Hemofagocitni sindrom pri otrocih: primarni, sekundarni

Redka in zapletena bolezen - hemofagocitni sindrom se imenuje hemofagocitna limfogistocitoza. Ta huda bolezen je povezana s pojavom pomanjkanja številnih organov zaradi nenadzorovane aktivacije efektorske komponente celične imunske zaščite.

S hemofagocitnim sindromom se močno poveča funkcionalnost toksičnih T-limfocitov in makrofagov, kar vodi k razvoju številnih protivnetnih citokinov. Po drugi strani pa ta proces vključuje intenzivno sistemsko vnetno reakcijo in obsežno motnjo delovanja mnogih organov.

[1], [2], [3]

Vzroki hemofagocitni sindrom

Hemofagocitni sindrom je bolj pogosto primarni - to je dedni tip zaradi genetskih motenj pri delu makrofagov.

Sekundarni hemofagocitni sindrom se imenuje tudi pridobljen: povezan je z različnimi nalezljivimi patologijami, tumorskimi procesi, avtoimunskimi boleznimi, prirojenimi presnovnimi motnjami.

V klasični različici dednega vrste hemophagocytic sindrom otrok so pogosto postavljeni na zdravljenje v enoti za intenzivno nego, ali intenzivni nalezljivih bolnišnicah, diagnosticiranje septične zaplete ali ploda generalizirano okužbo. Neposredna diagnoza hemofagocitnega sindroma je pogosto ugotovljena po usodnem izidu.

Vendar pa na prvi pogled navadno nalezljive bolezni virusnega ali mikrobiološkega izvora lahko povzročijo tako zapletenost kot smrtno nevaren hemofagocitni sindrom.

Hemofagocitni sindrom pri odraslih je v večini primerov skoraj vedno sekundaren: najpogosteje se patologija razvija v ozadju limfoproliferativnih bolezni in kroničnih VEB-okužb.

Hemofagocitni sindrom pri otrocih je lahko primaren in sekundaren - zaradi prenesenih nalezljivih bolezni (piščančji pop, meningoencefalitis, itd.).

[4], [5], [6], [7]

Simptomi hemofagocitni sindrom

Znaki sindroma so bili najprej opisani sredi prejšnjega stoletja. Ugotovljeni so bili naslednji značilni simptomi:

• stabilna vročina;
• zmanjšanje ravni hematopoetskih snovi;
• povečanje velikosti jeter in vranice;
• ekspresivni hemoragični sindrom.

Bolniki lahko opazujejo pojav odpovedi jeter, visokih ravni feritina in transaminazina, jasno sliko nevrološke motnje CŽS funkcionalnih, visokih ravni trigliceridov v serumu, pospešeno strjevanje krvi in koagulacije.

Pogosto bolniki najdejo povečane bezgavke, kožne izpuščaje, porumenelost sklere, kože in sluznice, pa tudi otekline.

Parenhimu vranice, jeter sinusne kapilar, sinusov, bezgavke, kostni mozeg in centralnega živčnega sistema označena z difuzno infiltracijo aktivnost makrofagov v luči hemophagocytic simptomov. Limfoidno tkivo je osiromašeno. V študiji jeter so poškodbe, značilne za kronično obliko vztrajnega vnetja.

[8], [9], [10], [11]

Obrazci

Obstajata dve klinični obliki, ki jih je težko razlikovati.

1. Primarna hemofagocitna limfohistiocitoza, ki je avtosomna recesivna patologija, pri razvoju katere je mutacija perforinskega gena primarnega pomena.
2. Sekundarna oblika hemofagocitne limfohistiocitoze, ki se razvije kot posledica pretirane imunske aktivnosti verige mononuklearnih fagocitov.

[12], [13]

Zapleti in posledice

• Pristop k okužbi z naknadnim zastrupitvijo. Za to zapletenost je značilna postopna izguba funkcije glavnih organov in sistemov, zvišana telesna temperatura, izčrpanost bolnika.
• Maligna degeneracija celic. Običajno je malignem razvoj limfoma, levkemije in drugih malignih bolezni.
• Avtoimunske patologije - nekakšna agresivna reakcija pacientove lastne imunske zaščite.
• Obstojno zmanjšanje imunosti z razvojem stanja imunske pomanjkljivosti.
• Pomanjkanje delovanja ledvic in jeter.
• Notranja krvavitev, krvavitev.
• Smrt bolnika zaradi popolne disfunkcije organa ali septičnih zapletov.

