Hemoragični šok: zdravljenje

Zdravljenje hemoragičnega šoka je izjemno pomembna naloga, za rešitev katere mora ginekolog združiti moči z anesteziologom-oživilcem in, če je potrebno, vključiti hematolog-koagulolog.

Da bi zagotovili uspeh zdravljenja, je treba upoštevati naslednje pravilo: zdravljenje se mora začeti čim prej, biti celovito, izvedeno ob upoštevanju vzroka, ki je povzročil krvavitev, in zdravstvenega stanja pacienta, ki mu je sledil.

Kompleks terapevtskih ukrepov vključuje naslednje:

1. Ginekološke operacije za zaustavitev krvavitve.
2. Zagotavljanje anestezije.
3. Takojšnje odstranjevanje bolnika iz stanja šoka.

Vse navedene dejavnosti je treba izvajati vzporedno, jasno in hitro.

Operite hitro z ustrezno anestezijo. Obseg kirurškega posega mora zagotavljati zanesljivo hemostazo. Če morate odstraniti maternico, da ustavite krvavitev, potem ne sme biti blag. Misli o možnosti, da bi obdržale menstrualne ali reproduktivne funkcije pri mladih ženskah, ne smejo ovirati dejanj zdravnika. Po drugi strani pa, ko je bolnik v hudem stanju, se operacija ne more po nepotrebnem povečati. V nevarnem stanju bolnika se kirurška intervencija izvaja v treh fazah:

1. trebušna krvavitev, zaustavitev krvavitve;
2. ukrepi reanimacije;
3. nadaljevanje operacije.

Konec operacije za namene lokalne hemostaze hkrati ne pomeni konec anestezije in prezračevanja, ki so bistvene sestavine v teku celostnega zdravljenja v šok, ki prispevajo k odpravi mešanica z acidozo.

Eden od glavnih načinov zdravljenja hemoragičnega šoka je infuzijsko-transfuzijska terapija, katere cilj je:

1. Popolnitev krvnega tlaka in izločanje hipovolemije.
2. Povečanje kapacitete kisika v krvi.
3. Normalizacija reoloških lastnosti krvi in odpravljanje motenj mikrocirkulacije.
4. Biokemična in koloidna osmotična krvna korekcija.
5. Odprava akutnih koagulacijskih motenj.

Za uspešno izvedbo infuzijske transfuzijske terapije, da bi dopolnili BCC in obnovili perfuzijo tkiva, je pomembno upoštevati količinsko razmerje medijev, prostornino in trajanje infuzije.

Vprašanje števila infuzijskih medijev, potrebnih za izločanje bolnika iz stanja hemoragične šoka, ni preprosto. Očrtno se odloča na podlagi ocene evidentiranih podatkov o izgubi krvi in kliničnih pregledov. Ob upoštevanju odlaganja in sekvestracije krvi v šoku bi morala količina tekočin, ki jih je treba vbrizgati, presegati ocenjeno izgubo krvi: z izgubo krvi 1000 ml, 1,5-krat; z izgubo, ki je enaka 1500 ml, - 2-krat; z večjo izgubo krvi - 2,5-krat. Čim prej se začne nadomestilo za izgubo krvi, manj tekoče lahko dosežemo stabilizacijo države. Običajno je učinek zdravljenja ugodnejši, če se v prvih 1-2 urah nadgradi približno 70% izgubljenega volumna.

Bolj natančno je mogoče oceniti potrebno količino medijev, ki jih je treba uporabiti med terapijo, na podlagi ocene stanja centralnega in perifernega krvnega obtoka. Precej preprosta in informativna merila so barva in temperatura kože, impulz, krvni tlak, indeks šoka, CVP in urna diureza.

Izbira infuzijskih medijev je odvisna od volumna izgube krvi in patofiziološkega odgovora bolnikovega telesa k njej. B. Njihova sestava nujno vključuje koloidne, kristalidne raztopine in komponente donorske krvi.

Ob upoštevanju velikega pomena časovnega faktorja za uspešno zdravljenje hemoragičnega šoka, je treba v začetni fazi zdravljenja uporabiti vedno razpoložljive koloidne raztopine z dovolj visoko osmotsko in onkotično aktivnostjo. Tak pripravek je poliglucin. Risba tekočine v krvni obtok, te rešitve pomagajo mobilizirati kompenzacijske sposobnosti organizma in s tem dati čas, da se pripravijo za nadaljnjo transfuzijo, ki naj bi začel v najkrajšem možnem času, vendar velja, da v skladu z vsemi pravili in predpisi.

Konzervirani kri in komponente krvi (eritrocitov) ostajajo bistveno infuzijo medijev pri zdravljenju hemoragični šok, saj je do sedaj le se lahko uporabijo za ponovno oslabljeno kisika transportno funkcijo telesa.

