomerna uporaba ustreznih sklepov
• Stopnja razvoja periartikularnih mišic in inervacije
• Stabilnost sklepov
• Reakcija kosti in sinovialnega tkiva
• Kristalno odlaganje
• Psihološki in socialni dejavniki
• Zdravila in druga terapija

Osteoartritis je bolezen, ki nima sistemskih manifestacij, zato so zapleti vedno povezani s prizadetim sklepom/sklepi. Lokalni zapleti vključujejo razvoj sekundarnih periartikularnih sindromov (burzitis, tendovaginitis itd.), tunelskih sindromov, ki jih povzroča nastanek velikih osteofitov ali deformacija sklepov. Hude deformacije prizadetih sklepov lahko povzročijo sekundarne zlome in aseptično nekrozo kosti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Bolečina

Najpomembnejši simptom osteoartritisa je nedvomno bolečina. Primerjalne študije so pokazale razlike v kvantitativnih in kvalitativnih značilnostih bolečine pri osteoartritisu in revmatoidnem artritisu. Za osteoartritis je značilna "mehanična" bolečina, tj. nastanek/naraščanje med obremenitvijo sklepa in umirjanje v mirovanju. Bolečina se običajno pojavi nekaj časa (minut/ur) po začetku obremenitve sklepa (redkeje - takoj po obremenitvi) in lahko traja še več ur po njenem prenehanju. Narava bolečinskega sindroma je eden glavnih diferencialno-diagnostičnih znakov osteoartritisa: za vnetne procese v sklepih (artritis, vključno z revmatoidnim artritisom) je v nasprotju z degenerativnimi procesi značilna "vnetna" narava bolečine (nastajanje/naraščanje v mirovanju in ponoči, umirjanje z gibi sklepa). Bolniki z osteoartritisom se redko pritožujejo nad bolečino v mirovanju in ponoči, hkrati pa jih običajno moti tudi bolečina v sklepu med fizičnim naporom, tj. "mehanična bolečina".

Bolečina pri manifestni osteoartrozi ni tako izrazita kot pri artritisu, je bolj lokalna, čeprav z napredovanjem bolezni postane trdovratna. Do neke mere lahko resnost bolezni kot celote določimo z naravo bolečine in njeno vztrajnostjo pri osteoartrozi. Na primer, sprva je bolečina v določenem sklepu povezana z gibanjem in izgine, ko se ustavi. Kasneje bolečina v sklepu (sklepih) moti v mirovanju, stopnjuje se z obremenitvijo. Nazadnje bolečina moti bolnika ponoči. In čeprav klinično bolečino v sklepu zaznamo nedvoumno, v resnici mehanizmi bolečine pri osteoartrozi niso povezani le s sinovitisom, kot pri artritisu. Pri sinovitisu se bolečina pojavi ob vstajanju iz postelje z občutkom okorelosti ("gel") v prizadetem sklepu, nato pa se bolečina stopnjuje z obremenitvijo. Bolečina pri določenih gibih v sklepu je lahko posledica prizadetosti periartikularnih tkiv, bolečina, ki jo povzroča odstop periosteuma zaradi razvoja osteofitov, pa je lokalne narave in se stopnjuje s palpacijo sklepa. Poleg tega je pri osteoartritisu bolečina lahko posledica mišične patologije, se povečuje z naraščajočo tesnobo in depresijo, pa tudi zaradi oslabljene motorične aktivnosti itd.

Epidemiološke in klinične študije so pokazale pomembne razlike v intenzivnosti bolečine pri različnih skupinah bolnikov z osteoartritisom.

Resnost sprememb, odkritih na rentgenskih slikah prizadetih sklepov, je povezana s povečano verjetnostjo klinične manifestacije osteoartritisa. Hkrati avtorji te študije ugotavljajo, da so lahko tudi bistveno izrazite spremembe na rentgenskih slikah asimptomatske. J. Cashnahhan (1991) navaja, da imajo ženske z osteoartritisom intenzivnejši sindrom bolečine kot moški. Rezultati študije MN Summersa in sodelavcev (1988) kažejo na prisotnost neposredne povezave med bolečino in anksioznostjo/depresijo pri bolnikih z osteoartritisom.

