Hernija diska (hernija nukleus pulposus) in bolečine v hrbtu

Hernija diska je prolaps osrednje substance diska skozi okoliški obroč. Bolečina se pojavi, ko izboklina diska povzroči travmo in vnetje sosednjih tkiv (npr. zadnje vzdolžne vezi). Ko se disk sreča z bližnjim hrbteničnim korenom, se razvije radikulopatija s parestezijo in mišično šibkostjo v območju inervacije poškodovanega korena. Diagnostika vključuje obvezen CT ali MRI (bolj informativna metoda). Zdravljenje v blagih primerih obsega predpisovanje nesteroidnih protivnetnih zdravil (npr. diklofenak, lornoksikam) in drugih analgetikov (tizanidin, baklofen, tramadol), če je potrebno. Počitek v postelji (dolgotrajno) je redko indiciran. Z napredovanjem nevrološkega primanjkljaja, neobvladljive bolečine ali disfunkcije sfinktra je lahko potreben nujen kirurški poseg (diskektomija, laminektomija).

Vretenca so med seboj povezana s hrustančasto medvretenčno ploščico, ki jo sestavljata zunanji vlaknati obroč in notranji pulpni nukleus (nucleus pulposus). Degenerativne spremembe (po travmi ali brez nje) povzročijo, da se pulpni nukleus izboči ali prebije skozi vlaknati obroč v ledveno-križnem ali vratnem predelu. Jedro se premakne posteriorno ali posteriorno in lateralno v ekstraduralni prostor. Radikulopatija se pojavi, ko hernija stisne ali draži živčno korenino. Zadnja protruzija lahko stisne hrbtenjačo ali cauda equina, zlasti pri prirojeni zožitvi hrbteničnega kanala (spinalna stenoza). V ledvenem predelu več kot 80 % hernij diska stisne živčne korenine L5 ali S1, medtem ko sta v vratnem predelu najpogosteje prizadeti korenini C6 in C7. Pogosto hernija diska ne povzroča nobenih simptomov in je ugotovitev na MRI hrbtenice in hrbtenjače.

Diskogena bolečina je veliko manj pogosta kot miogena bolečina, vendar ni redka. Za to obstaja več razlogov: vaskularizacija medvretenčnih ploščic se med ontogenezo zmanjšuje, že ob koncu prvega desetletja življenja se na vlaknatem obroču vratnih medvretenčnih ploščic tvorijo solze, ob koncu drugega desetletja življenja pa se začne progresivna dehidracija koloidnega jedra. V prihodnosti je možna ruptura vlaknastega obroča z izgubo fragmentov pulpoznega jedra v hrbtenični kanal.

Diskogena bolečina ima svoje klinične značilnosti. Prvi značilni znak je povečanje bolečine pri gibanju, zmanjšanje v mirovanju. To je najbolj jasno vidno pri patologiji ledvenih diskov. Med hojo (gibanjem) bolnik opazi progresivno povečanje bolečine, ki je pogosteje lokalizirana vzdolž srednje črte ali z manjšo lateralizacijo, pojav skolioze (ali poslabšanje obstoječe skolioze). Narava bolečine je pritiskajoča, razpokajoča. Če pa je pri protruziji ledvenih diskov vodoravni položaj optimalen, potem bolniki z diskogeno bolečino v vratni hrbtenici pogosto občutijo povečanje bolečine v ležečem položaju, zaradi česar spijo v polsedečem položaju.

Značilen znak je lahko tudi sklerotomsko obsevanje bolečine. Sklerotomska bolečina, ki jo bolniki opisujejo kot globoko, razpokajočo, lokalizirano v kosti, je pogosto vzrok za diagnostične napake. V začetni fazi izbokline diska, ko klinični znaki radikularne kompresije niso prisotni in se bolnik pritožuje nad bolečinami v lopatici, rami ali goleni, zdravniki pogosto pozabijo na možnost sklerotomske bolečine, ki ima vir v hrbteničnem kanalu, in pozornost ter manipulacije osredotočijo na območje projicirane bolečine.

Spremembe v konfiguraciji hrbtenice in prisilna drža so pogost znak diskogene bolečine. Za ledveni del je to skolioza, ki se poslabša pri sklanjanju; za vratni del pa prisilni položaj glave in vratu. Pomembna omejitev gibljivosti hrbtenice zaradi hude bolečine v enem ali drugem predelu pogosteje kaže na patologijo medvretenčne ploščice kot drugih struktur gibljivega segmenta hrbtenice. Lokalna bolečina in povečana bolečina pri potisni palpaciji trnastega odrastka ali perkusiji gibljivega segmenta hrbtenice sta prav tako značilna znaka dejanske protruzije medvretenčne ploščice.

Eden od pomembnih diferencialno-diagnostičnih kriterijev za diskogeni konflikt v hrbteničnem kanalu (radikuloishemija) je dober učinek aminofilina (10 ml 2,4% raztopine intravensko počasi ali kapalno).

Edina metoda, ki omogoča oceno stanja medvretenčne ploščice, je slikanje z magnetno resonanco (MRI), zato bi morala biti MRI v primeru bolečin v hrbtu obvezna sestavina standardnega pregleda. Poleg velikosti izrastka MRI omogoča tudi oceno resnosti perifokalnih sprememb v hrbteničnem kanalu in izvajanje diferencialne diagnostike z neoplazmami v hrbteničnem kanalu.