Ko masivna krvavitev (hematokrit stopnja - 0,2 L / L; hemoglobin - 80 g / l) se močno zmanjša kroglaste krvni volumen, ki ga je treba dopolniti, prednostno z uporabo koncentriranih eritrocitov ali suspenzijo eritrocitov. Dovoljena je transfuzija sveže konzervirane krvi (shranjevanje do 3 dni), segreto na 37 ° C.

Trenutno priporočajo dopolnitev 60% izgube krvi s krvjo dajalca. V procesu stalnega zdravljenja ne smemo preliti več kot 3.000 ml krvi zaradi možnosti razvoja sindroma masivne transfuzije ali homologne krvi.

Hemotransfuzijo je treba uskladiti z uvajanjem koloidnih in kristalidnih raztopin v razmerju 1: 1 ali 1: 2, da bi upoštevali režim hemodilucije. Za namene hemodilucije je mogoče uporabiti vse rešitve, ki so na voljo zdravniku, pri čemer uporabijo njihove kvalitativne lastnosti v želeni smeri. Reakcije, ki nadomeščajo kri, izboljšajo reološke lastnosti krvi, zmanjšajo agregacijo nastalih elementov in s tem vrnejo odloženo kri v aktivno kroženje, izboljšajo periferno kroženje. Podobne lastnosti imajo predvsem preparati na osnovi dekstransa: poliglucin in reopoliglucin. Presežek tekočine odstranimo s prisilnim diurezo.

Ustrezno zdravljenje hemorogičnega šoka zahteva ne le veliko število infuzijskih medijev, temveč tudi pomembno stopnjo njihovega vnosa, tako imenovano volumetrično hitrost infundiranja. Pri hudem hemoragičnem šoku naj bi stopnja infuzije volumna ustrezala 250-500 ml / min. II stopnja šoka zahteva infuzijo s hitrostjo 100-200 ml / min. To hitrost lahko dosežete z raztopinami za reakcijo v več perifernih ven ali s kateterizacijo osrednjih žil. Racionalno, da bi dobili čas, začnete infuzijo s punkcijo ulnarne vene in takoj začnete kateterizirati veliko veno, skledo subklavi. Prisotnost katetra v veliki veni omogoča dolgotrajno infuzijsko transfuzijsko zdravljenje.

Razmerje tekočina infuzijo tempo izbor nadzorovanih komponent krvi in krvnih proizvodov, mora izločanje odvečne tekočine pod stalnim nadzorom splošnega stanja bolnika (barve in temperature kože, pulz, krvni tlak, urna diureza), ki se nanaša na oceno hematokrita, centralni venski , CBS, EKG. Trajanje infuzijske terapije je treba strogo individualizirati.

Ko je stabilizacija stanje pacienta, izraženo v izginotje cianoze, hudo znojenje in bledica kože, vosstavovlenii krvnega tlaka (sistoličnega ni pod 11,79 kPa ali 90 mm Hg. V.) in normalizacija pulzno polnjenje izginotje dispneja je dosegla vrednosti so vrednosti urno diurezo vsaj 30--50 ml vendar ne na silo, povečanje hematokrita do 30% (0,3 l / l), lahko nadaljujemo kaplja rdeče krvne celice in tekočino v razmerju 2: 1, 3: 1. Odvajanje raztopin po kapljicah naj bi trajalo en dan ali več, dokler ni popolna stabilizacija vseh parametrov hemodinamike.

Metabolična acidoza spremljevalnih hemoragični šok, običajno povezano kapljanje intravenozno dajanje 150-200 ml 4-5% raztopine natrijevega bikarbonata, v resnih primerih - infuzija 500 ml 3,6% (tris pufrom) raztopino trigidrooksimetil-aminometan.

Za izboljšanje procesov redoks prikazane dajanje 200-300 ml 10% raztopine glukoze z ustreznimi količinami insulina (4 g čiste snovi insulina 1 U glukoze), 100 mg cocarboxylase, vitaminov B in C.

Po odpravi hipovolemijo na hrbtni izboljšanih reoloških lastnosti krvi pomemben sestavni del normalizacije mikrocirkulacije je uporaba drog, odstranjevanje periferno vazokonstrikcijo. Dober učinek je uvedba 0,5% raztopine novokain v količini 150-200 ml z 20% raztopino dekstroze ali drugo infundiranje medija v razmerju 1: 1 ali 2: 1. Konstrikcijo perifernih žilah je mogoče odpraviti z uvedbo antispazmodično droge: papaverin hidroklorid (2% raztopina - 2 ml) shpy (2% raztopina - 2,4 ml), aminofilin (2,4% raztopina - 5,10 ml) DST tipa ganglioblokatorov pentamine (0,5-I ml 0,5% raztopine po kapljicah z raztopino izotonično natrijevega klorida) in benzogeksony (1 ml 2,5% raztopine kapalno).