Študija značilnosti bolečine pri bolnikih z osteoartritisom je bila predmet več študij. FA Hart (1974) je opisal šest vrst bolečinskih občutkov pri osteoartritisu. Rezultati podrobne študije bolečine pri 500 bolnikih z osteoartritisom perifernih sklepov so te podatke potrdili. Tako je bila najpogostejša različica bolečina med gibanjem sklepov ali obremenjevanjem okončin (bolečina, povezana z uporabo). Takšna bolečina se je po mnenju avtorjev običajno pojavila v nekaj sekundah/minutah po začetku statične ali dinamične obremenitve in je lahko trajala več ur po njenem prenehanju. Nekateri bolniki so se pritoževali nad nestalno ostro bolečino, ki je natančno sovpadala z določenimi gibi v sklepih ali bremeni; drugi - nad stalno naravo bolečine, medtem ko so težko natančno določili njeno lokalizacijo. Medtem ko so se skoraj vsi bolniki z manifestnim osteoartritisom pritoževali nad bolečino, povezano z gibanjem sklepov ali obremenjevanjem okončin, je le polovica navedla prisotnost bolečine v mirovanju, približno 30 % pa bolečino, ki se je pojavljala ponoči. Le pri majhnem številu preiskovancev je intenzivnost bolečine v prizadetih sklepih oteževala vsakodnevne dejavnosti ali povzročala nespečnost. Praviloma so v teh primerih rentgenski posnetki sklepov pokazali pomembne in hitro napredujoče spremembe, ki so pogosto zajemale subhondralno kost.

Bolečine v sklepih pri osteoartritisu pogosto spremlja občutek bolečine pri palpaciji sklepnega območja. Bolnik lahko navede prisotnost več bolečinskih točk, ki se nahajajo vzdolž sklepnega prostora in na območju sosednjih skeletnih mišic.

Mehanizem, na katerem temelji sindrom bolečine pri osteoartritisu, je še vedno predmet razprav. Dejavnike, ki vplivajo na pojav bolečine pri osteoartritisu, lahko razdelimo na lokalne, sistemske in dejavnike centralnega živčnega sistema.

Spremembe kontur sklepnih površin, osteofitoza in drugi lokalni mehanski dejavniki so lahko vzrok za nenormalno obremenitev vezi, sklepne kapsule in drugih oživljenih struktur. Takšen mehanizem lahko igra pomembno vlogo pri razvoju periartikularne bolečine in akutne bolečine v sklepu med gibanjem.

Dejavniki, ki vplivajo na resnost bolečine pri osteoartritisu in možni vzroki za njen nastanek (po Dieppe PA, 1995)

Dejavniki, ki vplivajo na resnost bolečine pri osteoartritisu	Možni vzroki bolečine pri osteoartritisu
Radiografska faza Pop (ženske doživljajo več bolečin kot moški) Starost (bolečina je manj izrazita pri mladih in starejših) Lokalizacija (bolečina je manj izrazita pri osteoartritisu sklepov rok, bolj izrazita pri koksartrozi) Psihološki dejavniki (anksioznost, depresija)	Povečan intraosealni tlak Sinovitis Spremembe periartikularnih tkiv (raztezanje kapsule, vezi, kit itd.) Zgostitev periosteuma Spremembe periartikularnih mišic Fibromialgija Spremembe v osrednjem živčnem sistemu

Znano je, da se pri osteoartrozi zaradi težav z venskim odtokom poveča intraosealni tlak v subhondralni kosti. Zmanjšanje intraosealnega tlaka zmanjša bolečino pri osteoartrozi. Domneva se, da je ta mehanizem odgovoren za izrazit sindrom bolečine - dolgotrajen, ki se pojavlja ponoči v mirovanju. Morda je eden od virov bolečine pri osteoartrozi periost, ki se odebeli zaradi pojava osteofitov in hondrofitov.

Zmerni sinovitis pogosto spremlja osteoartritis, zlasti v poznejših fazah, in lahko prispeva k povečanju bolečine. Ta mehanizem podpira zmanjšanje bolečine pri osteoartritisu kot odziv na zdravljenje z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili (NSAID).

Bolečina, ki jo povzroča vnetje, je že dolgo predmet resne pozornosti, trenutno pa se mehanizmi bolečine, povezane z vnetjem, aktivno preučujejo. Dokazano je, da je vsaka periferna bolečina povezana s povečanjem občutljivosti specializiranih nevronov - nociceptorjev, kar ustvarja signal, ki ga prepoznamo kot bolečino. Povečana občutljivost primarnega nociceptorja v prizadetem perifernem tkivu vodi do povečanja aktivnosti nevronov, ki pošiljajo signal v hrbtenjačo in osrednje živčevje, vendar je treba poudariti, da se lahko v žarišču vnetja ustvari spontana električna aktivnost, ki povzroči sindrom trajne bolečine. Tak močan induktor občutljivosti na bolečino so provnetne komponente: bradikinini, histamin, nevrokinini, komplement, dušikov oksid, ki se običajno nahajajo v žarišču vnetja. V zadnjih letih se vse več pozornosti posveča prostaglandinom, katerih kopičenje je povezano z intenzivnostjo vnetja in hiperalgezije. Vendar pa prostaglandini sami niso mediatorji bolečine, temveč le povečajo občutljivost nociceptorjev na različne dražljaje. Zdi se, da "vklopijo" normalne ("tihe") nociceptorje v stanju, ko jih zlahka vzbudijo različni vplivi.

