Hipoksija ploda in novorojenčka

Fetalna hipoksija je stanje, za katero so značilne zmanjšane ravni kisika, kar povzroča okvaro ploda v razvoju in povečuje tveganje za perinatalno in dojenčkovno umrljivost. [ 1 ] Dejansko fetalna hipoksija predstavlja 23 % smrti novorojenčkov po vsem svetu. [ 2 ] Najpogostejši dejavniki tveganja, ki povzročajo fetalno hipoksijo, so placentalna insuficienca, preeklampsija, poškodba popkovine in materinski dejavniki, kot so kajenje, srčna, ledvična ali pljučna disfunkcija. [ 3 ]

Prenatalno hipoksijo lahko razdelimo na tri vrste: preplacentalno, uteroplacentalno in postplacentalno. Preplacentalna hipoksija prizadene tako plod kot mater, za razliko od postplacentalne hipoksije, ki povzroči poškodbe le ploda. Za uteroplacentalno hipoksijo so značilne spremembe v uteroplacentalnem krvnem obtoku.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Epidemiologija fetalne hipoksije

Skupna incidenca fetalne hipoksije se med evropskimi bolnišnicami zelo razlikuje in se giblje od 0,06 do 2,8 % ( Giannopoulou et al., 2018 ). Hipoksija in njene posledice med nosečnostjo in porodom so glavni vzroki perinatalne obolevnosti in umrljivosti.

Ob splošnem zmanjšanju perinatalne umrljivosti se je povečala incidenca možganske patologije kot posledica fetalne hipoksije, ki pogosto vodi v hudo nevrološko invalidnost v otroštvu.

Pri nedonošenčkih in novorojenčkih z morfološko in funkcionalno nezrelostjo se hipoksija razvije 10–15-krat pogosteje in ima manj ugoden potek in izid.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Vzroki za fetalno hipoksijo

Izjemno veliko število zapletov med nosečnostjo in porodom, pa tudi razlogi, ki niso povezani z nosečnostjo, vodijo do pomanjkanja kisika pri plodu in novorojenčku.

Vse vzroke antenatalne, intranatalne in perinatalne fetalne hipoksije lahko pogojno razdelimo v pet skupin.

1. Prva skupina vzrokov je povezana s patologijo posteljice: nenormalen razvoj in pritrditev, predležeča in odstop posteljice, travma, krvavitev, tumorji, infekcijske lezije posteljice.
2. Druga skupina razlogov je povezana s patologijo popkovine: razvojna anomalija, torzija popkovine, pravi popkovi vozel.
3. Tretja skupina vzrokov je posledica fetalne patologije: senzibilizacija Rh, intrauterina zaostalost v rasti, intrauterine okužbe, razvojne napake, genetske bolezni.
4. Četrta skupina vzrokov je povezana z zapleteno nosečnostjo in porodom; največji delež v tej skupini predstavljajo gestoze in dolgotrajna grožnja prekinitve nosečnosti. Drugi enako pomembni vzroki vključujejo anemijo nosečnosti, nefropatijo, antifosfolipidni sindrom, intrauterino okužbo, prezgodnji porod, polihidramnij in oligohidramnij, večplodno nosečnost, prezgodnji porod, šibkost poroda, nekoordiniranost poroda in dolgotrajen porod.
5. Peto skupino vzrokov povzročajo kronične patologije pri nosečnici: kardiovaskularne (revmatizem, srčne napake, nevrocirkulatorna distonija), endokrine (sladkorna bolezen, patologija ščitnice, debelost), kronične bolezni ledvic, pljuč, jeter, krvi, onkološke bolezni, odvisnost od drog, alkoholizem.

Vsi zgoraj navedeni razlogi vodijo do uteroplacentalne insuficience, ki je glavni dejavnik pri razvoju kronične hipoksije.

Kronično fetalno hipoksijo lahko v nekaterih primerih povzroči vpliv tako imenovanih eksogenih dejavnikov, ki nastanejo v pogojih zmanjšanega parcialnega tlaka kisika v vdihanem zraku (višavja, Daljni sever itd.).

Vzroki za akutno fetalno hipoksijo so situacije, ki povzročijo hitro prekinitev oskrbe telesa s kisikom: prolaps popkovine, tesna prepletenost popkovine okoli vratu, tesna torzija popkovine, akutna krvavitev iz maternice, predležeča posteljica in prezgodnja odstopitev med porodom, nenormalna predstavitev ploda, prezgodnji porod itd.

Kronična intrauterina fetalna hipoksija

Kot odgovor na vpliv določenih vzrokov, ki povzročajo pomanjkanje kisika, se sprožijo kompenzacijski mehanizmi za vzdrževanje ustrezne oksigenacije. Takšni mehanizmi vključujejo povečanje hitrosti placentalnega krvnega obtoka, hiperplazijo fetalnega dela posteljice, povečanje kapacitete kapilarne mreže in povečanje fetalnega krvnega pretoka, kar vodi do povečanja srčnega utripa. Povečan srčni utrip ploda je najpomembnejši znak začetne hipoksije. Če vzrok hipoksije ni odpravljen, se pojavi fetoplacentalna insuficienca - osnova za razvoj kronične fetalne hipoksije. Nadalje lahko v patogenezi kronične (intrauterine) hipoksije ločimo tri povezave.

