Gonokokna okužba pri otrocih

Gonokokna okužba pri novorojenčkih je običajno posledica stika z okuženimi materinimi izločki materničnega vratu med porodom. Običajno se razvije kot akutna bolezen od 2. do 5. dneva življenja. Razširjenost gonokokne okužbe pri novorojenčkih je odvisna od razširjenosti okužbe pri nosečnicah, ali je bila nosečnica pregledana na gonorejo in ali je novorojenček prejel oftalmološko profilakso.

Najresnejši zapleti so oftalmija novorojenčkov in sepsa, vključno z artritisom in meningitisom. Manj resne manifestacije lokalne okužbe vključujejo rinitis, vaginitis, uretritis in vnetje na mestih intrauterinega spremljanja ploda.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Oftalmija novorojenčkov, ki jo povzroča N. gonorrhoeae

Čeprav je N. gonorrhoeae manj pogost vzrok neonatalnega konjunktivitisa v Združenih državah Amerike kot C. trachomatis in drugi spolno neprenosljivi organizmi, je N. gonorrhoeae še posebej pomemben patogen, ker lahko gonokokna oftalmija povzroči perforacijo očnega jabolka in slepoto.

Diagnostične opombe

V Združenih državah Amerike so novorojenčki z visokim tveganjem za gonokokno oftalmijo tisti, ki niso prejeli profilakse za oftalmijo, katerih matere niso bile prenatalno spremljane, imajo v anamnezi spolno prenosljive bolezni ali so bile posiljene. Gonokokni konjunktivitis se diagnosticira in zdravi na podlagi identifikacije tipičnih gramnegativnih diplokokov v po Gramu obarvanem vzorcu konjunktivnega eksudata po ustrezni kulturi; hkrati je treba opraviti ustrezno testiranje na klamidijo. Profilaktično zdravljenje gonoreje je lahko indicirano pri novorojenčkih s konjunktivitisom, pri katerih so gonokoki negativni na po Gramu obarvan konjunktivni eksudat, če imajo katerega od zgoraj navedenih dejavnikov tveganja.

V vseh primerih neonatalnega konjunktivitisa je treba pregledati tudi konjunktivalni eksudat, da se izolira N. gonorrhoeae za identifikacijo in opravi testiranje občutljivosti na antibiotike. Natančna diagnoza je pomembna za javno zdravje in zaradi socialnih posledic gonoreje. Negonokokne vzroke neonatalne oftalmije, vključno z Moraxella catarrahalis in drugimi vrstami Neisseria, je težko ločiti od N. gonorrhoeae z barvanjem po Gramu, vendar jih je mogoče ločiti v mikrobiološkem laboratoriju.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Gonokokna okužba pri otrocih

Po neonatalnem obdobju je spolna zloraba najpogostejši vzrok gonokokne okužbe pri predadolescencih (glejte Spolna zloraba otrok in posilstvo). Predadolescenti se gonokokna okužba običajno pojavi kot vaginitis. Vnetna bolezen je posledica vaginalne okužbe, ki je manj pogosta kot pri odraslih. Spolno zlorabljeni otroci imajo pogosto anorektalno in faringealno gonokokno okužbo, ki je običajno asimptomatska.

Diagnostične opombe

Za izolacijo N. gonorrhoeae pri otrocih se sme uporabljati samo standardna kultura. Nekulturnih testov za gonorejo, vključno z barvanjem po Gramu, DNK sondami ali ELISA brez kulture, se ne sme uporabljati; nobenega od teh testov FDA ni odobrila za testiranje vzorcev orofarinksa, rektuma ali genitalnega trakta pri otrocih. Vaginalne, uretralne, faringealne ali rektalne vzorce je treba testirati na selektivnih gojiščih za izolacijo N. gonorrhoeae. Vse domnevne izolate N. gononhoeae je treba pozitivno identificirati z vsaj dvema testoma, ki temeljita na različnih načelih (npr. biokemijski, serološki ali encimski testi). Izolate je treba shraniti za dodatno ali ponovno testiranje.

