Hepatocelularni karcinom - diagnoza

Biokemične spremembe

Biokemične spremembe se morda ne razlikujejo od tistih pri cirozi jeter. Aktivnost alkalne fosfataze in serumskih transaminaz sta znatno povečani.

Elektroforeza serumskih beljakovin pokaže povečanje ravni frakcij γ in alfa2 globulina. Redka ugotovitev je serumski makroglobulin mielomskega tipa.

Serološki označevalci

Serumski A-fetoprotein

Alfa-fetoprotein je beljakovina, ki se običajno nahaja v fetalnem serumu. Deset tednov po rojstvu njegova koncentracija ne presega 20 ng/ml in na tej ravni ostane pri odraslih vse življenje. Pri nekaterih bolnikih s hepatocelularnim karcinomom se koncentracija alfa-fetoproteina progresivno povečuje, čeprav v nekaterih primerih njegova raven ostane normalna. Odkrivanje povišane ravni alfa-fetoproteina med prvim pregledom bolnika z jetrno cirozo kaže na veliko verjetnost razvoja hepatocelularnega karcinoma med nadaljnjim opazovanjem. Skupina z visokim tveganjem za razvoj hepatocelularnega karcinoma vključuje bolnike z jetrno cirozo, ki jo povzroča okužba z virusom HBV ali HCV, pri katerih raven alfa-fetoproteina v serumu preseže 20 ng/ml ali se prehodno poveča na 100 ng/ml ali več. Pri bolnikih s ponavljajočim se zvišanjem ravni alfa-fetoproteina na 100 ng/ml ali več je incidenca hepatocelularnega karcinoma v 5-letnem opazovalnem obdobju 36 %.

Rahlo zvišanje ravni alfa-fetoproteina pogosto opazimo pri akutnem in kroničnem hepatitisu ter cirozi jeter, kar lahko povzroči težave pri diagnozi.

Raven alfa-fetoproteina je običajno povezana z velikostjo tumorja, možne pa so tudi izjeme. Kljub temu obstaja tesna povezava med časovnim intervalom, v katerem opazimo dvakratno povečanje ravni alfa-fetoproteina, in obdobjem dvakratnega povečanja velikosti tumorja. Po resekciji, pa tudi po presaditvi jeter, se raven alfa-fetoproteina zmanjša. Ohranjanje rahlo povišane ravni alfa-fetoproteina kaže na nepopolno odstranitev tumorja, njeno progresivno povečanje pa na njegovo hitro rast. Za oceno učinkovitosti terapije je priporočljivo določiti raven alfa-fetoproteina v dinamiki.

Struktura alfa-fetoproteina v krvnem obtoku pri bolnikih s hepatocelularnim karcinomom se razlikuje od strukture pri jetrni cirozi. Študija frakcij alfa-fetoproteinov ima pomembno vlogo pri diferencialni diagnozi hepatocelularnega karcinoma in jetrne ciroze, pa tudi pri prognozi razvoja hepatocelularnega karcinoma.

Pri fibrolamelarnem in holangiocelularnem karcinomu je raven alfa-fetoproteina običajno v normalnem območju. Pri hepatoblastomu je lahko zelo visoka.

Raven karcinoembrionalnega antigenaše posebejvisoka stopnja metastatskih lezij jeter. Zaradi svoje nespecifičnosti ta kazalnik nima pomembne vloge pri diagnozi hepatocelularnega karcinoma. Povečanje serumske koncentracije 1 antitripsina in kislega α-glikoproteina je prav tako nespecifičen znak.

Povečana koncentracija feritina v serumuPri hepatocelularnem karcinomu je bolj verjetno, da je posledica njegove proizvodnje s strani tumorja kot pa nekroze jeter. Povišane ravni feritina so opažene v kateri koli aktivni leziji jetrnih celic in ne kažejo nujno na hepatocelularni karcinom.

Des-y-karboksiprotrombin (des-y-CPT) je od vitamina K odvisen predhodnik protrombina, ki ga sintetizirajo tako normalni hepatociti kot tudi celice hepatocelularnega karcinoma.

Povečanje ravni tega faktorja na 100 ng/ml ali več kaže na možen hepatocelularni karcinom. Pri kroničnem hepatitisu, cirozi in metastatski okvari jeter je raven des-y-CPT normalna. Specifičnost tega indikatorja je višja od specifičnosti a-fetoproteina, vendar njegova občutljivost ni zadostna za diagnosticiranje majhnih tumorjev.

Raven αL-fukozidaze v serumuPri hepatocelularnem karcinomu je povišan, vendar mehanizem tega povišanja ni jasen. Določanje ravni tega encima se lahko uporabi pri zgodnji diagnozi hepatocelularnega karcinoma pri bolnikih z jetrno cirozo.

