Hemoragični šok - zdravljenje

Zdravljenje hemoragičnega šoka je izjemno pomembna naloga, za rešitev katere mora ginekolog združiti prizadevanja z anesteziologom-reanimatorjem in po potrebi vključiti hematologa-koagulologa.

Za zagotovitev uspeha terapije je treba upoštevati naslednje pravilo: zdravljenje se mora začeti čim prej, biti celovito in se izvajati ob upoštevanju vzroka krvavitve in bolnikovega zdravstvenega stanja pred njo.

Kompleks terapevtskih ukrepov vključuje naslednje:

1. Ginekološke operacije za zaustavitev krvavitve.
2. Zagotavljanje anestetične pomoči.
3. Neposredno izpeljati pacienta iz stanja šoka.

Vse zgoraj navedene dejavnosti je treba izvajati vzporedno, jasno in hitro.

Operacije je treba izvesti hitro in z ustreznim lajšanjem bolečin. Obseg kirurškega posega mora zagotavljati zanesljivo hemostazo. Če je treba odstraniti maternico za zaustavitev krvavitve, je treba to storiti brez odlašanja. Razmišljanja o možnosti ohranitve menstrualnih ali reproduktivnih funkcij pri mladih ženskah ne smejo upočasniti zdravnikovega delovanja. Po drugi strani pa, če je bolnikovo stanje resno, obsega operacije ne smemo pretirano razširiti. Če je bolnikovo stanje ogrožajoče, se kirurški poseg izvede v treh fazah:

1. laparotomija, zaustavitev krvavitve;
2. ukrepi oživljanja;
3. nadaljevanje operacije.

Konec kirurškega posega z namenom lokalne hemostaze ne pomeni hkratnega konca anestezije in mehanske ventilacije, ki sta najpomembnejši komponenti v tekočem kompleksnem zdravljenju šoka, ki pomagata odpraviti mešano obliko acidoze.

Ena glavnih metod zdravljenja hemoragičnega šoka je infuzijsko-transfuzijska terapija, katere cilj je:

1. Obnavljanje BCC in odprava hipovolemije.
2. Povečanje kisikove kapacitete krvi.
3. Normalizacija reoloških lastnosti krvi in odprava motenj mikrocirkulacije.
4. Biokemična in koloidno-osmotska korekcija krvi.
5. Odprava akutnih motenj strjevanja krvi.

Za uspešno izvajanje infuzijsko-transfuzijske terapije z namenom obnavljanja bazalnoceličnega krvnega obtoka (BCC) in obnavljanja perfuzije tkiva je pomembno upoštevati količinsko razmerje medijev, volumsko hitrost in trajanje infuzije.

Vprašanje količine infuzijskega medija, potrebnega za izhod bolnika iz hemoragičnega šoka, ni preprosto. Približno se odloči na podlagi ocene zabeležene izgube krvi in podatkov kliničnega pregleda. Ob upoštevanju odlaganja in sekvestracije krvi med šokom mora volumen infuziranih tekočin presegati volumen pričakovane izgube krvi: pri izgubi krvi 1000 ml - 1,5-krat; pri izgubi 1500 ml - 2-krat; pri večji izgubi krvi - 2,5-krat. Prej ko se začne nadomeščanje izgube krvi, manj tekočine je mogoče doseči stabilizacijo stanja. Običajno je učinek zdravljenja ugodnejši, če se v prvih 1-2 urah nadomesti približno 70 % izgubljenega volumna.

Natančnejšo oceno potrebne količine uporabljenega medija je mogoče opraviti med terapijo na podlagi ocene stanja centralnega in perifernega krvnega obtoka. Precej preprosti in informativni kriteriji so barva in temperatura kože, pulz, arterijski tlak, šokovni indeks, centralni venski tlak in urna diureza.

Izbira infuzijskih medijev je odvisna od količine izgubljene krvi in patofiziološke reakcije bolnikovega telesa nanjo. Njihova sestava nujno vključuje koloidne, kristaloidne raztopine in komponente darovalske krvi.

Glede na ogromen pomen časovnega faktorja za uspešno zdravljenje hemoragičnega šoka je v začetni fazi terapije potrebno uporabiti koloidne raztopine z dovolj visoko osmotsko in onkotsko aktivnostjo, ki so vedno pri roki. Poliglucin je takšno zdravilo. Z vlečenjem tekočine v krvni obtok te raztopine pomagajo mobilizirati kompenzacijske sposobnosti telesa in tako zagotavljajo čas za pripravo na kasnejšo transfuzijo krvi, ki jo je treba začeti čim prej, vendar ob obvezni skladnosti z vsemi pravili in navodili.

Konzervirana kri in njene komponente (eritrocitna masa) ostajajo najpomembnejši infuzijski medij pri zdravljenju hemoragičnega šoka, saj je trenutno le z njihovo pomočjo mogoče obnoviti oslabljeno funkcijo prenosa kisika v telesu.