Patogeneza diskogene bolečine se ne razlikuje od patogeneze drugih somatogenih bolečin. Rupturo vlaknatega obroča z izboklino nucleus pulposusa spremlja travmatska poškodba zadnje vzdolžne vezi ali njena ruptura (jasno definirana na MRI). Draženje mehano-nociceptorjev in pojav aseptičnega vnetja povzročita začetek nociceptivnega toka iz območja izbokline diska. Če pride hernija diska v konflikt s hrbteničnimi živci, koreninsko korenino (koreninkami), se somatogeni bolečini pridruži nevropatska bolečina. Ob prisotnosti simptomov "prolapsa", ki se kažejo v ustreznih senzoričnih ali motoričnih motnjah, diagnoza stiskanja korenine ni težka. Težave nastanejo, če teh simptomov ni. Praviloma "radikularna" bolečina seva vzdolž ustreznega dermatoma ali sklerotoma. Praviloma vpliv na korenino spremlja refleksna mišično-tonična reakcija, ki zdravnikove misli pogosto preusmeri stran od hrbteničnega kanala na periferijo. Tako je stiskanje vratnih korenin pogosto zapleteno zaradi izrazitega spazma skalenskih mišic, stiskanja ledveno-piriformne mišice. In ti mišično-tonični sindromi lahko prevladujejo v klinični sliki bolj ali manj časa. Optimalno metodo instrumentalne diagnostike radikularne patologije je treba prepoznati kot elektromiografijo, ki žal še ni dobila ustrezne razširjenosti v vsakdanji klinični praksi.

[ 1 ], [ 2 ]

Diagnoza in zdravljenje hernije diska

Potrebna je magnetna resonanca (MRI) ali CT klinično prizadetega dela hrbtenice. Elektromiografija lahko pomaga razjasniti prizadeto korenino. Ker so asimptomatske hernije diska precej pogoste, mora zdravnik pred odločitvijo o invazivnih posegih skrbno primerjati rezultate MRI preiskave s kliničnimi podatki.

Ker si več kot 95 % bolnikov s hernijo diska v 3 mesecih opomore brez operacije, mora biti zdravljenje konzervativno, razen če je nevrološki primanjkljaj progresiven ali hud. Težka ali energična vadba je kontraindicirana, vendar je lahko lahka aktivnost (npr. dvigovanje 2 do 4 kg) dovoljena, če jo prenaša. Dolgotrajno počitek v postelji je kontraindiciran. Po potrebi se lahko za zmanjšanje bolečine uporabijo nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) (npr. diklofenak, lornoksikam) in drugi adjuvantni analgetiki (npr. tizanidin ali tramalol). Če ledvena radikulopatija povzroči vztrajne ali hude objektivne nevrološke primanjkljaje (mišična oslabelost, senzorične motnje) ali hude neobvladljive radikularne bolečine, se lahko razmisli o invazivnem zdravljenju. Mikrodiscektomija in laminektomija s kirurško odstranitvijo herniranega materiala sta običajno zdravljenju izbire. Raztapljanje hernialnega materiala z lokalno injekcijo kemopapina ni priporočljivo. Akutna kompresija hrbtenjače ali caude equine (npr. ki povzroča zastajanje urina ali inkontinenco) zahteva takojšnjo nevrokirurško posvetovanje.

Pri cervikalni radikulopatiji je potrebna nujna kirurška dekompresija, kadar se pojavijo simptomi kompresije (hrbtenjača; ali pa se kirurška metoda izbere, kadar konzervativno zdravljenje ni učinkovito.

[ 3 ], [ 4 ]

Miti o zdravljenju diskogene bolečine

"Kernijo diska je mogoče zmanjšati". Izjemno nevarna zmota (ki jo nekateri zdravniki gojijo zavestno ali nezavedno). Konec 80. let prejšnjega stoletja je profesor V. N. Ševaga v Lvovu izvedel vrsto kliničnih poskusov o neposrednem digitalnem "zmanjševanju" hernije diska med nevrokirurško operacijo. Kljub popolni sprostitvi pacienta (anestezija, mišični relaksanti) in ustvarjanju trakcije za zgornji in spodnji konec telesa do zmanjšanja hernije diska ni prišlo. O tem je poročal na kongresih vertebronevrologov. Vendar je zmota še vedno živa. V najboljšem primeru se za "zmanjšanje" kile uporabljajo trakcijske metode, v najslabšem primeru pa manipulacije na disku.

»Kernijo diska je mogoče raztopiti.« Poskuse lize hernije diska s proteolitičnimi encimi (papain) so v drugi polovici prejšnjega stoletja izvedli predstavniki novokuzneške in kazanske šole vertebroneurologov. Vendar so se vsi končali neuspešno. Oseba, ki je enkrat videla medvretenčno ploščico, bo razumela, da mora proteolitični encim, ki se vnese za lizo hernije, najprej lizirati vso preostalo vsebino hrbteničnega kanala in šele nato hernijo diska. Vendar se komercialni poskusi, da bi dosegli nemogoče, nadaljujejo.