Gonokokna okužba pri mladostnikih in odraslih

V Združenih državah Amerike je ocenjeno, da je novih primerov okužbe z N. gonorrhoeae 600.000 na leto. Večina moških postane simptomatskih, zaradi česar poiščejo zdravljenje dovolj hitro, da preprečijo resne zaplete, vendar ne dovolj hitro, da bi preprečili prenos. Ženske so običajno asimptomatske, dokler se ne razvijejo zapleti, kot je vnetna bolezen jajcevodov (PID). PID, s simptomi ali brez njih, lahko povzroči obstrukcijo jajcevodov, kar lahko povzroči neplodnost ali zunajmaternično nosečnost. Ker je gonokokna okužba pri ženskah pogosto asimptomatska, je primarni ukrep za nadzor gonoreje v Združenih državah Amerike presejalni testi za ženske z visokim tveganjem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Nezapletena gonokokna okužba

Priporočene sheme

• Cefiksim 400 mg peroralno, enkratni odmerek,
• ali ceftriakson 125 mg intramuskularno enkrat,
• ali ciprofloksacin 500 mg peroralno enkrat,
• ali ofloksacin 400 mg peroralno enkrat,
• plus azitromicin 1 g peroralno enkrat
• ali doksiciklin 100 mg peroralno 2-krat na dan 7 dni.

Spekter protimikrobnega delovanja cefiksima je podoben spektru ceftriaksona, vendar peroralni odmerek 400 mg cefiksima ne zagotavlja tako konstantne in visoke baktericidne ravni zdravila v krvi kot 125 mg ceftriaksona. Objavljeni podatki kliničnih študij so pokazali, da odmerek 400 mg pozdravi 97,1 % nezapletenih urogenitalnih in anorektalnih okužb. Prednost cefiksima je, da se lahko uporablja peroralno.

Enkratni odmerek ceftriaksona 125 mg zagotavlja konstantno visoko baktericidno raven zdravila v krvi. Obsežne klinične izkušnje kažejo, da je varen in učinkovit za zdravljenje nezapletene gonoreje ter da v skladu s kliničnimi preskušanji pozdravi 99,1 % primerov nezapletene urogenitalne in anorektalne okužbe.

Ciprofloksacin je zelo aktiven proti večini sevov N. gonorrhoeae in v odmerku 500 mg zagotavlja konstantno baktericidno raven v krvi, s čimer v objavljenih kliničnih preskušanjih pozdravi 99,8 % nezapletenih urogenitalnih in anorektalnih okužb. Ciprofloksacin je varen, relativno poceni in se lahko daje peroralno.

Ofloksacin je zelo aktiven tudi proti večini sevov N. gonorrhoeae in ima ugodno farmakokinetiko. Peroralni odmerek 400 mg učinkovito pozdravi nezapletene urogenitalne in anorektalne okužbe v 98,4 % primerov.

Nezapletena gonokokna okužba grla

Gonokokno okužbo grla je veliko težje ozdraviti kot okužbo urogenitalnega in anogenitalnega področja. Več priporočenih režimov zdravljenja je učinkovitih v več kot 90 % primerov.

Priporočene sheme

• Ceftriakson 125 mg intramuskularno enkrat,
• ali ciprofloksacin 500 mg peroralno enkrat,
• ali ofloksacin 400 mg peroralno enkrat,
• plus azitromicin 1 g peroralno enkrat
• ali doksiciklin 100 mg peroralno 2-krat na dan 7 dni.

Gonokokni konjunktivitis

V zadnjih letih je bila objavljena le ena študija o zdravljenju gonokoknega konjunktivitisa pri odraslih, izvedena v Severni Ameriki. Ta študija je pokazala dobre rezultate s ceftriaksonom 1 g intramuskularno pri 12 od 12 bolnikov.

Zdravljenje

Enkratni odmerek 1 g ceftriaksona je treba dati intramuskularno; poleg tega je treba prizadeto oko enkrat sprati s fiziološko raztopino.

Upravljanje spolnih partnerjev

Bolnikom je treba naročiti, naj spolne partnerje obvestijo o potrebi po testiranju in zdravljenju (glejte Nezapletena gonokokna okužba, Obravnavanje spolnih partnerjev).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diseminirana gonokokna okužba

Diseminirana gonokokna okužba (DGI) je posledica gonokokne bakteriemije, ki se pogosto kaže kot petehialne ali pustularne lezije, asimetrične artralgije, tenosinovitis ali septični artritis. Občasno okužbo zaplete perihepatitis in redko endokarditis ali meningitis. Sevi N. gonorrhoeae, ki povzročajo diseminirano gonokokno okužbo, običajno povzročijo blago vnetje v genitalnem področju. Takšni sevi so bili v Združenih državah Amerike v zadnjem desetletju redko izolirani.

V Severni Ameriki ni bilo nedavno objavljenih podatkov o zdravljenju diseminirane gonokokne okužbe.

