Hepatocelularni karcinom: zdravljenje

Potrebno je določiti točno lokacijo tumorja, zlasti pri načrtovanju kirurškega posega. Izbirna metoda je CT, pa tudi njegova kombinacija z angiografijo. CT se lahko kombinira s kontrastom jetrne arterije z jodolipolom, kar omogoča odkrivanje 96% tumorjev. Vendar ta metoda otežuje diagnozo in ni vedno potrebna.

Edino radikalno zdravljenje hepatocelularnega karcinoma je kirurško, ki obsega resekcijo ali presaditev jeter.

Reekcija jeter

Po resekciji jeter se sinteza DNA v jetrnih celicah poveča, povečajo se preostali hepatociti v velikosti (hipertrofija ), mitoza (hiperplazija). Oseba lahko preživi po odstranitvi 90% nespremenjene jeter.

Operacija v hepatocelularnem karcinom je nizka in se giblje od 3 do 30%. Uspeh je odvisen od resekciji velikosti tumorja (premer 5 cm), njegove lokacije, zlasti glede na velika plovila v prisotnosti brstenje plovil, prisotnost kapsule in drugih tumorskih mest in njihovo število. Pri več tumorskih vozliščih je velika incidenca relapsa in nizka stopnja preživetja.

Ciroza ni absolutna kontraindikacija za resekcijo jeter, ampak povzroča večjo operativno smrtnost in večjo incidenco pooperacijskih zapletov [45]. Operativna smrtnost v prisotnosti ciroze doseže 23% (pri odsotnosti ciroze je manj kot 3%). Zdravljenje je kontraindicirano pri bolnikih iz skupine C na otroka in z zlatenico. Pri obravnavi indikacij za resekcijo jeter se upošteva starost in splošno stanje bolnikov.

Za iskanje oddaljenih metastaz, rentgenskega slikanja prsnega koša, CT ali MRI glave, pa tudi izotopske scintigrafije kosti.

Študija segmentne strukture jeter je izboljšala rezultate njene resekcije. Nadzor ultrazvoka med operacijo je pripomogel k večji učinkovitosti. Levi delež je razmeroma enostaven za resekcijo. Preobremenitev desnega režnja je težje. Za majhne tumorje je lahko segmentektomija omejena, večji tumorji zahtevajo odstranitev treh segmentov ali celega režnja. V teh primerih je pomembno, da je delovanje jeter primerno. Postoperativna prognoza je boljša, če se resekcija izvaja v zdravem jetrnem tkivu, v jetrni ali portalski veni ni tumorskih trombov in ni vidnih intrahepatičnih metastaz.

Rezultati resekcije jeter v hepatocelularnem karcinomu

Država	Avtor	Število bolnikov	Operativna ali bolniška smrtnost,%	Letna stopnja preživetja,%	Resektivnost tumorja,%
Afrika Velika Britanija	Kew Dunk	46	-	-	5.0-6.5
Francija	Bizmut	270	15.0	66.0	12.9
ZDA *	Lim	86	36.0	22.7	22.0
Hong Kong	Lee	935	20.0	45.0	17.6
Japonska	Okuda	2411	27.5	33.5	11.9
Kitajska	Li	9	11.4	58.6	9
Tajvan	Preberite	9	6	84.0	9

* Američani s Kitajskega izvora.

Dejavniki, ki določajo uspeh resekcije jeter v hepatocelularnem karcinomu

• Velikost je manjša od 5 cm
• Poraz ene delnice
• Prisotnost kapsule
• Odsotnost kaljenja v krvnih žilah
• Začetne faze ciroze
• Relativno mlada doba in dobro splošno stanje bolnikov.

Verjetnost ponovitve hepatocelularnega karcinoma v preostalih jetrnih tkivih v 2 letih je 57%. V Španiji se je pričakovana življenjska doba v hepatocelularnem karcinomu v kontrolni skupini nezdravljenih bolnikov zvišala od 12,4 meseca do 27,1 meseca po resekciji jeter; v primerih, ko velikost tumorja ne presega 5 cm, je bila pričakovana življenjska doba še večja. Rezultati nedavnih študij kažejo, da je stopnja preživetja za 1 leto po resekciji jeter 55-80% in 5-letna stopnja preživetja 25-39%.