Hematološke spremembe

Število belih krvničk običajno presega 10•10 ⁹ /l; 80 % jih je nevtrofilcev. Včasih opazimo eozinofilijo. Možno je povečanje števila trombocitov, kar ni značilno za nezapleteno cirozo jeter.

Število rdečih krvničk je običajno normalno, anemija pa blaga. Eritrocitoza se pojavi pri 1 % bolnikov, verjetno zaradi povečane proizvodnje eritropoetina s strani tumorja. Koncentracije eritropoetina v serumu so lahko povišane tudi pri normalnih vrednostih hemoglobina in hematokrita.

Lahko pride do motenj v sistemu strjevanja krvi. Fibrinolitična aktivnost je zmanjšana. To je posledica sproščanja zaviralca fibrinolize s strani tumorja v krvni obtok. To lahko pojasni zvišanje ravni fibrinogena v serumu.

Disfibrinogenemija odraža vrnitev v fetalno obliko fibrinogena. Celice matiranega stekla v hepatocelularnem karcinomu lahko vsebujejo in proizvajajo fibrinogen.

Označevalci virusa hepatitisa

Opraviti je treba študijo markerjev HBV in HCV. Hepatitis B in C sta izključena.

Lokalizacija tumorja

Navadna rentgenska slika lahko razkrije kalcifikacije.

Skeniranje jeter

Izotopsko skeniranje razkrije tumorje, večje od 3 cm v premeru, kot defekt polnitve.

Med ultrazvokom se lahko ehogenost jeter poveča ali zmanjša. Tumor je hipoehogen, z nejasnimi konturami in heterogenimi odmevnimi signali. Diagnozo je mogoče potrditi s ciljno biopsijo. Občutljivost in specifičnost metode sta precej visoki. Lažno pozitivni rezultati študije pri cirozi so posledica povečane ehogenosti velikih bezgavk. Ultrazvok je še posebej dragocen pri presejalnih pregledih, saj omogoča odkrivanje lezij s premerom manj kot 2 cm.

Na računalniški tomografiji (CT) se hepatocelularni karcinom kaže kot lezija nizke gostote. CT pogosto ne omogoča določitve velikosti in števila tumorjev, zlasti ob prisotnosti ciroze. Pomembno je tudi izvesti študijo s kontrastom. Slika pri hepatocelularnem karcinomu je mozaična, vidnih je več bezgavk z različnimi stopnjami slabljenja signala in jasno definiranimi pregradami, ki ločujejo tumorsko maso. Tumor je lahko inkapsuliran. Pogosto se opazi maščobna degeneracija jeter. Možna je infiltracija portalne vene in prisotnost arterioportalnih shuntov.

Jodolipol, injiciran v jetrno arterijo, se izloči iz zdravega tkiva, vendar ostane skoraj trajno v tumorju, zaradi česar je na CT-posnetkih, pridobljenih 2 tedna po injiciranju kontrastnega sredstva, mogoče odkriti celo majhna tumorska žarišča s premerom do 2-3 mm. Pri fokalni modularni hiperplaziji se jodolipol prav tako zadrži, vendar se za razliko od hepatocelularnega karcinoma izloči iz hiperplastičnih bezgavk v 3 tednih.

Slikanje z magnetno resonanco (MRI) zagotavlja nekoliko jasnejše slike fokalne patologije kot CT. Ta metoda je še posebej dragocena ob prisotnosti sočasne bolezni maščobnih jeter. Na slikah, uteženih s T1, se tumor pojavi kot tvorba normalne gostote, ki jo obroblja pas nizke intenzivnosti. Slike, utežene s T2, jasno razkrivajo razliko v gostoti normalnega jetrnega tkiva in tumorja, pa tudi invazijo tumorja v žile in satelitska žarišča.

Intravenska aplikacija kontrastnega sredstva, ki vsebuje jod (gadolinijeva sol) ali magnezij (Mnd PDP), poveča učinkovitost odkrivanja hepatocelularnega karcinoma. Aplikacija supermagnetnega železovega oksida pri pregledu v T2-načinu je varna in poveča učinkovitost pregleda.

Angiografija jeter

Angiografija pomaga odkriti raka jeter, ugotoviti njegovo lokacijo, resektabilnost in spremljati učinkovitost zdravljenja. Tumor se oskrbuje s krvjo iz jetrne arterije, zato ga je mogoče odkriti s selektivno arteriografijo z vnosom kontrastnega sredstva v celiakalni deblo ali superiorno mezenterično arterijo. Superselektivna infuzijska angiografija je še posebej dragocena za odkrivanje majhnih tumorjev. Selektivna digitalna subtrakcijska angiografija z intraarterijsko aplikacijo kontrastnega sredstva omogoča odkrivanje tumorjev s premerom 2 cm ali manj, ki se sčasoma iz izovaskularnih preoblikujejo v hipervaskularne.

