Uporaba raztopin za hemotransfuzijo in krvnih nadomestkov

Pri reševanju žensk iz kritičnih stanj, povezanih z izgubo krvi, travmami in infekcijskimi lezijami genitalij, se uporablja široka paleta infuzijskih sredstev, ki imajo ciljno usmerjen učinek na oslabljene mehanizme krvnega obtoka in presnove tkiv. Da bi jih zdravnik lahko uporabil z največjim učinkom, mora imeti predstavo o kakovostnih značilnostih najpomembnejših infuzijskih medijev, potrebni količini njihove infuzije v različnih situacijah in racionalnem razmerju med uporabljenimi zdravili.

Značilnosti glavnih infuzijskih medijev.

Konzervirana darovalska kri trenutno ne velja za edino ali glavno sredstvo za zdravljenje kritičnih stanj v ginekološki praksi, vendar tako kri sama kot njene komponente zasedajo določeno mesto v kompleksu infuzijske terapije ekstremnih stanj. Hemotransfuzija ne le pomaga pri obnavljanju bazalnoceličnega krvnega obtoka (BCC), temveč vodi tudi do obnove števila eritrocitov, ki so trenutno edino sredstvo za prenos kisika. Problem ustvarjanja krvnih nadomestkov, ki prenašajo kisik v tkiva in odstranjujejo ogljikov dioksid, še ni presegel laboratorijev. Intenziven razvoj poteka v treh smereh: ustvarjanje spojin, ki vsebujejo kovine (kobalt, železo itd.), proizvodnja polimernih modifikacij molekule hemoglobina in emulzij organofluorovih spojin. Vendar pa ima trenutno zdravnik v praksi še vedno na voljo edini medij, ki opravlja funkcijo prenosa plinov - darovalsko kri ali njene komponente (masa eritrocitov).

Darovalska kri je tudi edini medij, ki vsebuje popolne plazemske beljakovine.

Hemotransfuzija je izjemno pomemben poseg, ki ga je treba izvajati po strogih indikacijah in v skladu z vsemi pravili in navodili, saj konzerviranje in zlasti dolga obdobja shranjevanja darovalske krvi vodijo do tega, da izgubi nekatere pozitivne lastnosti in pridobi neželene lastnosti. Že v prvih dneh shranjevanja se uničijo vitamini in hormoni. Zaradi uničenja prokoagulantov in povečanja fibrinolitične aktivnosti se zmanjša koagulacijska sposobnost krvi. Zaradi izgube organofosfornih spojin, ki vodijo do povečanja afinitete hemoglobina za kisik in težav pri njegovem sproščanju, se zmanjša sposobnost eritrocitov za prenos kisika.

Med shranjevanjem shranjene krvi se pH zniža (do 10. dne na 6,0), vsebnost kalija pa se poveča (do 10. dne na 8 mmol/l). Zaradi potrebe po shranjevanju krvi pri temperaturi +4 °C jo je treba pred transfuzijo segreti na 37 °C. V nasprotnem primeru je telo prejemnika prisiljeno porabiti znatne energijske vire. Transfuzija velikih količin hladne krvi lahko povzroči hipotermijo, ki je nevarna za miokard.

Med transfuzijo krvi ostaja tveganje za okužbo z nalezljivimi boleznimi, vključno s serumskim hepatitisom, sifilisom, malarijo in aidsom.

Kljub združljivosti krvi darovalca in prejemnika glede na sisteme ABO in Rh-Hr ni izključena možnost razvoja hemotransfuzijskih reakcij glede na druge dejavnike eritrocitov, pa tudi levkocitov in trombocitov.