1. Pomanjkanje kisika povzroči aktivacijo fetalne nadledvične skorje, kar spremlja povečana proizvodnja kateholaminov in njihov vstop v krvni obtok, kar povzroči prerazporeditev krvi, katere cilj je povečati prekrvavitev vitalnih organov (srce, možgani). Posledično se krvni tlak zviša in obstaja nevarnost krvavitve.
2. Pomanjkanje kisika spodbuja proces hematopoeze kot kompenzacijsko reakcijo ploda. To vodi do razvoja eritrocitoze, trombocitoze v žilnem tkivu, poveča se viskoznost krvi, pride do intravaskularne agregacije celic, vključno s trombociti v mikrocirkulaciji, kar posledično vodi do nastanka mikrotrombov. Mikrocirkulacija je motena, kar lahko povzroči razvoj ishemije katerega koli organa. Skupaj s procesom nastajanja mikrotrombov lahko pride do aktivacije sistema strjevanja krvi, povečane porabe koagulacijskih faktorjev in krvnih celic (eritrocitov, trombocitov) okoli trombov, kjer se tvori hipokoagulacijska cona. To lahko izzove razvoj DIC sindroma (krvavitev in izguba krvi).
3. Kot odziv na pomanjkanje kisika pride do presnovnih sprememb, na katere so fetalni možgani še posebej občutljivi. Najprej se poveča tkivno dihanje, aktivirajo se procesi glikogenolize in anaerobne glikolize, kar povzroči nastanek kislih presnovnih produktov. V pogojih patološke acidoze se poveča prepustnost žilne stene in celičnih membran. Skozi pore membran celic osrednjega živčnega sistema pride do izgube "ekscitatornih" aminokislin (glutaminske, glicinske, jantarne itd.), kar lahko povzroči depresijo (zaviranje) osrednjega živčnega sistema.

V pogojih anaerobne glikolize se kalcij kopiči v aksonih celic CNS, kar lahko povzroči razvoj epileptičnih napadov.

In končno, izmenjava kalija in natrija v možganskih celicah je motena. Izguba kalija iz celic povzroči vstop natrija in vode v celice, kar povzroči edem (otekanje) možganov. Vsebnost kalija v krvi se poveča, koncentracija natrija pa zmanjša.

Posledice kronične (intrauterine) fetalne hipoksije so lahko torej:

• perinatalna poškodba osrednjega živčevja;
• krvavitve, krvavitve, ishemija notranjih organov (miokard, pljuča, ledvice, nadledvične žleze, črevesje);
• intrauterina zaostalost v rasti;
• prezgodnji roj;
• smrt ploda.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Akutna intrauterina fetalna hipoksija

Za patogenezo akutne fetalne hipoksije je značilna hitra aktivacija refleksno-adaptivnih reakcij kardiovaskularnega sistema ploda in novorojenčka z minimalnimi spremembami v presnovi.

Akutno pomanjkanje kisika povzroči hiter padec njegovega parcialnega tlaka v krvi ploda, na kar se odzove adrenalni sistem skorje nadledvične žleze, kateholamini se sproščajo v žilno strugo, srčni izpust se poveča in pojavi se tahikardija, ki zagotavlja pretok krvi in kisika v vitalne organe. Hkrati se razvije kompenzacijski krč perifernih žil, kjer se kisli presnovni produkti odlagajo, ne da bi prodrli v centralni krvni obtok.

Če se ravnovesje kisika ne obnovi, kompenzacijski mehanizmi odpovejo: delovanje nadledvične skorje se izčrpa, razvije se bradikardija in arterijski tlak v centralnih žilah pade. Iz centralnega krvnega obtoka kri teče v periferni krvni obtok in pride do močnega padca perfuzije kisika v vitalnih organih, kar vodi v njihovo hipoksijo, anoksijo in ishemijo. V tem primeru se lahko otrok rodi v stanju hipoksičnega šoka ali kome. Možna je smrt ploda ali novorojenčka.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Klasifikacija fetalne hipoksije

Glede na resnost poteka je lahko fetalna hipoksija:

• zmerna;
• težka.

Stopnja hipoksije se ocenjuje z uporabo Apgarjeve lestvice Virginia. Lestvica za oceno stanja novorojenčka v prvih minutah življenja je bila prvič predstavljena na XXVII. kongresu anesteziologov leta 1952. Lestvica predstavlja sistem meril (5 kazalnikov) za oceno stanja novorojenčka, vključno z opazovanjem:

• po naravi dihanja (brez dihanja; počasno ali nepravilno; dobro ali kričeče);
• refleksi - reakcija na kateter v nosu (brez reakcije; jokajoča grimasa; kašljanje, kihanje ali jok);
• za mišični tonus (šibek; upogibanje rok in nog; aktivni gibi);
• po barvi kože (modrikasta, bleda; telo rožnato, okončine modrikasto; rožnato);
• za srčni utrip (odsoten; srčni utrip manj kot 100 na minuto; več kot 100 na minuto).

