Hiperkalcemija

Hiperkalcemija je skupna koncentracija kalcija v plazmi, večja od 10,4 mg/dl (> 2,60 mmol/l) ali ioniziran kalcij v plazmi, večja od 5,2 mg/dl (> 1,30 mmol/l). Pogosti vzroki vključujejo hiperparatiroidizem, toksičnost vitamina D in rak. Klinične manifestacije vključujejo poliurijo, zaprtje, mišično oslabelost, moteno zavest in komo. Diagnoza temelji na merjenju ravni ioniziranega kalcija in paratiroidnega hormona v plazmi. Zdravljenje hiperkalcemije je namenjeno povečanju izločanja kalcija in zmanjšanju resorpcije kosti ter vključuje diurezo soli in natrija ter zdravila, kot je pamidronat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vzroki hiperkalcemija

Hiperkalcemija se običajno razvije kot posledica prekomerne resorpcije kosti.

Primarni hiperparatiroidizem je generalizirana motnja, ki je posledica prekomernega izločanja paratiroidnega hormona (PTH) s strani ene ali več obščitničnih žlez. Verjetno je najpogostejši vzrok hiperkalciemije. Incidenca se povečuje s starostjo in je višja pri ženskah po menopavzi. Z veliko pogostostjo se pojavi tudi 3 ali več desetletij po obsevanju vratu. Obstajajo družinske in sporadične oblike. Družinske oblike s paratiroidnimi adenomi se pojavljajo pri bolnikih z drugimi endokrinimi tumorji. Primarni hiperparatiroidizem povzroča hipofosfatemijo in povečano resorpcijo kosti.

Čeprav je asimptomatska hiperkalciemija pogosta, je pogosta tudi nefrolitiaza, zlasti kadar se hiperkalciurija razvije zaradi dolgotrajne hiperkalciemije. Pri bolnikih s primarnim hiperparatiroidizmom histološki pregled v 90 % primerov razkrije adenom obščitnice, čeprav je včasih težko ločiti adenom od normalne žleze. Približno 7 % primerov vključuje hiperplazijo 2 ali več žlez. Rak obščitnice se odkrije v 3 % primerov.

Glavni vzroki hiperkalciemije

Povečana resorpcija kosti

• Rak z metastazami v kostnem tkivu: zlasti karcinom, levkemija, limfom, multipli mielom.
• Hipertiroidizem.
• Humoralna hiperkalcemija pri malignih obolenjih: tj. hiperkalcemija raka v odsotnosti kostnih metastaz.
• Imobilizacija: zlasti pri mladih, rastočih bolnikih, pri ortopedski fiksaciji, pri Pagetovi bolezni; tudi pri starejših bolnikih z osteoporozo, paraplegijo in kvadriplegijo.
• Presežek paratiroidnega hormona: primarni hiperparatiroidizem, paratiroidni karcinom, familiarna hipokalciurična hiperkalciemija, sekundarni hiperparatiroidizem.
• Toksičnost vitamina D, A.

Prekomerna absorpcija v prebavilih in/ali vnos kalcija

• Mlečno-alkalni sindrom.
• Sarkoidoza in druge granulomatozne bolezni.
• Toksičnost vitamina D.

Povečana koncentracija beljakovin v plazmi

• Nejasen mehanizem.
• Z aluminijem povzročena osteomalacija.
• Hiperkalcemija pri otrocih.
• Zastrupitev z litijem in teofilinom.
• Miksedem, Addisonova bolezen, Cushingova bolezen po operaciji.
• Nevroleptični maligni sindrom
• Zdravljenje s tiazidnimi diuretiki.
• Artefakti
• Stik krvi z onesnaženo posodo.
• Dolgotrajna venska staza med odvzemom krvi

Sindrom družinske hipokalciurične hiperkalciemije (FHH) je avtosomno dominantna motnja. V večini primerov se pojavi inaktivirajoča mutacija v genu, ki kodira receptor za zaznavanje kalcija, kar povzroči potrebo po visokih koncentracijah kalcija v plazmi za zaviranje izločanja PTH. Izločanje PTH spodbuja izločanje fosfata. Prisotna je vztrajna hiperkalciemija (običajno asimptomatska), pogosto že od zgodnje mladosti; normalne ali rahlo povišane koncentracije PTH; hipokalciurija; hipermagneziemija. Delovanje ledvic je normalno, nefrolitiaza je redka. Vendar se občasno razvije hud pankreatitis. Tega sindroma, povezanega s hiperplazijo obščitnic, ne pozdravimo s subtotalno paratiroidektomijo.