V primeru obsežne krvavitve (hematokritski indeks - 0,2 l/l; hemoglobin - 80 g/l) se globularni volumen krvi močno zmanjša in ga je treba nadomestiti, po možnosti z maso eritrocitov ali suspenzijo eritrocitov. Sprejemljiva je transfuzija sveže konzervirane krvi (do 3 dni shranjevanja), segrete na 37 °C.

Trenutno je priporočljivo nadomestiti 60 % izgube krvi z darovalsko krvjo. Med neprekinjenim zdravljenjem se zaradi možnosti razvoja sindroma masivne transfuzije ali homologne krvi ne sme infundirati več kot 3000 ml krvi.

Za upoštevanje režima nadzorovane hemodilucije je treba transfuzijo krvi kombinirati z uvedbo koloidnih in kristaloidnih raztopin v razmerju 1:1 ali 1:2. Za hemodilucijo se lahko uporabijo katere koli raztopine, ki so na voljo zdravniku, pri čemer se njihove kakovostne značilnosti uporabijo v želeni smeri. Raztopine krvnih nadomestkov izboljšajo reološke lastnosti krvi, zmanjšajo agregacijo oblikovanih elementov in s tem vrnejo odloženo kri v aktivni krvni obtok, izboljšajo periferni krvni obtok. Takšne lastnosti imajo najpogosteje zdravila, izdelana na osnovi dekstranov: poliglucin in reopoliglucin. Odvečna tekočina se odstrani s forsirano diurezo.

Ustrezno zdravljenje hemoragičnega šoka ne zahteva le velike količine infuzijskih medijev, temveč tudi znatno hitrost njihovega dajanja, tako imenovano volumetrično hitrost infuzije. Pri hudem hemoragičnem šoku mora biti volumetrična hitrost infuzije 250–500 ml/min. Šok druge stopnje zahteva infuzijo s hitrostjo 100–200 ml/min. To hitrost je mogoče doseči bodisi z injiciranjem raztopin v več perifernih ven bodisi s kateterizacijo centralnih ven. Smiselno je začeti infuzijo s punkcijo ulnarne vene in takoj nadaljevati s kateterizacijo velike vene, običajno subklavijske, da se pridobi čas. Prisotnost katetra v veliki veni omogoča dolgotrajno izvajanje infuzijsko-transfuzijske terapije.

Hitrost infuzije tekočine, izbira razmerja med količino dane krvi, njenimi komponentami in krvnimi nadomestki ter izločanje odvečne tekočine je treba izvajati pod stalnim spremljanjem splošnega stanja bolnika (barva in temperatura kože, pulz, arterijski tlak, urna diureza) na podlagi ocene hematokrita, CVP, kislinsko-baznega ravnovesja, EKG. Trajanje infuzijske terapije je treba strogo individualizirati.

Ko se bolnikovo stanje stabilizira, kar se kaže v izginotju cianoze, hude bledice in potenja kože, obnovi arterijskega tlaka (sistolični ne nižji od 11,79 kPa oziroma 90 mm Hg) in normalizaciji polnjenja pulza, izginotju dispneje, doseganju urne diureze ne manj kot 30–50 ml brez prisilnega uvajanja, povečanju hematokrita na 30 % (0,3 l/l), je mogoče nadaljevati s kapalnim dajanjem mase eritrocitov in tekočine v razmerju 2:1, 3:1. Kapalno dajanje raztopin je treba nadaljevati en dan ali več, dokler se vsi hemodinamski kazalniki popolnoma ne stabilizirajo.

Metabolična acidoza, ki spremlja hemoragični šok, je običajno povezana z intravenskim dajanjem 150-200 ml 4-5% raztopine natrijevega bikarbonata, v hujših primerih pa z infuzijo 500 ml 3,6% raztopine trihidroksimetilaminometana (Trisbuffer).

Za izboljšanje oksidacijsko-redukcijskih procesov je priporočljivo dajanje 200–300 ml 10 % raztopine glukoze z zadostnimi količinami insulina (1 enota insulina na 4 g čiste glukoze), 100 mg kokarboksilaze ter vitaminov B in C.

Po odpravi hipovolemije na ozadju izboljšanih reoloških lastnosti krvi je pomembna komponenta normalizacije mikrocirkulacije uporaba zdravil, ki lajšajo periferno vazokonstrikcijo. Dober učinek se doseže z uvedbo 0,5% raztopine novokaina v količini 150-200 ml z 20% raztopino glukoze ali drugimi infuzijskimi mediji v razmerju 1:1 ali 2:1. Periferno žilno zožitev lahko odpravimo z uvedbo antispazmodičnih zdravil: papaverinijevega klorida (2% raztopina - 2 ml), no-špe (2% raztopina - 2-4 ml), eufilina (2,4% raztopina - 5-10 ml) ali blokatorjev ganglijev, kot sta pentamin (0,5-1 ml 0,5% raztopine kapalno z izotonično raztopino natrijevega klorida) in benzoheksonij (1 ml 2,5% raztopine kapalno).

