Hepatocelularni karcinom - Zdravljenje

Natančno lokacijo tumorja je treba določiti, zlasti pri načrtovanju kirurškega posega. Metoda izbire je CT, pa tudi njegova kombinacija z angiografijo. CT se lahko kombinira s kontrastiranjem jetrne arterije z jodolipolom, kar omogoča odkrivanje 96 % tumorjev. Vendar pa ta metoda otežuje diagnostiko in ni vedno potrebna.

Edina radikalna metoda zdravljenja hepatocelularnega karcinoma je operacija, ki vključuje resekcijo ali presaditev jeter.

Resekcija jeter

Po resekciji jeter se poveča sinteza DNK v jetrnih celicah, preostali hepatociti se povečajo (hipertrofija ) in mitoze postanejo pogostejše (hiperplazija). Oseba lahko preživi po odstranitvi 90 % nepoškodovanih jeter.

Operabilnost hepatocelularnega karcinoma je nizka in se giblje od 3 do 30 %. Uspeh resekcije je odvisen od velikosti tumorja (premera ne več kot 5 cm), njegove lokacije, zlasti glede na velike žile, prisotnosti vaskularne invazije, prisotnosti kapsule, drugih tumorskih bezgavk in njihovega števila. Pri več tumorskih bezgavkah opazimo visoko stopnjo recidiva in nizko preživetje.

Ciroza ni absolutna kontraindikacija za resekcijo jeter, vendar povzroča višjo operativno umrljivost in večjo incidenco pooperativnih zapletov [45]. Kirurška umrljivost v prisotnosti ciroze doseže 23 % (brez ciroze je manjša od 3 %). Operacija je kontraindicirana pri bolnikih s Childovo skupino C in pri zlatenici. Pri obravnavi indikacij za resekcijo jeter se upoštevata tudi starost in splošno stanje bolnikov.

Za iskanje oddaljenih metastaz se izvajajo rentgensko slikanje prsnega koša, CT ali MRI glave in izotopska scintigrafija kosti.

Študija segmentne strukture jeter je izboljšala rezultate njihove resekcije. K večji učinkovitosti je prispeval tudi ultrazvočni nadzor med operacijo. Levi reženj je relativno enostavno resecirati. Resekcija desnega režnja je težja. Pri majhnih tumorjih je lahko zadostna segmentektomija, medtem ko večji tumorji zahtevajo odstranitev treh segmentov ali celotnega režnja. V teh primerih je pomembno, da je delovanje jeter ustrezno. Pooperativna prognoza je boljša, če se resekcija izvede znotraj zdravega jetrnega tkiva, če v jetrni ali portalni veni ni tumorskih trombov in če ni vidnih intrahepatičnih metastaz.

Rezultati resekcije jeter zaradi hepatocelularnega karcinoma

Država	Avtor	Število bolnikov	Kirurška ali bolnišnična umrljivost, %	Enoletna stopnja preživetja, %	Resektabilnost tumorja, %
Afrika Združeno kraljestvo	Kew Dunk	46	-	-	5,0–6,5
Francija	Bizmut	270	15,0	66,0	12,9
ZDA*	Lim	86	36,0	22,7	22,0
Hongkong	Lee	935	20,0	45,0	17,6
Japonska	Okuda	2411	27,5	33,5	11,9
Kitajska	Li	9	11.4	58,6	9
Tajvan	Drožje	9	6	84,0	9

* Kitajski Američani.

Dejavniki, ki določajo uspeh resekcije jeter pri hepatocelularnem karcinomu

• Velikost manjša od 5 cm
• Poraz enega režnja
• Prisotnost kapsule
• Brez vaskularne invazije
• Začetne faze ciroze
• Relativno mlada starost in dobro splošno stanje bolnikov.

Verjetnost ponovitve hepatocelularnega karcinoma v preostalem jetrnem tkivu v 2 letih je 57 %. V Španiji se je preživetje pri hepatocelularnem karcinomu povečalo z 12,4 meseca v nezdravljeni kontrolni skupini na 27,1 meseca po resekciji jeter; v primerih, ko velikost tumorja ni presegla 5 cm, je bilo preživetje še daljše. Rezultati nedavnih študij kažejo, da je 1-letno preživetje po resekciji jeter 55–80 %, 5-letno preživetje pa 25–39 %.

