Granulomatozne bolezni kože: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Granulomatozno vnetje temelji na imunskih motnjah - predvsem preobčutljivostnem tipu zapoznelega tipa, alergijskih in citotoksičnih reakcijah. Po A. A. Yarilinu (1999) razvoj granuloma praviloma služi kot pokazatelj neučinkovitosti imunske zaščite. Pojav granulomov med vnetnim procesom je pogosto povezan z odpovedjo mononuklearnih fagocitov, ki ne morejo prebaviti patogena, pa tudi z vztrajanjem slednjega v tkivih.

Zaradi specifičnosti telesne reakcije na določen povzročitelj se granulomatozno vnetje imenuje tudi specifično. Zanj je značilen specifičen patogen, sprememba in polimorfizem tkivnih reakcij v skladu s stanjem imunskega sistema telesa, kroničen valovit potek, prevlada produktivne granulomatozne reakcije in razvoj koagulacijske nekroze v žariščih vnetja. Med nalezljive bolezni, za katere je značilna specifičnost reakcije, spadajo tuberkuloza, sifilis, gobavost in skleroma. Vnetni proces pri teh boleznih ima kot običajno vse komponente: alteracijo, eksudacijo in proliferacijo, poleg tega pa še številne specifične morfološke znake v obliki granuloma - dokaj jasno omejenega kopičenja histiocitov ali epitelioidnih celic v dermisu na ozadju kronične vnetne infiltracije, pogosto s primesjo velikanskih večjedrnih celic.

Epiteloidne celice so vrsta makrofagov, vsebujejo granularni endoplazemski retikulum, sintetizirajo RNA, vendar so slabo sposobne fagocitoze, čeprav kažejo sposobnost pinocitoze majhnih delcev. Te celice imajo neenakomerno površino zaradi velikega števila mikrovil, ki so v tesnem stiku z mikrovilami sosednjih celic, zaradi česar so v granulomu tesno druga ob drugi. Domneva se, da orjaške celice nastanejo iz več epiteloidnih celic zaradi zlitja njihove citoplazme.

Klasifikacija granulomatoznega vnetja je izjemno težka. Praviloma temelji na patogenetskih, imunoloških in morfoloških merilih. WL Epstein (1983) deli vse kožne granulome, odvisno od etiopatogenetskega dejavnika, na naslednje tipe: granulom tujka, infekcijski, imunski, povezan s primarno poškodbo tkiva in nepovezan s poškodbo tkiva. O. Reyes-Flores (1986) razvršča granulomatozno vnetje glede na imunski status organizma. Razlikuje med imunonekompetentnim granulomatoznim vnetjem, granulomatoznim vnetjem z nestabilno imunostjo in imunsko pomanjkljivostjo.

A. I. Strukov in O. Ya. Kaufman (1989) sta vse granulome razdelila v 3 skupine: po etiologiji (infekcijski, neinfekcijski, z zdravili povzročeni, s prahom povzročeni, granulomi okoli tujkov, neznane etiologije); histologiji (granulomi iz zrelih makrofagov, z/brez epitelioidnih ali velikanskih, večjedrnih celic, z nekrozo, vlaknatimi spremembami itd.) in patogenezi (granulomi imunske preobčutljivosti, neimunski granulomi itd.).

BC Hirsh in WC Johnson (1984) sta predlagala morfološko klasifikacijo, ki upošteva resnost tkivne reakcije in prevalenco ene ali druge vrste celic v tem procesu, prisotnost gnojenja, nekrotičnih sprememb in tujkov ali povzročiteljev okužb. Avtorja ločita pet vrst granulomov: tuberkuloidni (epiteloidnocelični), sarkoidni (histiocitni), tujek tipa, nekrobiotični (palisadni) in mešani.

Tuberkuloidni (epiteloidnocelični granulomi) se pojavljajo predvsem pri kroničnih okužbah (tuberkuloza, pozni sekundarni sifilis, aktinomikoza, lišmanijaza, rinosklerom itd.). Tvorijo jih epiteloidne in velikanske večjedrne celice, med slednjimi prevladujejo Pirogov-Langhansove celice, vendar se pojavljajo tudi tujki. Za to vrsto granuloma je značilna široka cona infiltracije z limfocitnimi elementi okoli skupkov epiteloidnih celic.