Pri transfuziji velikih količin krvi (nad 2500–3000 ml na dan) se lahko razvijejo zapleti, ki so v literaturi opisani kot sindrom homologne krvi, ki predstavlja veliko nevarnost za življenje bolnika. Ti zapleti so posledica negativnih lastnosti metode konzerviranja in shranjevanja krvi ter imunobioloških dejavnikov. Učinek nizke temperature konzervirane krvi, transfuzirane v velikih količinah; znižan pH; hiperkaliemija; hipokalciemija zaradi zastrupitve s citratom; agregacija oblikovanih elementov, mikrotromboza in sekvestracija krvi, povezani z imunološko nezdružljivostjo darovalcev in prejemnikov ter vodijo v hipovolemijo, povzročajo razvoj vztrajne arterijske hipotenzije, aritmije, tahikardije, ventrikularne fibrilacije in srčnega zastoja. Poleg motenj srčno-žilnega sistema simptomski kompleks sindroma masivne transfuzije krvi sestavljajo manifestacije odpovedi jeter, ledvic in pljuč ter motnje sistema strjevanja krvi in antikoagulacije.

Zaradi vsega naštetega so transfuzije krvi težke in nevarne, zlasti tiste, ki se izvajajo v velikih količinah. Učinek negativnih lastnosti krvi je treba zmanjšati z upoštevanjem naslednjih pravil:

1. Transfuzija krvi z isto skupino ABO in Rh faktorjem.
2. Za ozdravitev žensk iz kritičnega stanja uporabite kri ali njene komponente najkasneje 3. dan shranjevanja.
3. Prizadevajte si, da se kri segreje na 37 °C.
4. Za vsakih 500 ml darovalčeve krvi dajte 10 ml 10 % raztopine kalcijevega klorida, 25 ml 4 % raztopine natrijevega bikarbonata, 2 ml 1 % raztopine vikasola, 5 ml 5 % raztopine askorbinske kisline, 100 ml 20 % raztopine glukoze in 5 enot insulina.
5. Transfuzijo krvi je treba kombinirati z infuzijo krvnih nadomestkov v nadzorovanem hemodilucijskem načinu, ki ne presega 30 % volumna krvi v krvnem obtoku.

V transfuziologiji se poleg konzervirane krvi uporablja tudi sveže citratirana in nestabilizirana "topla" darovalčeva kri. Takšna kri ohrani vse glavne biološke lastnosti krvi, zato je transfuzija sveže citratirane krvi nepogrešljiva pri koagulopatičnih in septičnih stanjih. Širša uporaba takšne krvi je omejena zaradi povečanega tveganja prenosa okužbe z darovalca na prejemnika, pa tudi zaradi organizacijskih težav, povezanih s potrebo po pripravljenosti velikega števila darovalcev.

Krvne komponente in pripravki. Rdeča krvna masa je glavna sestavina polne krvi, ki ostane po ločitvi plazme. V primerjavi z navadno konzervirano krvjo vsebuje 1,5–2-krat več rdečih krvničk; hematokritni indeks eritrocitne mase je 0,6–0,7. Transfuzija eritrocitne mase je boljša od polne darovalske krvi, saj zmanjša število zapletov, ki jih povzročajo imunološki razlogi. Pri reševanju bolnika iz kritičnega stanja je priporočljivo redčiti eritrocitno maso z reološko aktivnimi nadomestki plazme (npr. reopoliglucinom) v razmerju 1:2 ali 1:3. 86

Suspenzija eritrocitov je masa eritrocitov, popolnoma brez plazme in suspendirana v želatini, reopoliglucinu ali glukozi z natrijevim citratom. Suspenzija eritrocitov je učinkovita pri zdravljenju hemoragičnega šoka in znatno zmanjša zaplete po transfuziji.

Uporaba zamrznjenih eritrocitov v urgentni ginekologiji se zdi obetavna. Kriokonzervacija ohranja fiziološke lastnosti eritrocitov. Transfuzija tudi velikih količin zamrznjenih eritrocitov ne vodi do razvoja sindroma homologne krvi ali množičnih transfuzij krvi. Tveganje za okužbo z virusnim hepatitisom B se znatno zmanjša.

Plazma je druga sestavina krvi, vsebuje: vodo - 90 %, beljakovine - 8 %, organske in anorganske snovi - 2 % ter biološko aktivne snovi. Nativno plazmo uporabljamo pri stanjih, ki jih spremljajo hipo- in disproteinemija, zastrupitev, hipovolemija, koagulopatija. Dnevni odmerek je 250–750 ml. Suha liofilizirana plazma ima vse lastnosti nativne plazme. Koncentrirane raztopine suhe plazme vsebujejo znatno količino prokoagulantov, zato jih je mogoče uporabiti pri akutnih motnjah strjevanja krvi. Daje se od 250 do 750 ml.