Zdravljenje

Za začetno zdravljenje je priporočljiva hospitalizacija, zlasti kadar obstaja negotovost glede tega, ali bo bolnik opravil celoten potek zdravljenja, ali kadar diagnoza ni jasna ali kadar obstaja gnojni izliv v sklepu ali drugi zapleti. Bolnike je treba pregledati glede endokarditisa in meningitisa. Bolnike, ki se zdravijo zaradi diseminirane gonokokne okužbe, je treba profilaktično zdraviti tudi zaradi klamidijske okužbe.

Priporočena začetna shema

Ceftriakson 1 g intramuskularno ali intravensko vsakih 24 ur.

Alternativne začetne sheme

Ceftriakson 1 g intravensko vsakih 8 ur,

Ali ceftizoksim 1 g intravensko vsakih 8 ur,

Ali za ljudi z alergijami na betalaktamska zdravila:

Ciprofloksacin 500 mg intravensko vsakih 12 ur

Ali ofloksacin 400 mg intravensko vsakih 12 ur

Ali spektinomicin 2 g intramuskularno vsakih 12 ur.

Zdravljenje po vseh teh shemah je treba nadaljevati še 24–48 ur po začetku izboljšanja; nato se lahko zdravljenje izvede po eni od naslednjih shem (skupno trajanje zdravljenja je 1 teden):

Cefiksim 400 mg peroralno dvakrat na dan,

Ali ciprofloksacin 500 mg peroralno 2-krat na dan.

Ali ofloksacin 400 mg peroralno 2-krat na dan

Upravljanje spolnih partnerjev

Gonokokna okužba pri spolnih partnerjih oseb z diseminirano gonokokno okužbo je pogosto asimptomatska. Tako kot pri nezapleteni okužbi je treba bolnikom naročiti, naj o tem obvestijo spolne partnerje in jih napotijo na oceno in zdravljenje (glejte Nezapletena gonokokna okužba, Obravnavanje spolnih partnerjev).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Gonokokni meningitis in endokarditis

Priporočena začetna shema

Ceftriakson 1-2 g intravensko vsakih 12 ur.

Zdravljenje meningitisa naj traja 10–14 dni, endokarditisa pa vsaj 4 tedne. Zdravljenje zapletenega DGI naj poteka s sodelovanjem strokovnjakov.

Upravljanje spolnih partnerjev

Tako kot pri nezapleteni okužbi je treba bolnikom naročiti, naj obvestijo spolne partnerje in jih pripeljejo na pregled in zdravljenje.

Sočasno zdravljenje gonoreje in klamidijske okužbe

Ker se C. trachomatis pogosto pojavlja pri osebah, okuženih z N. gonorrhoeae, je treba bolnike, ki se zdravijo zaradi gonoreje, zdraviti tudi z zdravili, učinkovitimi proti nezapleteni genitalni klamidijski okužbi. V populacijah, kjer klamidijska okužba sočasno obstaja z gonokokno okužbo v 20 % do 40 % primerov, je lahko zdravljenje proti obema patogenoma brez predhodnega testiranja na klamidijo koristno, saj je zdravljenje klamidije bistveno cenejše (od 0,50 do 1,50 USD za doksiciklin) kot testiranje. Nekateri strokovnjaki menijo, da bi rutinska uporaba takšne terapije znatno zmanjšala razširjenost klamidijske okužbe. Ker je večina gonokoknih sevov v Združenih državah Amerike občutljivih na doksiciklin in azitromicin, lahko njihova sočasna uporaba prepreči razvoj protimikrobne odpornosti pri N. gonorrhoeae.

Od uvedbe dvojne terapije se je prevalenca klamidijske okužbe v nekaterih populacijah zmanjšala, testiranje na klamidijo pa je postalo občutljivejše in se uporablja pogosteje. Kjer je prevalenca sočasne okužbe nizka, se nekateri zdravniki lahko odločijo za testiranje na klamidijo namesto za kombinirano terapijo. Vendar pa je to zdravljenje indicirano za bolnike, ki se morda ne bodo vrnili po rezultate testa.

Odpornost N. gonorrhoeae na kinolone

Gonoreja, odporna na kinolone, se je sporadično pojavljala v mnogih delih sveta, vključno s Severno Ameriko, in postaja vse bolj razširjena v azijskih regijah. Do februarja 1997 so bili gonokoki, odporni na kinolone, v Združenih državah Amerike še vedno redki. Manj kot 0,05 % od 4639 izolatov, ki jih je leta 1996 zbral Program za nadzor sevov gonokokov (GISP), je imelo minimalno inhibitorno koncentracijo (MIC) za ciprofloksacin > 1,0 mg/ml. Izolati so bili pridobljeni iz 26 mest in so predstavljali približno 1,3 % vseh izolatov moških z diagnozo gonokokne okužbe v Združenih državah Amerike. Ker sevi, odporni na kinolone, predstavljajo manj kot 1 % vseh sevov N. gonorrhoeae, izoliranih v vsakem od 26 mest, se lahko priporoči uporaba fluorokinolonov. Vendar pa se bo odpornost gonokokov na kinolone verjetno povečala.