Sekundarni hiperparatiroidizem se pojavi, ko dolgotrajna hiperkalciemija, ki jo povzročajo stanja, kot sta odpoved ledvic ali sindromi črevesne malabsorpcije, spodbuja povečano izločanje PTH. Pojavi se hiperkalciemija ali, redkeje, normokalciemija. Občutljivost obščitničnih žlez na kalcij se lahko zmanjša zaradi žlezne hiperplazije in povečane referenčne vrednosti (tj. količine kalcija, potrebne za zmanjšanje izločanja PTH).

Terciarni hiperparatiroidizem se nanaša na stanja, pri katerih izločanje PTH postane avtonomno. Običajno ga opazimo pri bolnikih z dolgotrajnim sekundarnim hiperparatiroidizmom, na primer pri tistih s končno odpovedjo ledvic, ki traja več let.

Rak je pogost vzrok za hiperkalciemijo. Čeprav obstaja več mehanizmov, je zvišanje kalcija v plazmi običajno posledica resorpcije kosti. Humoralna hiperkalciemija pri raku (tj. hiperkalciemija z malo ali nič kostnih metastaz) se najpogosteje pojavlja pri ploščatoceličnem adenomu, adenomu ledvičnih celic, raku dojke, prostate in jajčnikov. Številni primeri humoralne hiperkalciemije pri raku so bili prej pripisani ektopični produkciji PTH. Vendar pa nekateri od teh tumorjev izločajo peptid, povezan s PTH, ki se veže na receptorje PTH v kosteh in ledvicah ter posnema številne učinke hormona, vključno z resorpcijo kosti. Hematološke malignome, najpogosteje mielom, pa tudi nekateri limfomi in limfosarkomi, povzročajo hiperkalcemijo s sproščanjem vrste citokinov, ki spodbujajo resorpcijo kosti osteoklastov, kar povzroči žarišča osteolitične poškodbe in/ali difuzno osteopenijo. Hiperkalciemija se lahko razvije kot posledica lokalnega sproščanja citokinov ali prostaglandinov, ki aktivirajo osteoklaste, in/ali neposredne reabsorpcije kosti s strani metastatskih tumorskih celic.

Visoke ravni endogenega kalcitriola so prav tako verjeten vzrok. Čeprav so plazemske koncentracije običajno nizke pri bolnikih s solidnimi tumorji, se pri bolnikih z limfomi občasno pojavijo povišane ravni. Eksogeni vitamin D v farmakoloških odmerkih povzroča povečano resorpcijo kosti in povečano absorpcijo kalcija v črevesju, kar vodi v hiperkalciemijo in hiperkalciurijo.

Granulomatozne bolezni, kot so sarkoidoza, tuberkuloza, gobavost, berilioza, histoplazmoza in kokcidioidomikoza, povzročajo hiperkalcemijo in hiperkalciurijo. Pri sarkoidozi sta hiperkalcemija in hiperkalciurija posledica neregulirane pretvorbe neaktivnega vitamina D v aktivni vitamin D, verjetno zaradi izražanja encima 1a-hidroksilaze v mononuklearnih celicah sarkoidnih granulomov. Podobno so pri bolnikih s tuberkulozo in silikozo poročali o povišanih ravneh kalcitriola. Vključeni morajo biti tudi drugi mehanizmi, saj so pri bolnikih s hiperkalcemijo in gobavostjo poročali o znižanih ravneh kalcitriola.

Imobilizacija, zlasti dolgotrajno počitek v postelji pri bolnikih z dejavniki tveganja, lahko zaradi pospešene resorpcije kosti povzroči hiperkalciemijo. Hiperkalciemija se razvije v nekaj dneh do tednih po počitku v postelji. Bolniki s Pagetovo boleznijo kosti imajo največje tveganje za hiperkalciemijo, če počivajo v postelji.

Idiopatska hiperkalciemija novorojenčka (Williamsov sindrom) je izjemno redka sporadična motnja z dismorfnimi obraznimi potezami, kardiovaskularnimi nepravilnostmi, ledvično žilno hipertenzijo in hiperkalcemijo. Presnova PTH in vitamina D je normalna, vendar je odziv kalcitonina na dajanje kalcija lahko nenormalen.