Računalniška arterioportografija razkriva zmanjšanje portalnega pretoka krvi v tumorskem bezgavku.

Diferencialna diagnostika hepatocelularnega karcinoma in regeneriranih bezgavk pri jetrni cirozi predstavlja določene težave. Rezultati angiografije so lahko odvisni od anatomske strukture tumorja. Njegova žilna slika je bizarna, opazimo žariščno kopičenje kontrastnega sredstva, raztezanje in premik žil, ki so lahko sklerotične, fragmentirane, z neenakomernim lumnom. Pogosto se pojavljajo arteriovenski šanti, skozi katere je mogoče retrogradno kontrastirati portalno veno. Ko tumor raste, se lahko portalna vena deformira.

Dopplerjev ultrazvok razkriva intravaskularno širjenje tumorja. Invazijo portalne vene potrdi prisotnost arterijskega vala v portalnem krvnem pretoku, ki se širi v hepatofugalni smeri. Največja hitrost pretoka krvi med sistolo se poveča, znatno povečanje pa opazimo v prisotnosti arteriovenskega šanta ali invazije tumorja v portalno veno. Dopplerjev ultrazvok omogoča diferencialno diagnozo s hemangiomom.

Biopsija jeter

Če se z ultrazvokom ali CT odkrijejo majhne fokalne lezije, je treba diagnozo histološko potrditi. Biopsijo jeter je treba, kadar koli je to mogoče, opraviti pod vizualnim nadzorom. Obstaja možnost širjenja tumorja vzdolž igle, vendar je ta zaplet redek.

Citološka preiskava materiala, pridobljenega z aspiracijsko biopsijo s tanko iglo N22, omogoča diagnozo tumorjev z nizko in zmerno stopnjo diferenciacije. Vendar pa visoko diferenciranega raka jeter s citološko preiskavo ni enostavno odkriti.

Presejalni pregled

Asimptomatski majhen hepatocelularni karcinom pri bolnikih s cirozo se lahko diagnosticira med presejalnimi pregledi visoko rizičnih skupin ali pa se odkrije naključno med slikovnimi preiskavami jeter, odstranjenih med presaditvijo. Zgodnja diagnoza hepatocelularnega karcinoma je pomembna, ker poveča verjetnost ugodnih izidov po resekciji ali presaditvi jeter. Enoletna stopnja preživetja nezdravljenih bolnikov s kompenzirano cirozo (kriteriji Child A) in asimptomatskim hepatocelularnim karcinomom je 90 %, medtem ko je podobna številka pri bolnikih s kliničnimi manifestacijami bolezni le 40 %. Uspeh zdravljenja je odvisen od hitrosti rasti tumorja. Terapija je učinkovitejša pri Japoncih, pri katerih tumor raste počasneje kot pri prebivalcih južnoafriških držav.

Presejalni testi so indicirani pri bolnikih z visokim tveganjem za razvoj hepatocelularnega karcinoma. Mednje spadajo moški, starejši od 40 let, s HBsAg ali protitelesi proti HCV v serumu, pa tudi tisti, ki trpijo za kronično boleznijo jeter, zlasti cirozo z velikimi regenerativnimi bezgavkami. Ultrazvok je občutljivejša metoda preiskave kot CT. Običajno mu sledi ciljna tankoigelna aspiracijska biopsija jeter. Za odkrivanje sočasne ciroze in določitev njene aktivnosti je treba odvzeti tudi vzorce netumorskega tkiva.

Vsakih 4–6 mesecev se določi raven alfa-fetoproteina v serumu, zlasti če je bila sprva povišana, pa tudi, če se odkrijejo veliki regenerativni bezgavki. Normalna raven alfa-fetoproteina v serumu ne izključuje prisotnosti hepatocelularnega karcinoma.

Vrednost takšnega presejanja se razlikuje glede na državo, v kateri se izvaja. Tako je na Japonskem, kjer je hepatocelularni karcinom zaradi počasne rasti majhen in je pogosto inkapsuliran, vrednost presejanja velika. Hkrati je njegova praktična vrednost minimalna v državah Južne Afrike, kjer je za hepatocelularni karcinom značilna hitra rast in visoka malignost. Evropske države v tem pogledu zasedajo vmesni položaj. Preventivni pregled prebivalstva je odvisen od stopnje gospodarskega razvoja države. Na Japonskem so postopki, kot sta ultrazvok in določanje ravni alfa-fetoproteina, široko dostopni in se izvajajo brezplačno. Vendar pa v večini drugih držav sveta takšne možnosti niso na voljo. Prognoza za hepatocelularni karcinom je tako slaba, da je v krajih, kjer so stroški pregleda pomemben dejavnik, opaziti zadržan odnos do presejanja, saj ni trdnega prepričanja, da bo to pripomoglo k zmanjšanju umrljivosti zaradi te bolezni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]