Trombocitna masa je tretja sestavina krvi – gre za suspenzijo trombocitov v plazmi. Uporablja se za zaustavitev krvavitve, povezane s trombocitopenijo.

Izdelki iz darovalske krvi vključujejo albumin, beljakovine in erygem.

Raztopina albumina ima visoko koloidno-osmotsko aktivnost, zaradi katere spodbuja pretok tekočine iz intersticijskega v intravaskularni prostor. Albumin se dolgo zadržuje v krvnem obtoku in je dragocena energijska rezerva za telo. Zaradi teh pozitivnih lastnosti albumina je postal eden najpogosteje uporabljenih infuzijskih medijev. 5 %, 10 % in 20 % raztopine albumina v količini 200–400 ml se uporabljajo za odpravo akutne in kronične hipovolemije, za korekcijo hipo- in disproteinemije ter za namene razstrupljanja.

Protein je 4,3-4,8% raztopina beljakovin darovalčeve krvi, od tega albumin predstavlja 80-85%, alfa- in beta-globulini pa 15-20%. Protein je po svoji koloidno-osmotski aktivnosti blizu nativne plazme in se uporablja za odpravo hipovolemije. Približni odmerek je 250-500 ml.

Erigem je 3 % raztopina hemoglobina v 5 % raztopini glukoze; pripravljena je iz hemoliziranih eritrocitov. Erigem je hemodinamski nadomestek plazme, zato se uporablja v primerih izgube krvi. Povprečni odmerek je 250–500 ml.

Zdravnik ima na voljo velik arzenal krvnih nadomestkov, ki so razdeljeni na koloidne in kristaloidne raztopine.

Koloidne raztopine vključujejo derivate dekstrana. Domači pripravki te serije so nizkomolekularni reopoliglucin in srednjemolekularni poliglucin . Ti pripravki služijo kot dragoceni nadomestki plazme, hitro povečajo BCC, izboljšajo reološke lastnosti krvi, odpravijo stazo in agregacijo oblikovanih elementov krvi, izboljšajo periferni pretok krvi in vodijo do ponovnega odlaganja krvi. Poleg tega ima poliglucin razstrupljevalne lastnosti. Povprečni odmerek poliglucina in reopoliglucina je 500-1000 ml.

Derivati dekstrana vključujejo tudi rondeks, reopoliglucin z glukozo, reogluman in polifer.

Rondex je 6% raztopina srednje molekularnega dekstrana v izotonični raztopini natrijevega klorida. Dobro obnavlja bazalnocelični karcinom (BCC). Indikacije za uporabo so enake kot pri poliglucinu.

Reopoliglucin z glukozo je 10-odstotna raztopina nizkomolekularnega dekstrana z dodatkom glukoze. Zdravilo zmanjša viskoznost krvi, izboljša njene reološke lastnosti, spodbuja obnovo mikrocirkulacije in preprečuje agregacijo oblikovanih elementov. Povprečni odmerek je 400–800 ml. Ne smemo pozabiti, da 100 ml krvnega nadomestka vsebuje 5 g glukoze, zato je pri uvajanju večjih količin zdravila potrebno dodati ustrezne odmerke insulina.

Reogluman je 10 % raztopina dekstrana z dodatkom 5 % manitola v izotonični raztopini natrijevega klorida. Krvni nadomestek ima večnamensko lastnost: zmanjšuje viskoznost krvi, pomaga obnoviti mikrocirkulacijo, preprečuje in odpravlja agregacijo krvnih elementov, ima razstrupljevalne, diuretične in hemodinamske lastnosti. Zdravila se ne sme dajati v primeru prekomerne hemodilucije (hematokrit pod 0,25), trombocitopenije ali okvarjene ledvične filtracijske funkcije. Reogluman se daje kapljično: povprečni odmerek - 400 ml, največji - 800 ml.

Polifer je nadomestek krvi z večnamenskim učinkom: ko ga dajemo, se skupaj s povečanjem BCC spodbuja hematopoeza. Povprečni enkratni odmerek je 400 ml, dnevni odmerek pa 1200 ml. Polifer se iz telesa izloča predvsem skozi ledvice.