Mlečno-alkalni sindrom je prekomerno uživanje kalcija in alkalij, običajno zaradi samozdravljenja z antacidi na osnovi kalcijevega karbonata za dispepsijo ali za preprečevanje osteoporoze. Razvijejo se hiperkalciemija, presnovna alkaloza in odpoved ledvic. Razpoložljivost učinkovitih zdravil za zdravljenje peptične ulkusne bolezni in osteoporoze je znatno zmanjšala pojavnost tega sindroma.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi hiperkalcemija

Blaga hiperkalciemija je pri mnogih bolnikih asimptomatska. Stanje se pogosto odkrije med rutinskimi laboratorijskimi preiskavami. Klinične manifestacije hiperkalciemije vključujejo zaprtje, anoreksijo, slabost in bruhanje, bolečine v trebuhu in ileus. Okvarjena koncentracija ledvic vodi v poliurijo, nokturijo in polidipsijo. Raven kalcija v plazmi, višja od 12 mg/dl (več kot 3,0 mmol/l), povzroča čustveno labilnost, okvarjeno zavest, delirij, psihozo, stupor in komo. Nevromuskularne manifestacije hiperkalciemije vključujejo oslabelost skeletnih mišic. Hiperkalciurija z nefrolitiazo je pogosta. Manj pogosto dolgotrajna ali huda hiperkalciemija povzroči reverzibilno akutno odpoved ledvic ali ireverzibilno okvaro ledvic zaradi nefrokalcinoze (odlaganje kalcijevih soli v ledvičnem parenhimu). Bolniki s hiperparatiroidizmom lahko razvijejo peptične razjede in pankreatitis, vendar vzroki niso povezani s hiperkalciemijo.

Huda hiperkalciemija povzroči skrajšanje intervala QT na EKG-ju, razvoj aritmij, zlasti pri bolnikih, ki jemljejo digoksin. Hiperkalciemija, večja od 18 mg/dl (več kot 4,5 mmol/l), lahko povzroči šok, odpoved ledvic in smrt.

[ 9 ], [ 10 ]

Diagnostika hiperkalcemija

Hiperkalciemija - Diagnoza temelji na ugotovitvi skupne ravni kalcija v plazmi, večje od 10,4 mg/dl (več kot 2,6 mmol/l), ali ravni ioniziranega kalcija v plazmi, večje od 5,2 mg/dl (več kot 1,3 mmol/l). Hiperkalcemijo lahko prikrijejo nizke ravni beljakovin v serumu; če so ravni beljakovin in albumina nenormalne ali če obstaja sum na povišane ravni ioniziranega kalcija (npr. ob prisotnosti simptomov hiperkalciemije), je treba izmeriti raven ioniziranega kalcija v plazmi.

Vzrok je pri več kot 95 % bolnikov očiten iz anamneze in kliničnih izvidov. Potrebna je natančna anamneza, zlasti ocena prejšnjih koncentracij kalcija v plazmi; fizični pregled; rentgensko slikanje prsnega koša; in laboratorijske preiskave, vključno z elektroliti, dušikom v krvi iz sečnine, kreatininom, ioniziranim kalcijevim fosfatom, alkalno fosfatazo in imunoelektroforezo serumskih beljakovin. Pri bolnikih brez očitnega vzroka za hiperkalciemijo je treba izmeriti intaktni PTH in kalcij v urinu.

Asimptomatska hiperkalciemija, ki je prisotna že več let ali se pojavlja pri več družinskih članih, poveča možnost FHH. Primarni hiperparatiroidizem se običajno pojavi pozneje v življenju, vendar lahko obstaja več let, preden se razvijejo simptomi. Če ni očitnih vzrokov, raven kalcija v plazmi, manjša od 11 mg/dl (manj kot 2,75 mmol/l), kaže na hiperparatiroidizem ali druge nemaligne vzroke, medtem ko raven, večja od 13 mg/dl (več kot 3,25 mmol/l), kaže na raka.

Rentgensko slikanje prsnega koša je še posebej uporabno pri odkrivanju večine granulomatoznih bolezni, kot so tuberkuloza, sarkoidoza, silikoza, pa tudi primarnega pljučnega raka, liznih lezij in kostnih lezij rame, reber in prsne hrbtenice.