Za zmanjšanje renalno vaskularno odpornost in poveča pretok krvi v njih lahko potrebna bolj zgodaj in dolgotrajno dajanje dopaminskega (dopaminski dopmina): 25 mg zdravila (5 ml 0,5% raztopine) razredčimo v 125 mg 5% raztopine glukoze in intravensko infundirati s hitrostjo 5-10 kap. / Min. Dnevni odmerek je 200-400 mg. Za izboljšanje ledvičnega krvnega pretoka je indicirana 10% raztopina manitola v količini 150-200 ml ali sorbitola v količini 400 ml. Pri hitrem diuretičnem učinku se raztopina manitola preliva s hitrostjo 80-100 kap. / Min. Uvesti vsa ta sredstva je treba izvajati pod obveznim nadzorom krvnega tlaka, CVP in diureze. Če je potrebno, se poleg osmodirnih zdravil imenujejo tudi salutiki - 40-60 mg lasixa.

Ne smemo pozabiti uvedbe antihistaminiki: 2 ml 1% raztopine difenhidramina 2,5 ml 2% raztopine dilrazina (pipolfepa) ali 2 ml 2% raztopine suprastina ki niso samo pozitiven učinek na presnovnih procesov, uo in prispeva k normalizaciji mikrocirkulacije. Pomemben sestavni del terapevtskih aktivnosti je uvedba velikih odmerkov kortikosteroidov, ki povečujejo miokardno funkcije kontraktilnih in delujejo na periferne vaskularne tonu. Enkratni odmerek hidrokortizona - 125-250 mg, prednizalon - 30-50 mg; dnevni odmerek hidrokortizona - 1-1,5 g. Sredstva srca so vključena v kompleks šok terapije po zadostni dopolnitvi BCC. Najpogosteje uporabljena 0.5- 1 ml 0,5% raztopine strophanthin ali 1 ml 0,06% raztopine Korglikon z 10-20 ml 40% -ne raztopine glukoze.

Kršitve krvnega koagulacijskega sistema, ki spremljajo razvoj hemoragičnega šoka, je treba odpraviti pod nadzorom koagulograma zaradi znatne raznolikosti teh motenj. Tako se med I. In II. Stopnjo šoka poveča koagulacijska lastnost krvi. Na stopnji III (včasih z II) se lahko koagulopatija s porabo razvije z močnim zmanjšanjem vsebnosti prokoagulantov in izrazitim aktiviranjem fibrinolize. Uporaba infuzijskih raztopin, brez koagulacijskih faktorjev in trombocitov, povzroči naraščajočo izgubo teh dejavnikov, katerih raven se zmanjša in kot posledica krvavitve. Tako je skupaj s koagulopatijo v porabi hemorogični šok zapleten zaradi pomanjkljivosti koagulopatije.

Z je treba, da omenjena ponovna vzpostavitev zmožnosti koagulacije krvi izvedemo z uvedbo manjkajoče procoagulants "toplem" ali "svezhetsitratnoy" kri, plazmo suho ali rodu, antihemofiličen pripravki plazma fibrinogen ali kriolretsipitata. Če je potrebno, nevtralizirali trombina se lahko uporablja antikoagulantno heparin neposredne ukrepe za zmanjšanje fibrinolizo - antifibrinolitičnih droge: contrycal ali gordoks. Zdravljenje sindroma DIC se izvaja pod nadzorom koagulograma.

Kot je bilo že omenjeno, je časovni dejavnik pri zdravljenju hemoragičnega šoka pogosto odločilen. Predhodno zdravljenje se začne, manj napora in denarja je potrebno za odstranitev bolnika iz stanja šoka, boljša je takojšnja in dolgoročna napoved. Torej, kompenzirani šok za terapijo zadostuje za obnovitev volumna krvi, za preprečevanje akutne odpovedi ledvic (ARF), v nekaterih primerih za normalizacijo CBS. Pri zdravljenju dekompenziranega reverzibilnega šoka je potrebno uporabiti celoten arzenal terapevtskih ukrepov. Pri zdravljenju šoka III. Faze so največja prizadevanja zdravnikov pogosto neuspešna.

Prva faza zdravljenja je odstranitev bolnika iz kritičnega stanja, povezanega s hemoragičnim šokom. V naslednjih dneh se nadaljuje zdravljenje, katerega cilj je odpraviti posledice velikih krvavitev in preprečiti nove zaplete. Zdravstvene akcije v tem obdobju so usmerjene v podporo delovanja ledvic, jeter in srca, za normalizacijo metabolizma vode in soli, povečanje globularnega volumna krvi, preprečevanje in zdravljenje anemije ter preprečevanje okužb.

[1], [2], [3]