Kršitev biomehanike v prizadetem sklepu prispeva k razvoju sekundarnih periartikularnih sindromov - burzitisa, tenosinovitisa itd. Pri zbiranju anamneze in pregledu bolnika z osteoartritisom je treba ugotoviti, kaj povzroča bolečino - neposredno zaradi poškodbe sklepa ali vnetja, lokaliziranega v sklepnih vrečkah in sinovialnih ovojnicah.

Bolniki z osteoartritisom se pogosto pritožujejo nad bolečinami v periartikularnih mišicah ob palpaciji. Domneva se, da je lahko eden od vzrokov za bolečino šibkost mišic, ki izvajajo gibe v sklepu. To potrjuje zmanjšanje bolečine pri bolnikih z gonartrozo, ki izvajajo vaje za krepitev štiriglave stegenske mišice.

JH Kellgren (1939) je opozoril na "smer" bolečine in občutljivosti pri palpaciji od prizadetih sklepov do mišic, ki izvajajo gibe v sklepih. Ta pojav lahko pojasni pogost pojav bolečine "v bližini" prizadetega sklepa.

Bolniki z osteoartritisom imajo lahko znake fibromialgije. Poleg tega MN Summers in sodelavci (1988) opozarjajo na pomen centralnih nevrogenih mehanizmov pri nastanku bolečine pri osteoartritisu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Togost

Občutek okorelosti v sklepih je pogosta pritožba bolnikov. Okornost je običajno značilna po težavah pri prvih gibih, pojavu "zamrznjenega" sklepa po obdobju počitka in omejitvi obsega gibanja v prizadetem sklepu. Okornost pri osteoartritisu običajno traja nekaj minut (redko do 30 minut) in se pojavi le v prizadetem sklepu.

Vzrok okorelosti pri osteoartritisu ostaja neznan. Pritožbe zaradi "zamrznjenih" sklepov po obdobju počitka je mogoče pojasniti s preprostimi mehanskimi vzroki (odebelitev sklepne kapsule itd.). Dolgotrajna (do 30 min) jutranja okorelost, ki jo opazimo pri nekaterih bolnikih z osteoartritisom, se lahko pojavi kot posledica razvoja sinovitisa (podobno kot jutranja okorelost pri revmatoidnem artritisu).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Omejitev obsega gibanja

Omejen obseg gibanja je pogosta pritožba bolnikov z osteoartrozo. Običajno jo spremljajo bolečine med gibanjem sklepov, pri čemer je največja bolečina opažena na vrhuncu omejenega gibanja. Hondrofitoza in osteofitoza, preoblikovanje sklepa in odebelitev sklepne kapsule prispevajo k omejenemu obsegu gibanja v sklepu, ki ga je prizadela osteoartroza. Slednje lahko pojasni tudi težave pri izvajanju razpoložljivega obsega gibanja v prizadetem sklepu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Gosta odebelitev sklepnih robov

Goste odebelitve sklepnih robov so pogosto zlahka otipljive in so lahko boleče. Poleg grobih krepitacij, ki jih čutimo med gibi v prizadetih sklepih, so goste odebelitve sklepnih robov pomemben diferencialno-diagnostični znak osteoartroze. Krepitacije se odkrijejo med palpacijo prizadetega sklepa; v poznih fazah osteoartroze jih je mogoče slišati na daljavo. Verjeten vzrok za krepitacije pri osteoartrozi, skupaj z nastankom plinskih mehurčkov v sinovialni tekočini, ki med gibi v sklepu "počijo", je hrapavost sklepnih površin prizadetega sklepa. Treba je razlikovati med krepitacijami in občutkom grobega hrustanja med gibi v normalnih sklepih. Slednje je praviloma vedno slišno na daljavo in je eden ali več neenakomernih posameznih zvočnih pojavov med gibanjem v sklepu. Krepitacije se čutijo (redkeje jih je mogoče slišati) v sklepih vedno in skozi celotno gibanje v sklepu.