Radiografski pregled lahko razkrije tudi učinke sekundarnega hiperparatiroidizma na kosti, pogosteje pri bolnikih na dolgotrajni dializi. Pri generalizirani fibrozni osteodistrofiji (pogosto sekundarni zaradi primarnega hiperparatiroidizma) povečana aktivnost osteoklastov povzroči izgubo kostne mase z vlaknato degeneracijo in nastankom cističnih in vlaknatih vozličkov. Ker se značilne kostne lezije pojavljajo le pri napredovali bolezni, radiografski pregled pri asimptomatskih bolnikih ni priporočljiv. Radiografski pregled običajno pokaže kostne ciste, heterogen videz lobanje in subperiostalno resorpcijo kosti v falangah in distalnih koncih ključnic.

Vzrok hiperkalciemije se pogosto ugotavlja na podlagi laboratorijskih preiskav.

Pri hiperparatiroidizmu je kalcij v plazmi redko večji od 12 mg/dl (več kot 3,0 mmol/l), vendar je ioniziran kalcij v plazmi skoraj vedno povišan. Nizek fosfat v plazmi kaže na hiperparatiroidizem, zlasti če je povezan s povečanim izločanjem fosfata. Kadar hiperparatiroidizem povzroča kostne nepravilnosti, je alkalna fosfataza v plazmi pogosto povišana. Povišan intaktni PTH, zlasti neustrezen porast (tj. brez hipokalciemije), je diagnostičen. Če v družinski anamnezi ni endokrine neoplazije, obsevanja vratu ali drugega očitnega vzroka, se sumi na primarni hiperparatiroidizem. Kronična bolezen ledvic kaže na sekundarni hiperparatiroidizem, lahko pa obstaja tudi primarni hiperparatiroidizem. Pri bolnikih s kronično boleznijo ledvic visoke ravni kalcija v plazmi in normalne ravni fosfata kažejo na primarni hiperparatiroidizem, medtem ko povišane ravni fosfata kažejo na sekundarni hiperparatiroidizem.

Potreba po lokalizaciji paratiroidnega tkiva pred operacijo obščitnice je sporna. V ta namen so bili uporabljeni CT-preiskave z biopsijo ali brez nje, MRI, ultrazvok, digitalna angiografija ter skeniranje s talijem-201 in tehnecijem-99, ki so bile zelo natančne, vendar niso izboljšale splošno visoke stopnje uspešnosti paratiroidektomij, ki jih izvajajo izkušeni kirurgi. Za odkrivanje solitarnih adenomov se lahko uporabi tehnecij-99 sestamibi, ki ima večjo občutljivost in specifičnost.

Pri rezidualnem ali ponavljajočem se hiperparatiroidizmu po operaciji ščitnice je slikovno slikanje potrebno za identifikacijo nenormalno delujočih obščitničnih žlez na nenavadnih mestih v vratu in mediastinumu. Tehnecij-99 sestamibi je najobčutljivejša slikovna metoda. Pred ponovno paratiroidektomijo je včasih potrebnih več slikovnih preiskav (MRI, CT, ultrazvok poleg tehnecija-99 sestamibija).

Plazemska koncentracija kalcija, večja od 12 mg/dl (več kot 3 mmol/l), kaže na tumorje ali druge vzroke, ne pa na hiperparatiroidizem. Pri humoralni hiperkalcemiji karcinoma je PTH običajno nizek ali nezaznaven; fosfat je pogosto nizek; prisotne so presnovna alkaloza, hipokloremija in hipoalbuminemija. Supresija PTH loči to stanje od primarnega hiperparatiroidizma. Humoralno hiperkalcemijo karcinoma je mogoče diagnosticirati z odkrivanjem peptida, povezanega s PTH, v plazmi.

Anemija, azotemija in hiperkalcemija kažejo na mielom. Diagnozo mieloma potrdimo s pregledom kostnega mozga ali s prisotnostjo monoklonske gamopatije.

Če obstaja sum na Pagetovo bolezen, je treba preiskave začeti z rentgenskim slikanjem.

FHH, diuretično zdravljenje, odpoved ledvic in mlečno-alkalni sindrom lahko povzročijo hiperkalcemijo brez hiperkalciurije. FHH se od primarnega hiperparatiroidizma razlikuje po zgodnjem nastopu, pogosti hipermagneziemiji in prisotnosti hiperkalciemije brez hiperkalciurije pri mnogih družinskih članih. Frakcijsko izločanje kalcija (razmerje med očistkom kalcija in očistkom kreatinina) je pri FHH nizko (manj kot 1 %); pri primarnem hiperparatiroidizmu je skoraj vedno povišano (1–4 %). Neokrnjen PTH je lahko povišan ali znotraj normalnega območja, kar verjetno odraža spremembe v povratni regulaciji delovanja obščitnic.