Sintetični koloidni nadomestki plazme so prav tako derivati polivinilpirolidona. V ZSSR se proizvaja zelo učinkovito zdravilo te vrste, hemodez. Zdravilo ima nizko molekulsko maso, se zlahka in hitro izloča skozi ledvice, ima dobre reološke in razstrupljevalne lastnosti ter pomaga odpraviti presnovno acidozo. Te lastnosti hemodeza se uporabljajo pri zdravljenju gnojnih vnetnih procesov genitalij, peritonitisa in sepse. Naenkrat se lahko da 300–450 ml raztopine, infuzijo pa se lahko ponovi po 12 urah.

Polydez, 3-odstotna raztopina nizkomolekularnega polivinil alkohola v izotonični raztopini natrijevega klorida, najde svoje mesto v terapiji kritičnih stanj v ginekološki praksi. Ima izrazito razstrupljevalno lastnost. Uporablja se intravensko s kapalno infuzijo. Enkratni odmerek - do 400 ml.

Želatinol (derivat želatine) ima kratkotrajen hemodilucijski učinek, zmanjšuje viskoznost krvi, se zlahka izloča skozi ledvice in ima razstrupljevalni učinek. Široko se uporablja v urgentni ginekologiji za zdravljenje vseh vrst šoka ter v kompleksni terapiji medeničnega peritonitisa in peritonitisa ginekološkega izvora. Povprečni odmerek je 500–1000 ml.

Od kristaloidnih raztopin se klinično uporabljajo izotonična raztopina natrijevega klorida, Ringerjeva raztopina, Ringer-Lockejeva raztopina, Ringerjeva raztopina laktata (Ringerjev laktat), laktazol in gelvisol. Kristaloidne raztopine so nujna sestavina pri zdravljenju hemoragičnega šoka. Le te lahko odpravijo pomanjkanje zunajcelične tekočine, ki ga povzroča njeno gibanje zaradi patofizioloških procesov med razvojem šoka in terapevtske uporabe osmotsko in onkotsko aktivnih snovi. Kristaloidne raztopine se lahko mešajo s krvjo v poljubnih količinah, s čimer zmanjšajo viskoznost krvi in pospešijo povečanje hitrosti pretoka krvi. Poleg tega Ringerjev laktat in laktazol pomagata odpraviti metabolno acidozo. Kristaloidne raztopine se uspešno uporabljajo v kombinaciji s koloidnimi mediji in konzervirano krvjo.

Široka paleta infuzijskih medijev in poznavanje njihovih značilnosti omogočata individualizacijo uporabe in racionalno kombinacijo zdravil v vsakem posameznem primeru. V praktični ginekologiji korektivna infuzijsko-transfuzijska terapija pomaga:

• obnoviti volumen plazme v krvnem obtoku (vse koloidne in kristaloidne raztopine);
• obnoviti volumen rdečih krvničk v krvnem obtoku (konzervirana kri, masa rdečih krvničk, suspenzija rdečih krvničk);
• obnoviti volumen intersticijske tekočine (kristaloidne raztopine);
• izboljšati reološke lastnosti krvi (reopoliglucin, poliglucin, želatinol, hemodez, kristaloidne raztopine);
• obnoviti vodno-elektrolitno sestavo krvi (polionske kristaloidne raztopine, raztopina glukoze s kalijevim kloridom);
• spodbujajo normalizacijo kislinsko-baznega ravnovesja v krvi (laktazol, Ringer-laktat, hemodez, natrijev bikarbonat);
• odpraviti hipo- in disproteinemijo (suha in nativna plazma, albumin, beljakovine);
• optimizirati delovanje ledvic (manitol, sorbitol, hemodez, reopoliglucin, želatinol);
• povečati telesne energetske vire (albumin, beljakovine, raztopina glukoze, maščobne emulzije);
• spodbujajo razstrupljanje telesa (hemode, plazma, albumin, poliglucin, želatinol);
• obnoviti motnje strjevanja krvi (sveže konzervirana kri, antihemofilna plazma, suha plazma, albumin).