[14], [15], [16], [17]

Diagnostika hemofagocitni sindrom

Če družinska zgodovina ni obremenjena, potem ugotovite primarni ali sekundarni hemofagocitni sindrom zelo težko. Za natančno diagnozo je treba opraviti histološko diferenciacijo hemofagocitoze.

Veliko bolezni je težko ugotoviti z uporabo samo informacij, pridobljenih iz biopsij tkiva: bezgavk, jeter in kostnega mozga.

Izvedba imunoloških študij, ki nam omogočajo, da vidimo zavrto funkcijo struktur NK-celic in povečamo vsebino receptorja interlevkina-2, ne moremo služiti kot osnova za diagnosticiranje. Poleg tega se upoštevajo značilnosti klinične slike, poškodbe in motnje centralnega živčnega sistema ter spremembe krvne sestave pacienta.

Zadnja točka v diagnozi so podatki molekularne genetske analize.

[18], [19]

Diferencialna diagnoza

Diferenciacija bolezni je izredno težka, pri čemer se pristop določi glede na starost pacienta. V pediatriji je treba čim prej odkriti genetske oblike hemofagocitnega sindroma, pri čemer analiziramo vse možne dejavnike, ki lahko kažejo dedno različno patologijo.

Torej je hiter razvoj sindroma v prvih 12 mesecih življenja z nezapleteno družinsko anamnezo značilen za primarno obliko hemofagocitnega sindroma. Ugotovljeni izraz perforin v strukturah NK celic po metodi citofluorometrijo pretoka in molekularno genetskih študij perforin pomaga določiti pravilno diagnozo pri približno 30% primerov sindroma dedni hemophagocytic. S takim sindromom se odkrije sočasen pojav bolezni v ozadju albinizma:

• Chediak-Higashi sindrom;
• Griesselyjev sindrom.

Če ima dedovanje X-vezano vrsto, to je, ko se bolezen razvije v sorodnih moških vzdolž materine linije, je najverjetneje prisotnost avtoimunskega limfoproliferativnega sindroma.

Pri sekundarnem hemofagocitičnem sindromu je najpomembnejše pravočasno odkriti maligne tumorje, ki so pogosto vzroki sindroma v odraslosti.

Zdravljenje hemofagocitni sindrom

Zdravljenje hemofagocitnega sindroma je precej zapleteno: uspeh takega zdravljenja je v veliki meri odvisen od starosti bolnika in od tega, kako pravočasno je bila odkrita bolezen.

Terapevtski sistem z hemophagocytic sindromom pomeni aplikacijo glukokortikosteroid zdravila (deksametazon), citostatikov (etoposida, ciklosporin A). Citotoksična zdravila so predpisana za zatiranje pro-vnetnega učinka fagocitov z nadaljnjo alogeno presaditvijo izvornih celic.

En režim zdravljenja, ki se uporablja za hemofagocitični sindrom, še ni bil določen. Etiotropno zdravljenje velja za nezadostno za boj proti sindromu, uporaba imunosupresorjev pa lahko negativno vpliva na potek virusnega bakterijskega procesa.

Priporočljivo je injiciranje visokih odmerkov imunoglobulina glede na količino 1-2 mg na kilogram pacientove telesne mase na dan.

Plazmofhoresis se lahko predpiše kot del patogenetske terapije za spremljanje hipercitokinemije.

Osnova zdravljenja je splenektomija in presaditev kostnega mozga donatorja.

Preprečevanje

Trenutno strokovnjaki nimajo jasnih informacij o metodah preprečevanja primarnega hemofagocitnega sindroma, ker vzroki te patologije niso popolnoma razumljivi.

Kar se tiče sekundarnega hemofagocitnega sindroma, so lahko preventivni ukrepi naslednji:

• kompetentno in pravočasno zdravljenje virusnih in mikrobioloških okužb;
• usposobljeno zdravljenje avtoimunskih patologij pod nadzorom zdravnika specialista revmatološkega profila.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Napoved

Napoved hemofagocitnega sindroma se šteje za zelo neugodno, kar je razvidno iz statističnih podatkov: šest smrtnih primerov med sedmimi primeri. Najdaljše trajanje preživetja v tem trenutku je dve leti.

Sindrom hemofagocitov se šteje za zelo zapleteno in napačno bolezen, ki danes "tekmuje", razen z okužbo z virusom imunske pomanjkljivosti, pogostnost posledic celo presega HIV.

[27]