Presaditev jeter

Rezultati presaditve jeter so ponavadi nezadovoljivi. Če bolnik preživi po operaciji, se pogosto opažajo relapsi in metastaze, kar olajša imunosupresivna terapija, ki se izvaja zaradi preprečevanja zavrnitve presadka. Transplantacija se opravi v primerih, ko resekcija ni možna: s hudo cirozo, večkratnimi in velikimi tumorskimi vozli z lezijami obeh delcev in centriranim tumorjem. Ni presenetljivo, da je stanje bolnikov po presaditvi jeter slabše kot po resekciji; po resekciji se presaditev jeter ne sme izvesti. Transplantacija je učinkovita pri posameznih majhnih (ne več kot 5 cm premera) neresektabilnih tumorjev in prisotnosti največ treh tumorskih vozlov (premera ne presega 3 cm). Skupna 4-letna stopnja preživetja je 75%, stopnja preživetja bolnikov brez relapsov pa je 83%. Rezultati presaditve so bistveno slabši pri HBsAg pozitivnih bolnikih. Pri cirozi je napoved slab.

Najboljše rezultate lahko dosežemo pri bolnikih, pri katerih je bil pri preventivnem pregledu ali po presaditvi na drugih indikacijah ugotovljen hepatocelularni karcinom. Od leta 1963 je bilo pri več kot 300 bolnikih opravljeno presaditev jeter za hepatocelularni karcinom. Letna in petletna stopnja preživetja sta bila oziroma 42-71 oziroma 20-45%. Stopnja relapsa je precej visoka in doseže 65%. Odvisno od velikosti tumorja. Pri tumorjih s premerom manj kot 5 cm je pričakovana življenjska doba 55 ± 8 mesecev, pri večjih tumorjih pa 24 ± 6 mesecev.

Sistemska kemoterapija

Izbrana zdravila so mitoksantron, ki se dajejo intravensko vsake 3 tedne. Vendar pa ima le 27,3% bolnikov pozitivne rezultate.

Arterijska embolizacija

Kateterizacijo jetrne arterije preko stegenske arterije in celiakalne prtljažnik omogoča embolize posode dovajajo tumor in dajanje skozi kateter citostatikov ustvarja njihove visoke koncentracije v tumorju. Vendar pa metoda embolizacije ni dovolj učinkovita zaradi razvoja arterijskih zavarovanj.

Embolizacija se uporablja pri neresektabilnih tumorjih, ponovitvah tumorjev in v nekaterih primerih kot predhodni stopnji pred resekcijo. Ta metoda se lahko uporabi kot nujni ukrep za intraabdominalne krvavitve, ki jih povzroči ruptura tumorja.

Postopek embolizacije se opravi pod lokalno ali splošno anestezijo in pod "pokrovom" antibiotične terapije. Portalna vena mora biti prehodna. Področje jetrne arterije, ki daje tumor, je embolizirano z želatinsko peno. Včasih se doda dodatna zdravila, na primer doksorubicin, mitomicin ali cisplatin. Tumor je podvržen popolni ali delni nekrozi. Embolizacija z želatinskimi kockami v kombinaciji z uvedbo jeklene vijačnice nekoliko izboljša stopnjo preživetja, vendar je za končno oceno metode potrebna predhodna kontrolirana preskušanja.

Neželeni učinki embolizacije jetrne arterije vključujejo bolečino (lahko so intenzivno), zvišano telesno temperaturo, slabost, encefalopatijo, ascite in znatno povečanje aktivnosti serumske transaminaze. Drugi zapleti vključujejo nastanek abscesa in embolizacija arterij, ki hranijo zdravo tkivo.

Uvajanje mikrokapsul mitomicina C v arterije tumorja omogoča doseganje pozitivnih rezultatov v 43% primerov.

Steklene mikro-kroglice z itrijem-90 se lahko uporabljajo kot močan notranji vir obsevanja tumorja, če ni ekstrahepatične ranžiranja venske krvi.

Hepatocelularni karcinom je neobčutljiv na sevalno terapijo.

Rezultati embolizacije so dvoumni. Pri nekaterih bolnikih nima pomembnega učinka, drugi omogočajo podaljšanje življenjske dobe. Napoved je odvisna od oblike tumorja, njegove velikosti, kalitve v portalski veni, prisotnosti ascitesa in zlatenice. Tumorji, ki nimajo kapsule, so odporni proti embolizaciji. Ta način zdravljenja je najbolj učinkovit pri tumorjih karcinoidnih jeter, v katerem je mogoče doseči znatno klinično izboljšanje in zmanjšati njihovo velikost.