Sarkoidni (histiocitni) granulom je tkivna reakcija, za katero je značilna prevlada histiocitov in večjedrnih velikanskih celic v infiltratu. V tipičnih primerih posamezni granulomi niso nagnjeni k združevanju med seboj in so obdani z robom zelo majhnega števila limfocitov in fibroblastov, ki niso določeni v samih granulomih. Granulomi te vrste se razvijejo pri sarkoidozi, implantaciji cirkonija in tetoviranju.

Nekrobiotični (palisadni) granulomi se pojavljajo pri obročastih granulomih, lipoidni nekrobiozi, revmatičnih vozličkih, bolezni mačjih prask in venerinem limfogranulomu. Nekrobiotični granulomi so lahko različnega izvora, nekatere od njih spremljajo globoke žilne spremembe, pogosteje primarne narave (Wegenerjeva granulomatoza). Granulom tujka odraža reakcijo kože na tujek (eksogeni ali endogeni), za katerega je značilno kopičenje makrofagov in velikanskih celic tujkov okoli njega. Mešani granulomi, kot že ime pove, združujejo značilnosti različnih vrst granulomov.

Histogenezo granulomatoznega vnetja je podrobno opisal D. O. Adams. Ta avtor je eksperimentalno dokazal, da je razvoj granuloma odvisen od narave povzročitelja in stanja organizma. V začetnih fazah procesa se pojavi masiven infiltrat mladih mononuklearnih fagocitov, ki histološko spominja na sliko kroničnega nespecifičnega vnetja. Po nekaj dneh se ta infiltrat spremeni v zrel granulom, agregati zrelih makrofagov pa so kompaktno razporejeni, spremenijo se v epitelioidne in nato v velikanske celice. Ta proces spremljajo ultrastrukturne in histokemične spremembe v mononuklearnih fagocitih. Mladi mononuklearni fagociti so torej relativno majhne celice, imajo gosto heterokromatsko jedro in redko citoplazmo, ki vsebuje nekaj organelov: mitohondrije, Golgijev kompleks, granularni in gladki endoplazemski retikulum ter lizosome. Epiteloidne celice so večje, imajo ekscentrično razporejeno evkromatsko jedro in obilno citoplazmo, ki običajno vsebuje veliko število organelov.

Histokemični pregled mononuklearnih fagocitov na začetku njihovega razvoja razkrije peroksidazno pozitivne granule, podobne tistim v monocitih; v etpelioidnih celicah opazimo postopno raztapljanje primarnih peroksidazno pozitivnih granul in povečanje števila peroksisomov. Z napredovanjem procesa se v njih pojavijo lizosomski encimi, kot je beta-galaktozidaza. Spremembe jeder granulomskih celic iz majhnih heterokromatskih v velike evkromatske običajno spremlja sinteza RNA in DNA.

Poleg zgoraj opisanih elementov granuloma vsebuje različne količine nevtrofilnih in eozinofilnih granulocitov, plazemskih celic, T- in B-limfocitov. Nekroza se pri granulomih zelo pogosto opazi, zlasti v primerih visoke toksičnosti povzročiteljev granulomatoznega vnetja, kot so streptokoki, silicij, Mycobacterium tuberculosis, histoplazma. Patogeneza nekroze pri granulomih ni natančno znana, vendar obstajajo znaki vpliva dejavnikov, kot so kisle hidrolaze, nevtralne proteaze in različni mediatorji. Poleg tega se pomen pripisuje limfokinom, vplivu elastaze in kolagenaze ter žilnim krčem. Nekroza je lahko fibrinoidna, kazeozna, včasih jo spremlja mehčanje ali gnojno taljenje (nastanek abscesa). Tujki ali patogeni v granulomih so podvrženi razgradnji, vendar lahko povzročijo imunski odziv. Če so škodljive snovi popolnoma inaktivirane, granulom nazaduje z nastankom površinske brazgotine.

Če se to ne zgodi, se lahko navedene snovi nahajajo znotraj makrofagov in so od okoliških tkiv ločene z vlaknasto kapsulo ali sekvestrirane.

Nastanek granulomatoznega vnetja nadzorujejo T-limfociti, ki prepoznajo antigen, se preoblikujejo v blastne celice, ki so sposobne informirati druge celice in limfoidne organe, ter sodelujejo v procesu proliferacije zaradi proizvodnje biološko aktivnih snovi (interlevkin-2, limfokini), imenovanih makrofagno aktivni kemotaktični faktorji.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]