Mlečno-alkalni sindrom je opredeljen z anamnezo povečanega vnosa kalcijevih antacidov in prisotnostjo kombinacije hiperkalciemije, presnovne alkaloze in včasih azotemije s hipokalciurijo. Diagnoza je potrjena, če se raven kalcija po prekinitvi vnosa kalcija in alkalij hitro vrne v normalno stanje, vendar lahko ledvična odpoved vztraja tudi ob prisotnosti nefrokalcinoze. Paratireoidni hormon v krvnem obtoku je običajno znižan.

Plazemske ravni kalcitriola so lahko povišane pri hiperkalcemiji zaradi sarkoidoze in drugih granulomatoznih bolezni ter limfomov. Za toksičnost vitamina D so značilne tudi povišane ravni kalcitriola. Pri drugih endokrinih vzrokih hiperkalcemije, kot sta tirotoksikoza in Addisonova bolezen, so tipične laboratorijske ugotovitve pri teh motnjah koristne za postavitev diagnoze.

[ 11 ], [ 12 ]

Zdravljenje hiperkalcemija

Obstajajo 4 glavne strategije za zmanjšanje koncentracije kalcija v plazmi: zmanjšanje absorpcije kalcija v črevesju, povečanje izločanja kalcija z urinom, zmanjšanje resorpcije kosti in odstranjevanje presežnega kalcija z dializo. Uporabljeno zdravljenje je odvisno od vzroka in stopnje hiperkalciemije.

Blaga hiperkalciemija – zdravljenje [plazemski kalcij manj kot 11,5 mg/dl (manj kot 2,88 mmol/l)], pri kateri so simptomi blagi, se ugotovi po postavitvi diagnoze. Osnovni vzrok se odpravi. Če so simptomi pomembni, mora biti zdravljenje usmerjeno v znižanje ravni kalcija v plazmi. Uporabi se lahko peroralni fosfat. Pri zaužitju s hrano se fosfat veže na kalcij in preprečuje absorpcijo. Začetni odmerek je 250 mg elementarnega PO4 (kot natrijeva ali kalijeva sol) 4-krat na dan. Odmerek se lahko po potrebi poveča na 500 mg 4-krat na dan. Druga oblika zdravljenja je povečanje izločanja kalcija z urinom z dajanjem izotonične fiziološke raztopine z diuretikom zanke. Če ni pomembnega srčnega popuščanja, se v 2 do 4 urah daje 1 do 2 l fiziološke raztopine, saj so bolniki s hiperkalciemijo običajno hipovolemični. Za vzdrževanje diureze 250 ml/h se intravensko daje 20–40 mg furosemida vsake 2–4 ure. Da bi se izognili hipokaliemiji in hipomagneziemiji, se te elektrolite med zdravljenjem spremlja vsake 4 ure in po potrebi se izvaja intravensko nadomeščanje. Koncentracije kalcija v plazmi se začnejo zmanjševati po 2–4 urah in dosežejo normalne ravni v 24 urah.

Zmerna hiperkalciemija – zdravljenje [raven kalcija v plazmi večja od 11,5 mg/dl (večja od 2,88 mmol/l) in manjša od 18 mg/dl (manjša od 4,51 mmol/l)] je lahko z izotonično fiziološko raztopino in diuretikom zanke, kot je opisano zgoraj, ali, odvisno od vzroka, z zdravili, ki zmanjšujejo resorpcijo kosti (kalcitonin, bisfosfonati, plimacicin ali galijev nitrat), glukokortikoidi ali klorokinom.

Kalcitonin običajno izločajo celice C ščitnice kot odziv na hiperkalcemijo in znižuje kalcij v plazmi z zaviranjem aktivnosti osteoklastov. Varen odmerek je 4–8 ie/kg subkutano vsakih 12 ur. Njegova učinkovitost pri zdravljenju hiperkalcemije, povezane z rakom, je omejena zaradi kratkega trajanja delovanja, razvoja tahifilaksije in pomanjkanja odziva pri več kot 40 % bolnikov. Vendar pa lahko kombinacija kalcitonina in prednizolona pri bolnikih z rakom nadzoruje kalcij v plazmi več mesecev. Če kalcitonin preneha delovati, ga lahko za 2 dni prekinemo (prednizolon se nadaljuje) in nato nadaljujemo.