Presaditev jeter

Rezultati presaditve jeter so običajno nezadovoljivi. Če bolnik preživi operacijo, se pogosto pojavijo recidivi in metastaze, kar olajša imunosupresivna terapija, ki se uporablja za preprečevanje zavrnitve presadka. Presaditev se izvaja v primerih, ko resekcija ni mogoča: pri hudi cirozi, več in velikih tumorskih bezgavkah s poškodbo obeh režnjev jeter in centralno lociranih tumorjih. Ni presenetljivo, da je stanje bolnikov po presaditvi jeter slabše kot po resekciji; presaditve jeter se po resekciji ne sme izvajati. Presaditev je učinkovita pri posameznih majhnih (s premerom največ 5 cm) neoperabilnih tumorjih in prisotnosti največ treh tumorskih bezgavk (s premerom največ 3 cm). Skupna 4-letna stopnja preživetja je 75 %, stopnja preživetja bolnikov brez recidivov pa 83 %. Rezultati presaditve so bistveno slabši pri bolnikih, pozitivnih na HBsAg. Pri jetrni cirozi je prognoza slaba.

Najboljše rezultate dosegajo pri bolnikih, pri katerih je bil hepatocelularni karcinom odkrit med preventivnim pregledom ali po presaditvi, opravljeni zaradi drugih indikacij. Od leta 1963 je bila presaditev jeter zaradi hepatocelularnega karcinoma opravljena pri več kot 300 bolnikih. Stopnja 1-letnega in 5-letnega preživetja je bila 42–71 % oziroma 20–45 %. Stopnja ponovitve je precej visoka in doseže 65 %. Odvisna je od velikosti tumorja. Pri tumorjih s premerom manj kot 5 cm je pričakovana življenjska doba 55 ± 8 mesecev, pri večjih tumorjih pa 24 ± 6 mesecev.

Sistemska kemoterapija

Zdravilo izbire je mitoksantron, ki se daje intravensko vsake 3 tedne. Vendar pa pozitivne rezultate opazimo le pri 27,3 % bolnikov.

Arterijska embolizacija

Kateterizacija jetrne arterije skozi femoralno arterijo in celiakalni trunk omogoča embolizacijo žil, ki hranijo tumor, vnos kemoterapevtskih zdravil skozi kateter pa ustvarja njihove visoke koncentracije v tumorju. Vendar pa metoda embolizacije ni dovolj učinkovita zaradi razvoja arterijskih kolateral.

Embolizacija se uporablja pri neoperabilnih tumorjih, ponovitvah tumorjev in v nekaterih primerih kot predhodna faza pred resekcijo. Ta metoda se lahko uporabi kot nujni ukrep pri krvavitvi v trebušni votlini, ki jo povzroči ruptura tumorja.

Postopek embolizacije se izvaja v lokalni ali splošni anesteziji in pod "pokrovom" antibakterijske terapije. Portalna vena mora biti prehodna. Veja jetrne arterije, ki hrani tumor, se embolizira z želatinsko peno. Včasih se dajo dodatna zdravila, kot so doksorubicin, mitomicin ali cisplatin. Tumor doživi popolno ali delno nekrozo. Embolizacija z želatinskima kockama v kombinaciji z uvedbo jeklene tuljave nekoliko izboljša stopnjo preživetja, vendar so za končno oceno metode potrebne prospektivne kontrolirane študije.

Stranski učinki embolizacije jetrne arterije vključujejo bolečino (ki je lahko huda), vročino, slabost, encefalopatijo, ascites in znatno zvišanje ravni serumskih transaminaz. Drugi zapleti vključujejo nastanek abscesov in embolizacijo arterij, ki oskrbujejo zdravo tkivo.

Vnos mikrokapsul mitomicina C v tumorske arterije omogoča doseganje pozitivnih rezultatov v 43 % primerov.

Steklene mikrosfere iz itrija-90 se lahko uporabijo kot močan notranji vir obsevanja tumorja, če ne pride do ekstrahepatičnega venskega premika krvi.

Hepatocelularni karcinom ni občutljiv na radioterapijo.

Rezultati embolizacije so dvoumni. Pri nekaterih bolnikih ne povzroči pomembnega učinka, pri drugih pa podaljša življenje. Prognoza je odvisna od oblike tumorja, njegove velikosti, invazije v portalno veno, prisotnosti ascitesa in zlatenice. Tumorji, ki nimajo kapsule, so odporni na embolizacijo. Ta metoda zdravljenja je najučinkovitejša pri karcinoidnih tumorjih jeter, kjer je mogoče doseči znatno klinično izboljšanje in zmanjšanje njihove velikosti.