Jodirano olje

Jodolipol, ki je olje jodiranih makovih semen, se po vnosu v jetrno arterijo v tumorju shranjuje 7 dni ali več, vendar ne ostane v zdravem tkivu. Jodolipol se uporablja za diagnosticiranje zelo majhnih tumorjev. Stopnja kontrasta tumorja in njegovo trajanje je pomemben prognostični dejavnik. Jodolipol se uporablja za selektivno dajanje lipofilnih citostatikov-epirubicina, cisplatina ali ¹³¹ I-jodolipola v tumor. Ta zdravila povečujejo pričakovano življenjsko dobo bolnikov, vendar med njimi ni pomembne razlike v učinkovitosti. Droge je mogoče ponovno uvesti po 3-6 mesecih. Takšna terapija je učinkovita pri majhnih tumorjih.

Arterijska embolizacija z jodolipolom v kombinaciji s kemoterapijo lahko služi kot adjuvantno zdravljenje po resekciji jeter. Kljub izboljšanju stanja bolnikov ta metoda ne omogoča zmanjšanja pogostnosti recidivov in podaljšanja življenjske dobe bolnikov.

Žal življive tumorske celice pogosto ostanejo znotraj tumorja in v okoliškem tkivu, tako popolno zdravljenje je nemogoče.

Perkutano vbrizgavanje etilnega alkohola

Pri majhnih (premerih s premerom največ 5 cm) tumorskih vozlišč, če jih ne vsebuje več kot tri, je treba s perkutano uvajanjem nerazredčenega alkohola pod vizualno kontrolo z ultrazvokom ali CT. Takšno zdravljenje je mogoče opraviti ambulantno. Zdravilo se daje 2 krat tedensko 2-12 ml. Zdravljenje vključuje 3 do 15 postopkov. Pri velikih tumorjih je možna enkratna injekcija 57 ml alkohola pod splošno anestezijo. Vendar pa pri daljnosežni cirozi jeter takšno zdravljenje ni priporočljivo. Alkohol povzroča trombozo arterij, ki hranijo tumor, njegovo ishemijo in koagulacijsko nekrozo tumorskega tkiva. Metoda se uporablja le za inkapsulirane tumorje. V redkih primerih popolno nekrozo tumorja. Učinkovitost zdravljenja spremlja MRI.

Etanol lahko dajemo pred prihodnjo resekcijo jeter in s ponovitvijo tumorja lahko zdravljenje ponovimo. Alkoholizacija se uporablja v prisotnosti več tumorskih mest, kot tudi za prenehanje krvavitve, ko je tumor porušen.

Perkutane injekcije etanola v hepatocelularnem karcinomu

• Tumori s premerom, ki ne presega 5 cm
• Ne več kot trije tumorski centri
• Lokalna anestezija
• Vizualni nadzor z ultrazvokom ali CT
• Uvod 2-12 ml nerazredčenega etanola

Neželeni učinki so podobni tistim, ki so bili opaženi po embolizaciji. Tri leta preživetja pri bolnikih s cirozo jeter skupine A po zdravilu Childe znaša 71%, pri bolnikih iz skupine B - 41%.

Uporaba označenih protiteles

Radioizotop, povezan z monoklonskimi protitelesi proti antigenom na površini tumorske celice, injiciramo intravensko ali v jetrno arterijo. Konjugiranje s takšnimi protitelesi, protitumorna sredstva, na primer ¹³¹ I-feritin, lahko selektivno dobimo v tumorsko tkivo. Trenutno ni prepričljivih dokazov o učinkovitosti tega načina zdravljenja.

Imunoterapija

Rast tumorja je lahko posledica nezmožnosti gostiteljskega organizma, da zagotovi imunski odziv, ki zadostuje za liziranje znatnega števila tumorskih celic. Stimulacija imunskega odziva s pomočjo avtolognih limfokin-aktiviranih morilskih celic v kombinaciji z interleukinom-2 povzroči lizo tumorja. Zdravljenje se dobro prenaša, vendar njegova učinkovitost še ni dokazana.

Uporaba hormonskih zdravil

Eksperimentalne študije so pokazale, da moški in ženski spolni hormoni vplivajo na kemično povzročene karcinome. Pri bolnikih s hepatocelularnim karcinoma so receptorji estrogenov in androgenov prisotni na površini tumorskih celic. Obstaja poročilo, da tamoksifen (10 mg dvakrat na dan) pomembno poveča preživetje bolnikov s hepatocelularnim karcinoma, vendar nadaljnje študije tega niso potrdile.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]