Da bi zmanjšali upor ledvičnih žil in povečali pretok krvi v njih, je treba čim prej in čim dlje dajati dopamin (dopamin, dopmin): 25 mg zdravila (5 ml 0,5 % raztopine) razredčimo v 125 mg 5 % raztopine glukoze in ga infundiramo intravensko s hitrostjo 5–10 kapljic/min. Dnevni odmerek je 200–400 mg. Za izboljšanje ledvičnega pretoka krvi je indicirano dajanje 10 % raztopine manitola v količini 150–200 ml ali sorbitola v količini 400 ml. Za hiter diuretični učinek se raztopina manitola infundira s hitrostjo 80–100 kapljic/min. Dajanje vseh teh zdravil je treba izvajati pod obveznim spremljanjem arterijskega tlaka, centralnega venskega tlaka in diureze. Po potrebi se poleg osmotskih diuretikov predpišejo tudi saluretiki – 40–60 mg lasixa.

Ne smemo pozabiti na uvedbo antihistaminikov: 2 ml 1% raztopine difenhidramina, 2 ml 2,5% raztopine dilrazina (pipolfepa) ali 2 ml 2% raztopine suprastina, ki ne le pozitivno vplivajo na presnovne procese, temveč prispevajo tudi k normalizaciji mikrocirkulacije. Pomembna sestavina terapevtskih ukrepov je uvedba znatnih odmerkov kortikosteroidov, ki izboljšajo kontraktilno funkcijo miokarda in vplivajo na tonus perifernih žil. Enkratni odmerek hidrokortizona je 125-250 mg, prednizolona - 30-50 mg; dnevni odmerek hidrokortizona je 1-1,5 g. Srčna zdravila so vključena v kompleks terapije šoka po zadostni obnovi bazalnoceličnega krvnega obtoka. Najpogosteje se uporablja 0,5-1 ml 0,5% raztopine strofantina ali 1 ml 0,06% raztopine korglikona z 10-20 ml 40% raztopine glukoze.

Motnje strjevanja krvi, ki spremljajo razvoj hemoragičnega šoka, je treba zaradi znatne raznolikosti teh motenj odpraviti pod nadzorom koagulograma. Tako se v I. in II. stopnji šoka opazi povečanje koagulacijskih lastnosti krvi. V III. stopnji (včasih v II. stopnji) se lahko razvije porabna koagulopatija z močnim zmanjšanjem vsebnosti prokoagulantov in z izrazito aktivacijo fibrinolize. Uporaba infuzijskih raztopin brez koagulacijskih faktorjev in trombocitov vodi do vse večje izgube teh faktorjev, katerih raven se zaradi krvavitve zmanjša. Tako je hemoragični šok poleg porabne koagulopatije zapleten tudi s pomanjkanjem koagulacije.

Glede na zgoraj navedeno je treba obnoviti sposobnost strjevanja krvi z uvedbo manjkajočih prokoagulantov s "toplo" ali "sveže citratno" krvjo, suho ali nativno plazmo, antihemofilno plazmo, fibrinogenom ali kriolipidnimi pripravki. Če je potrebno nevtralizirati trombin, se lahko uporabi neposredno delujoči antikoagulant heparin, za zmanjšanje fibrinolize pa antifibrinolitična zdravila: kontrikal ali gordoks. Zdravljenje DIC sindroma poteka pod nadzorom koagulograma.

Kot smo že omenili, je časovni dejavnik pri zdravljenju hemoragičnega šoka pogosto odločilen. Prej ko se zdravljenje začne, manj truda in sredstev je potrebnih za izhod bolnika iz šoka, boljša je takojšnja in daljna prognoza. Za zdravljenje kompenziranega šoka je torej dovolj obnoviti volumen krvi, preprečiti akutno ledvično odpoved (AOL) in v nekaterih primerih normalizirati kislinsko-bazično ravnovesje. Pri zdravljenju dekompenziranega reverzibilnega šoka je treba uporabiti celoten arzenal terapevtskih ukrepov. Pri zdravljenju šoka III. stopnje so maksimalna prizadevanja zdravnikov pogosto neuspešna.

Prva faza zdravljenja je odstranitev pacienta iz kritičnega stanja, povezanega s hemoragičnim šokom. V naslednjih dneh se nadaljuje terapija, katere cilj je odprava posledic obsežne krvavitve in preprečevanje novih zapletov. Zdravstveni ukrepi v tem obdobju so usmerjeni v podporo delovanju ledvic, jeter in srca, normalizacijo presnove vode, soli in beljakovin, povečanje globularnega volumna krvi, preprečevanje in zdravljenje anemije ter preprečevanje okužb.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]