Alternativne sheme

Spektinomicin 2 g intramuskularno enkratno. Spektinomicin je drag in ga je treba dajati z injekcijo. Vendar je učinkovito zdravilo in po objavljenih kliničnih preskušanjih pozdravi 2 % primerov nezapletenih urogenitalnih in anorektalnih okužb. Spektinomicin ostaja zdravilo izbire za bolnike, ki ne prenašajo tako cefalosporinov kot kinolonov.

Sheme zdravljenja z enkratnim odmerkom cefalosporinov, ki so učinkovite pri nezapleteni genitalni ali analni gonoreji, razen ceftriaksona (125 mg intramuskularno) in cefiksima (400 mg peroralno), vključujejo (a) ceftizoksim 500 mg intramuskularno kot enkratni odmerek, (b) cefotaksim 500 mg intramuskularno kot enkratni odmerek, (c) cefotetan 1 g intramuskularno kot enkratni odmerek in (d) cefoksitin 1 g intramuskularno kot enkratni odmerek s probenecidom 1 g peroralno. Nobeden od teh injekcijskih cefalosporinov ne ponuja nobenih prednosti pred ceftriaksonom in kliničnih izkušenj z njihovo uporabo pri nezapleteni gonoreji je manj.

Enkratni odmerki kinolonov vključujejo enoksacin 400 mg peroralno, lomefloksacin 400 mg peroralno in norfloksacin 800 mg peroralno. Dokazano je, da so varni in učinkoviti pri zdravljenju nezapletene gonoreje, vendar ne ponujajo nobene prednosti pred ciprofloksacinom 500 mg ali ofloksacinom 400 mg.

Obstaja veliko drugih protimikrobnih sredstev, ki delujejo proti N. gonorrhoeae, vendar naštevanje vseh učinkovitih režimov zdravljenja presega okvir teh smernic.

Azitromicin, 2 g peroralno, je učinkovit proti nezapleteni gonokokni okužbi, vendar je drag in povzroča preveč prebavnih motenj, da bi ga priporočili za zdravljenje gonoreje. Pri peroralnem odmerku 1 g azitromicin ni zelo učinkovit, saj v objavljenih študijah ozdravi le 93 % primerov.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Nadaljnje opazovanje

Osebe z nezapleteno gonorejo, zdravljene s katerim koli od režimov zdravljenja, priporočenih v teh smernicah, ne potrebujejo spremljanja ozdravitve. Če simptomi po zaključku zdravljenja vztrajajo, je treba opraviti kulturo N. gonorrhoeae, da se ugotovi protimikrobna odpornost vseh izoliranih sevov gonokok. Okužbe, odkrite po zdravljenju z enim od priporočenih režimov, so običajno posledica ponovne okužbe in ne neuspeha zdravljenja, kar kaže na potrebo po boljšem obveščanju partnerja in izobraževanju bolnikov. Kronični uretritis, cervicitis ali proktitis lahko povzroči tudi C. trachomatis ali drugi organizmi.

[ 21 ], [ 22 ]

Upravljanje spolnih partnerjev

Bolnikom je treba naročiti, naj obvestijo svoje spolne partnerje in jih vključijo v testiranje in zdravljenje. Vse spolne partnerje bolnikov z gonorejo je treba testirati in zdraviti na gonorejo in klamidijo, če se je zadnji spolni stik zgodil v 60 dneh po pojavu simptomov ali diagnozi. Če se je zadnji spolni stik bolnika zgodil več kot 60 dni pred pojavom simptomov ali diagnozo, je treba zdraviti bolnikovega zadnjega spolnega partnerja. Bolnikom je treba naročiti, naj se vzdržijo spolnih stikov, dokler zdravljenje ni končano in bolnik ter partner(ji) ne bodo več simptomatski.

Posebne opombe

Alergija, intoleranca ali stranski učinki

Bolnike, ki ne prenašajo cefalosporinov in kinolonov, je treba zdraviti s spektinomicinom. Ker pa se je spektinomicin izkazal za učinkovitega pri zdravljenju okužbe žrela le v 52 % primerov, je treba pri bolnikih s sumom na okužbo žrela ali z znano okužbo žrela 3–5 dni po zdravljenju opraviti faringealno kulturo, da se potrdi odstranitev patogena.

[ 23 ], [ 24 ]

Nosečnost

Nosečnice ne smejo prejemati kinolonov ali tetraciklinov. Nosečnice, okužene z N. gonorrhoeae, je treba zdraviti s cefalosporini v skladu s priporočenimi ali alternativnimi shemami. Za ženske, ki ne prenašajo cefalosporinov, je priporočljiv enkratni intramuskularni odmerek 2 g spektinomicina.

Eritromicin ali amoksicilin sta zdravili izbire, če obstaja sum na klamidno okužbo ali je ta diagnosticirana med nosečnostjo (glejte Klamidijska okužba).

Okužba z virusom HIV

Osebe z okužbo z virusom HIV in gonokokno okužbo bi morale prejemati enako zdravljenje kot bolniki brez okužbe z virusom HIV.