Bisfosfonati zavirajo osteoklaste. Običajno so zdravila izbire za hiperkalcemijo, povezano z rakom. Za zdravljenje Pagetove bolezni in hiperkalciemije, povezane z rakom, se etidronat uporablja v odmerku 7,5 mg/kg intravensko enkrat na dan 3–5 dni. Uporablja se lahko tudi v odmerku 20 mg/kg peroralno enkrat na dan. Pamidronat se uporablja za hiperkalcemijo, povezano z rakom, v enkratnem odmerku 30–90 mg intravensko, ki se ponovi po 7 dneh. Znižuje raven kalcija v plazmi 2 tedna. Zoledronat se lahko uporablja v odmerku 4–8 mg intravensko in znižuje raven kalcija v plazmi povprečno več kot 40 dni. Za vzdrževanje normalne ravni kalcija se lahko uporabljajo peroralni bisfosfonati (alendronat ali resistronat).

Plikamicin 25 mcg/kg IV enkrat na dan v 50 ml 5% dekstroze v 4 do 6 urah je učinkovit pri bolnikih z rakavo povzročeno hiperkalciemijo, vendar se uporablja manj pogosto, ker so druga zdravila varnejša. Tudi galijev nitrat je učinkovit pri tem stanju, vendar se redko uporablja zaradi ledvične toksičnosti in omejenih kliničnih izkušenj. Dodatek glukokortikoida (npr. prednizolona 20 do 40 mg peroralno enkrat na dan) učinkovito nadzoruje hiperkalcemijo z zmanjšanjem proizvodnje kalcitriola in absorpcije kalcija v črevesju pri bolnikih s toksičnostjo vitamina D, idiopatsko hiperkalcemijo novorojenčka in sarkoidozo. Nekateri bolniki z mielomom, limfomom, levkemijo ali metastatskim rakom potrebujejo 40 do 60 mg prednizolona enkrat na dan. Vendar se več kot 50 % takih bolnikov ne odzove na glukokortikoide, odziv (če je prisoten) pa traja več dni, kar običajno zahteva drugo zdravljenje.

Klorokin peroralno 500 mg enkrat na dan zavira sintezo kalcitriola in znižuje raven kalcija v plazmi pri bolnikih s sarkoidozo. Rutinski oftalmološki pregled (npr. pregled mrežnice v 6–12 mesecih) je obvezen za odkrivanje poškodb mrežnice na način, ki je odvisen od odmerka.

Huda hiperkalciemija – zdravljenje [plazemski kalcij večji od 18 mg/dl (več kot 4,5 mmol/l) ali s hudimi simptomi] zahteva hemodializo z dializati z nizko vsebnostjo kalcija poleg zgoraj navedenih zdravljenj. Hemodializa je najvarnejše in najbolj zanesljivo kratkotrajno zdravljenje pri bolnikih z odpovedjo ledvic.

Intravenski fosfat se sme uporabljati le, kadar je hiperkalciemija smrtno nevarna in druge metode niso uspele, ter kadar hemodializa ni mogoča. V 24 urah se ne sme dati več kot 1 g intravensko; običajno en ali dva odmerka v dveh dneh znižata raven kalcija v plazmi za 10 do 15 dni. Lahko se razvije kalcifikacija mehkih tkiv in akutna odpoved ledvic. Intravenski natrijev sulfat je nevarnejši in manj učinkovit ter se ga ne sme uporabljati.

Zdravljenje hiperparatiroidizma pri bolnikih z odpovedjo ledvic vključuje omejitev fosfatov v prehrani in uporabo vezalcev fosfatov za preprečevanje hiperfosfatemije in metastatske kalcifikacije. Pri odpovedi ledvic se je treba izogibati snovem, ki vsebujejo aluminij, da se prepreči kopičenje v kosteh in huda osteomalacija. Omejitev fosfatov v prehrani je potrebna kljub uporabi vezalcev fosfatov. Dodatek vitamina D pri odpovedi ledvic je nevaren in zahteva pogosto spremljanje ravni kalcija in fosfata. Zdravljenje mora biti omejeno na bolnike s simptomatsko osteomalacijo (ki ni posledica aluminija), sekundarnim hiperparatiroidizmom ali pooperativno hipokalcemijo. Čeprav se kalcitriol pogosto daje s peroralnim kalcijem za zatiranje sekundarnega hiperparatiroidizma, so rezultati pri bolnikih s končno odpovedjo ledvic različni. Parenteralni kalcitriol je pri takih bolnikih boljši pri preprečevanju sekundarnega hiperparatiroidizma, ker visoke ravni v plazmi neposredno zavirajo sproščanje PTH.