Priporočeni režimi za otroke, težje od 45 kg

Otroke, ki tehtajo več kot 45 kg, je treba zdraviti v skladu z enim od režimov, priporočenih za odrasle (glejte Gonokokna okužba).

Kinoloni niso priporočljivi za uporabo pri otrocih, ker so študije na živalih pokazale njihovo toksičnost. Vendar pa študije otrok s cistično fibrozo, zdravljenih s ciprofloksacinom, niso pokazale neželenih učinkov.

Priporočen režim za otroke, ki tehtajo manj kot 45 kg, z nezapletenim gonokoknim vulvovaginitisom, cervicitisom, uretritisom, faringitisom ali proktitisom

Ceftriakson 125 mg intramuskularno enkrat

Alternativna shema

Spektinomicin 40 mg/kg (največ 2 g) intramuskularno v enkratnem odmerku se lahko uporabi, vendar je nezanesljiv proti okužbi žrela. Nekateri organi uporabljajo cefiksim pri otrocih, ker ga je mogoče dajati peroralno, vendar ni objavljenih poročil o njegovi varnosti ali učinkovitosti v takih primerih.

Priporočen režim za otroke, ki tehtajo manj kot 45 kg in imajo bakteriemijo ali artritis.

Ceftriakson 50 mg/kg (največ 1 g) intramuskularno ali intravensko enkrat na dan 7 dni.

Priporočen režim za otroke, težje od 45 kg, z bakteremijo ali artritisom

Ceftriakson 50 mg/kg (največ 2 g) intramuskularno ali intravensko enkrat na dan 10–14 dni.

Nadaljnje opazovanje

Potrditev ozdravitve s kulturo ni indicirana, če je bil uporabljen ceftriakson. Pri zdravljenju s spektinomicinom je za potrditev učinkovitosti potrebna kontrolna kultura.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

[ 11 ], [ 12 ]

Priporočeni režim zdravljenja gonoreje

Ceftriakson 25–50 mg/kg intravensko ali intramuskularno enkrat, ne več kot 125 mg

Lokalna antibiotična terapija sama po sebi ni učinkovita in ni potrebna, če se uporablja sistemsko zdravljenje.

Posebni vidiki za obravnavo pacientov

Pri bolnikih, pri katerih zdravljenje ni uspešno, je treba upoštevati možnost sočasne okužbe s C. trachomatis. Matere in njihove dojenčke je treba hkrati s testiranjem na gonorejo testirati na klamidno okužbo (glejte Ophthalmia neonatorum zaradi C. trachomatis). Posebna previdnost je potrebna pri dajanju ceftriaksona dojenčkom s povišanim bilirubinom, zlasti nedonošenčkom.

Nadaljnje opazovanje

Novorojenčka z diagnozo gonokokne oftalmije je treba hospitalizirati in oceniti glede znakov diseminirane okužbe (npr. sepse, artritisa in meningitisa). Enkratni odmerek ceftriaksona zadostuje za zdravljenje gonokoknega konjunktivitisa, vendar nekateri pediatri raje dajejo otrokom antibiotike 48 do 72 ur, dokler rezultati kulture niso negativni. Odločitev o trajanju zdravljenja je treba sprejeti v posvetovanju z izkušenim zdravnikom.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Obravnavanje mater in njihovih spolnih partnerjev

Matere otrok z gonokokno okužbo in njihove spolne partnerje je treba pregledati in zdraviti v skladu s priporočenimi režimi za odrasle (glejte Gonokokna okužba pri mladostnikih in odraslih).

Sepsa, artritis, meningitis ali kombinacija teh bolezni so redki zapleti gonokokne okužbe pri novorojenčkih. Zaradi splošnega spremljanja se lahko razvijejo tudi abscesi lasišča. Za diagnozo gonokokne okužbe pri novorojenčkih s sepso, artritisom, meningitisom ali abscesom lasišča je potrebna kultura krvi, cerebrospinalne tekočine in sklepnega aspirata na čokoladnem agarju. Gonokokno selektivna kultura vzorcev veznice, vagine, orofaringeusa in rektuma lahko kaže na primarno mesto okužbe, zlasti če je prisotno vnetje. Pozitivne Gramove obarvanja eksudata, cerebrospinalne tekočine ali sklepnega aspirata upravičujejo zdravljenje gonoreje. Diagnozo, ki temelji na pozitivnem Gramovem obarvanju ali poskusni identifikaciji kulture, je treba potrditi s specifičnimi testi.