Nastanek gostih ("kostnih") odebelitev vzdolž roba sklepne špranje je bolj značilen za osteoartrozo rok: nodularnost proksimalnih interfalangealnih sklepov se imenuje Bouchardovi vozlički, distalnih interfalangealnih sklepov pa Heberdenovi vozlički. Redkeje se goste odebelitve nahajajo vzdolž roba sklepnih špranj drugih sklepov, zlasti kolen.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Krepitacije

Krepitacije so eden glavnih diferencialno-diagnostičnih znakov osteoartroze. Krepitacije pri osteoartrozi je treba razlikovati od škripanja v sklepu pri zdravi osebi, ki ga lahko povzročijo plinski mehurčki v sinovialni tekočini, ki med gibanjem počijo.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Sinovitis

Najpogosteje se sinovitis pri osteoartrozi pojavi v kolenskih sklepih. Pri bolnikih s sinovitisom se narava bolečine spremeni: v nekaterih primerih se pojavi takoj po obremenitvi noge in med normalno (ne dolgo) hojo. Takšna "začetna" bolečina v mirovanju ne izgine popolnoma, pri nekaterih bolnikih pa pridobi nedoločen ritem (bolnik ne more jasno določiti časa njene največje intenzivnosti). Sinovitis pri gonartrozi je lahko subkliničen, šibek, zmeren, pomemben; po razširjenosti - omejen in difuzen; odvisno od poteka - primarni, ponavljajoči se in pogosto ponavljajoči se. Prisotnost in intenzivnost sinovitisa je povezana z radiografsko stopnjo gonartroze.

Redkeje se sinovitis pojavi v proksimalnih in distalnih interfalangealnih sklepih rok s prisotnostjo Heberdenovih in/ali Bouchardovih bezgavk (ki se kažejo z bolečino, oteklino in hiperemijo sklepov), kar zahteva diferencialno diagnozo z revmatoidnim artritisom.

Znaki uničenja sklepov

V poznih fazah osteoartritisa se odkrijejo znaki uničenja hrustanca, kosti in okoliških mehkih tkiv: varusna deformacija kolenskih sklepov (zaradi poškodbe medialnega tibiofemoralnega dela sklepa), šibkost ligamentnega aparata, nestabilnost sklepov (pogosto se razvije v distalnih interfalangealnih sklepih). Uničenje kostnega tkiva pri osteoartritisu kolčnega sklepa lahko povzroči skrajšanje okončine.

Klinične manifestacije sinovitisa

Simptomi sinovitisa	Sinovitis
	Subklinično	Šibko	Zmerno	Pomembno
Bolečina: intenzivnost, čas pojava	Zelo šibko Samo pri spustu po stopnicah	Manjše Samo med dolgimi sprehodi, izgine v mirovanju	Zmerno Pri hoji, v mirovanju ne izgine takoj	Močan Pri naslonjanju na nogo
Povišana temperatura kože nad sklepom: lokalizacija intenzivnosti	Zelo šibko Na omejenem območju notranje površine	Šibko Po celotni notranji površini	Opazno Na notranji in zunanji površini	Zmerno Cel sklep
Bolečina: intenzivnost, lokalizacija	-	Šibko V notranjosti Površine	Opazno Po celotnem sklepnem prostoru	Zmerna Celotna površina sklepa
Oteklina: lokalizacija intenzivnosti	-	Šibko Na območju notranje površine sklepa	Opazno Na notranji površini in v prepatelarnem predelu	Zmerna celotna sklepna
Izliv	-		Sum na izliv	Manjši izliv

Potek osteoartritisa se na različnih lokacijah razlikuje. Na splošno bolezen napreduje počasi. Večina bolnikov z osteoartritisom ima obdobja poslabšanja (lahko trajajo več dni/mesecev), ko je bolečina še posebej intenzivna, delovanje prizadetih sklepov je znatno oslabljeno in se lahko pojavi izliv v sklepih, ter obdobja relativne remisije, ko ni bolečine ali je šibko izražena, prizadeti sklepi delujejo v celoti ali je njihovo delovanje nekoliko zmanjšano in ni izliva. Nekateri bolniki z diagnozo osteoartritisa morda ne kažejo nobenih težav več mesecev ali celo let.

Najhitrejše napredovanje osteoartroze opazimo v sklepih rok, najpočasnejše - v kolenskih sklepih, poraz kolčnih sklepov pa zaseda vmesni položaj. "Hitro" napredovanje, kar pomeni spremembo kliničnih simptomov in radiografskih znakov v kratkem časovnem obdobju, merjeno v mesecih, se pojavi le pri majhnem številu bolnikov. Uničenje kostnega tkiva je pogostejše pri starejših ženskah. Pri osteoartrozi sklepov rok in kolčnih sklepov je opisan pojav regresije ne le kliničnih simptomov, temveč tudi radiografskih znakov. Radiografski znaki sprememb v anatomiji sklepov niso vedno v korelaciji s spremembami kliničnih simptomov osteoartroze in invalidnostjo bolnikov.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Značilnosti osteoartritisa različnih lokalizacij

Najpogosteje primarna osteoartroza prizadene sklepne skupine, ki nosijo največjo statično (koleni, kolčni sklepi, apofizni sklepi hrbtenice) in dinamično (proksimalni in distalni interfalangealni sklepi rok) obremenitev. Simptomi osteoartroze se zelo razlikujejo glede na lokacijo lezije.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]