Povišane ravni kalcija v serumu pogosto otežujejo zdravljenje z vitaminom D pri dializnih bolnikih. Preprosta osteomalacija se lahko odzove na 0,25 do 0,5 mcg/dan peroralnega kalcitriola, za korekcijo pooperativne hiperkalciemije pa je lahko potrebno kronično dajanje 2 mcg/dan kalcitriola in > 2 g/dan elementarnega kalcija. Kalcimimetik cinakalcet predstavlja nov razred učinkovin, ki znižujejo ravni PTH pri dializnih bolnikih, ne da bi pri tem zvišali kalcij v serumu. Osteomalacija, ki jo povzroča aluminij, se pogosto opazi pri dializnih bolnikih, ki so zaužili velike količine veziv fosfatov, ki vsebujejo aluminij. Pri teh bolnikih je potrebna odstranitev aluminija z deferoksaminom, preden se poškodbe kosti, povezane s kalcitriolom, izboljšajo.

Simptomatski ali progresivni hiperparatiroidizem se zdravi kirurško. Adenomatozne žleze se odstranijo. Preostalo obščitnično tkivo se običajno prav tako odstrani, saj jih je med kasnejšim kirurškim pregledom težko prepoznati. Da bi preprečili razvoj hipoparatiroidizma, se majhen del normalne obščitnične žleze ponovno vsadi v trebuh sternokleidomastoidne mišice ali subkutano v podlakti. Včasih se v primeru hipoparatiroidizma za kasnejšo presaditev uporabi kriokonzervacija tkiva.

Indikacije za operacijo pri bolnikih z blagim primarnim hiperparatiroidizmom so kontroverzne. V povzetku poročila simpozija Nacionalnih inštitutov za zdravje o asimptomatskem primarnem hiperparatiroidizmu iz leta 2002 so bile navedene naslednje indikacije za operacijo: kalcij v plazmi 1 mg/dl (0,25 mmol/l) nad normalno vrednostjo; kalciurija večja od 400 mg/dan (10 mmol/dan); očistek kreatinina 30 % pod normalno vrednostjo za starost; najvišja gostota kosti v kolku, ledveni hrbtenici ali radiusi 2,5 standardnega odklona pod kontrolno vrednostjo; starost, mlajša od 50 let; možnost poslabšanja v prihodnosti.

Če se operacija ne izvede, mora bolnik ostati mobilen (izogibati se imobilizaciji), upoštevati dieto z nizko vsebnostjo kalcija, piti veliko tekočine za zmanjšanje tveganja za nefrolitiazo in se izogibati zdravilom, ki zvišujejo raven kalcija v plazmi, kot so tiazidni diuretiki. Raven kalcija v plazmi in delovanje ledvic je treba oceniti vsakih 6 mesecev, gostoto kosti pa vsakih 12 mesecev.

Čeprav se bolniki z asimptomatskim primarnim hiperparatiroidizmom brez indikacij za operacijo lahko zdravijo konzervativno, ostajajo pomisleki glede subklinične bolezni kosti, hipertenzije in preživetja. Čeprav je FHH posledica prisotnosti histološko nenormalnega paratiroidnega tkiva, je odziv na subtotalno paratiroidektomijo slab. Ker so očitne klinične manifestacije redke, je običajno zadostno intermitentno zdravljenje z zdravili.

Pri blagem hiperparatiroidizmu se raven kalcija v plazmi zniža na normalno raven 24–48 ur po operaciji; raven kalcija je treba spremljati. Pri bolnikih s hudo generalizirano fibrozno osteodistrofijo se lahko po operaciji pojavi dolgotrajna simptomatska hipokalciemija, razen če se nekaj dni pred operacijo da 10–20 g elementarnega kalcija. Tudi pri predoperativnem dajanju kalcija so lahko potrebni povečani odmerki kalcija in vitamina D, medtem ko je kalcij v kosteh presežek (hiperkalciemija).