Priporočene sheme

Ceftriakson 25–50 mg/kg/dan IV ali IM enkrat 7 dni, če je diagnoza meningitisa potrjena – 10–14 dni,

Ali cefotaksim 25 mg/kg IV ali IM vsakih 12 ur 7 dni, če je diagnoza meningitisa potrjena - 10-14 dni.

Preventivno zdravljenje novorojenčkov, katerih matere imajo gonokokno okužbo

Otroci, rojeni materam z nezdravljeno gonorejo, imajo veliko tveganje za okužbo.

Priporočeni režim zdravljenja v odsotnosti znakov gonokokne okužbe

Ceftriakson 25-50 mg/kg intravensko ali intramuskularno, vendar ne več kot 125 mg, enkrat.

Drugi dejavniki za obravnavo pacientov

Matere in dojenčke je treba testirati na klamidno okužbo.

Nadaljnje opazovanje

Nadaljnje ukrepanje ni potrebno.

Obravnavanje mater in njihovih spolnih partnerjev

Matere otrok z gonokokno okužbo in njihove spolne partnerje je treba pregledati in zdraviti v skladu s priporočenimi režimi za odrasle (glejte Gonokokna okužba).

Drugi dejavniki za obravnavo pacientov

Pri otrocih se priporočajo le parenteralni cefalosporini. Ceftriakson se uporablja za zdravljenje vseh gonokoknih okužb pri otrocih, cefotaksim pa le za gonokokno oftalmijo. Peroralni cefalosporini (cefiksim, cefuroksim aksetil, cefpodoksim aksetil) niso bili ustrezno ovrednoteni pri zdravljenju gonokoknih okužb pri otrocih, da bi jih lahko priporočili.

Vse otroke z gonokokno okužbo je treba testirati na sočasno okužbo s sifilisom ali klamidijo. Za razpravo o spolni zlorabi glejte Spolna zloraba otrok in posilstvo.

Preprečevanje oftalmije novorojenčkov

V večini držav je zakonsko obvezno vkapanje profilaktičnega sredstva v oči novorojenčkov za preprečevanje gonokokne oftalmije neonatorum. Vsi spodaj navedeni režimi so učinkoviti pri preprečevanju gonokokne oftalmije neonatorum. Vendar njihova učinkovitost proti klamidijski oftalmiji ni bila ugotovljena in ne preprečujejo kolonizacije nazofarinksa s C. trachomatis. Diagnoza in zdravljenje gonokoknih in klamidnih okužb pri nosečnicah je najboljša metoda za preprečevanje gonokoknih in klamidnih okužb pri novorojenčkih. Vendar pa vse ženske ne prejemajo predporodne oskrbe. Zato je profilaksa proti gonokokni oftalmiji neonatorum upravičena, ker je varna, preprosta, poceni in lahko prepreči bolezni, ki ogrožajo vid.

Priporočena zdravila

• Srebrov nitrat (1 %), vodna raztopina, enkratna uporaba,
• ali eritromicin (0,5 %), očesno mazilo, enkratna uporaba,
• ali tetraciklin (1 %), očesno mazilo, enkratna uporaba.

Eno od zgoraj navedenih zdravil je treba dati v obe očesi vsakega novorojenčka takoj po rojstvu. Če profilakse ni mogoče dati takoj (v porodni sobi), mora imeti ustanova sistem za spremljanje, ki zagotavlja, da vsi novorojenčki prejmejo profilakso. Profilakso proti okužbi oči je treba dati vsem novorojenčkom, ne glede na to, ali je bil porod vaginalni ali s carskim rezom. Cevke ali ampule za enkratno uporabo so boljše od tistih za večkratno uporabo. Bacitracin ni učinkovit. Povidon jodid ni bil ustrezno raziskan.