Jodirano olje

Jodolipol, ki je jodirano makovo olje, ostane v tumorju 7 dni ali več po vnosu v jetrno arterijo, vendar se ne zadržuje v zdravem tkivu. Jodolipol se uporablja za diagnosticiranje zelo majhnih tumorjev. Stopnja kontrasta tumorja in njegovo trajanje sta pomemben prognostični dejavnik. Jodolipol se uporablja za selektivno dajanje lipofilnih citostatikov v tumor - epirubicina, cisplatina ali ^131I -jodolipola. Ta zdravila podaljšujejo življenjsko dobo bolnikov, medtem ko med njimi ni bistvene razlike v učinkovitosti. Zdravila se lahko ponovno dajo po 3-6 mesecih. Takšna terapija je učinkovita pri majhnih tumorjih.

Arterijska embolizacija z jodolipolom v kombinaciji s kemoterapevtskim zdravilom lahko služi kot adjuvantna terapija po resekciji jeter. Kljub izboljšanju stanja bolnikov metoda ne zmanjša pogostosti recidivov in ne podaljša življenja bolnikov.

Žalostno je, da sposobne tumorske celice pogosto ostanejo znotraj tumorja in v okoliškem tkivu, zato popolna ozdravitev ni mogoča.

Perkutana injekcija etilnega alkohola

Majhne tumorske vozle (s premerom največ 5 cm), če jih ni več kot tri, lahko zdravimo s perkutano aplikacijo nerazredčenega alkohola pod vizualnim nadzorom z ultrazvokom ali CT. Takšno zdravljenje se lahko izvaja ambulantno. Zdravilo se daje 2-krat na teden, po 2-12 ml. Potek zdravljenja vključuje 3 do 15 postopkov. Pri velikih tumorjih je možen enkratni odmerek 57 ml alkohola v splošni anesteziji. Vendar pa takšno zdravljenje ni priporočljivo pri napredovali cirozi jeter. Alkohol povzroča trombozo arterij, ki hranijo tumor, njegovo ishemijo in koagulacijsko nekrozo tumorskega tkiva. Metoda se uporablja le pri inkapsuliranih tumorjih. V redkih primerih opazimo popolno nekrozo tumorja. Učinkovitost zdravljenja spremljamo z magnetno resonanco (MRI).

Etanol se lahko da pred prihajajočo resekcijo jeter, v primeru ponovitve tumorja pa se dajanje lahko ponovi. Alkoholizacija se uporablja v prisotnosti več tumorskih žarišč, pa tudi za zaustavitev krvavitve v primeru rupture tumorja.

Perkutane injekcije etanola pri hepatocelularnem karcinomu

• Tumorji s premerom največ 5 cm
• Ne več kot tri tumorska žarišča
• Lokalna anestezija
• Vizualni nadzor z ultrazvokom ali CT
• Uvedba 2-12 ml nerazredčenega etanola

Neželeni učinki so podobni tistim, ki so jih opazili po embolizaciji. Triletno preživetje pri bolnikih s cirozo jeter skupine A po Childovi diagnozi je 71 %, pri bolnikih skupine B pa 41 %.

Uporaba označenih protiteles

Radioizotop, vezan na monoklonska protitelesa proti antigenom na površini tumorske celice, se daje intravensko ali v jetrno arterijo. S konjugacijo teh protiteles se lahko protitumorska sredstva, kot je ^131I -feritin, selektivno dostavijo v tumorsko tkivo. Trenutno ni prepričljivih dokazov o učinkovitosti tega zdravljenja.

Imunoterapija

Rast tumorja je lahko posledica nezmožnosti gostitelja, da bi razvil zadosten imunski odziv za lizo znatnega števila tumorskih celic. Stimulacija imunskega odziva z avtolognimi limfokini aktiviranimi celicami ubijalkami v kombinaciji z interlevkinom-2 povzroči lizo tumorja. Zdravljenje se dobro prenaša, vendar njegova učinkovitost še ni dokazana.

Uporaba hormonskih zdravil

Eksperimentalne študije so pokazale, da moški in ženski spolni hormoni vplivajo na kemično povzročene karcinome. Bolniki s hepatocelularnim karcinomom imajo na površini tumorskih celic receptorje za estrogen in androgen. Obstaja poročilo, da tamoksifen (10 mg dvakrat na dan) znatno poveča preživetje bolnikov s hepatocelularnim karcinomom, vendar nadaljnje študije tega niso potrdile.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]