Vsak kazalnik se ocenjuje na tristopenjski lestvici (0-1-2 točki). Apgarjeva lestvica se ocenjuje dvakrat: v prvi minuti življenja in pet minut po rojstvu. Zdrav novorojenček ima oceno 8-10 točk.

Večina novorojenčkov v prvi minuti življenja zaradi cianoze in zmanjšanega mišičnega tonusa prejme oceno 7-8 točk. Po petih minutah se ocena poveča na 8-10 točk, kar kaže na dobro prilagoditev otroka.

Apgarjev rezultat od 4 do 7 točk kaže na zmerno hipoksijo, medtem ko rezultat od 0 do 3 točke označuje hudo hipoksijo (asfiksijo).

Razvrstitev fetalne hipoksije po resnosti je pomembna za oceno otrokovega stanja v prvih minutah po rojstvu in odločitev o potrebi po ukrepih oživljanja in taktiki intenzivne nege.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Klasifikacija hipoksičnih lezij osrednjega živčevja pri novorojenčkih

Uspehi, doseženi v perinatologiji v zadnjih desetletjih, aktivno uvajanje novih medicinskih diagnostičnih tehnologij v klinično prakso porodništva in perinatologije omogočajo pravočasno diagnozo fetalne hipoksije in njenih posledic, med katerimi je najnevarnejša poškodba centralnega živčnega sistema. Hipoksična poškodba centralnega živčnega sistema je bila dolgo časa označena z izrazi "perinatalna encefalopatija", "možganska kap" itd. Pomanjkanje jasne terminologije je negativno vplivalo na pravočasno diagnozo posledic perinatalne poškodbe živčnega sistema, zlasti posledic hipoksične poškodbe centralnega živčnega sistema, na izvajanje pravočasne in ustrezne terapije, kar je privedlo do povečanja napredovalih primerov in povečanja psihonevrološke invalidnosti pri otrocih.

Uporaba naprednih tehnologij v perinatalni praksi je omogočila razjasnitev etiologije, patogenetskih mehanizmov, kliničnih in morfoloških struktur, tipične lokalizacije možganskih motenj za različne gestacijske starosti, razvoj enotnih pristopov k terminologiji in razvoj nove klasifikacije perinatalnih lezij živčnega sistema pri novorojenčkih.

Klasifikacijo je razvilo Rusko združenje specialistov perinatalne medicine in jo je februarja 2000 odobril VI kongres ruskih pediatrov.

Po tej klasifikaciji so nevrološke motnje, odvisno od vodilnega mehanizma poškodbe, razdeljene v štiri skupine:

• Jaz - hipoksična;
• II - travmatično;
• III - toksično-metabolno;
• IV - nalezljiva.

Vsaka od teh skupin ima svojo nozološko obliko, resnost ter glavne nevrološke simptome in sindrome.

Temeljito nova značilnost klasifikacije je delitev hipoksične možganske poškodbe na možgansko ishemijo in intrakranialno krvavitev.

Cerebralna ishemija (hipoksično-ishemična encefalopatija, perinatalna hipoksična poškodba možganov)

Glede na resnost bolezni ločimo tri nozološke oblike.

1. Cerebralna ishemija prve stopnje (blaga) je značilna po vzbujanju in/ali depresiji centralnega živčnega sistema (ne več kot 5-7 dni).
2. Cerebralna ishemija druge stopnje (zmerne resnosti) je značilna po depresiji in/ali vzbujanju centralnega živčnega sistema (več kot 7 dni), razvoju epileptičnih napadov, intrakranialni hipertenziji in vegetativno-visceralnih motnjah.
3. Za možgansko ishemijo tretje stopnje (huda) je značilna progresivna izguba možganske aktivnosti (več kot 10 dni), depresija, ki se razvije v komo, ali depresija, ki se razvije v ekscitacijo in konvulzije, ali depresija, ki se razvije v konvulzije in komo. Značilne so konvulzije, lahko se pojavi tudi status epilepticus. Pojavijo se disfunkcija možganskega debla, dekortikacija, decerebracija, vegetativno-visceralne motnje in progresivna intrakranialna hipertenzija.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Intrakranialne krvavitve hipoksične geneze

Obstaja pet nozoloških oblik.

1. Intraventrikularna krvavitev I. stopnje (subependimalna) - značilna za nedonošenčke. Ni specifičnih nevroloških simptomov.
2. Intraventrikularna krvavitev II. stopnje (subependimalna + intraventrikularna) - značilna za nedonošenčke. Klinični simptomi: šok, apneja, depresija, ki napreduje v komo; epileptični napadi, intrakranialna hipertenzija (hitro ali počasi napredujoča).
3. Intraventrikularna krvavitev III. stopnje (subependimalna + intraventrikularna + periventrikularna) - značilna za nedonošenčke. Klinični simptomi: šok, apneja, globoka depresija, ki napreduje v komo, epileptični napadi (običajno tonični), intrakranialna hipertenzija (hitro ali počasi napredujoča z disfunkcijo kaudalnih delov možganskega debla).
4. Primarna subarahnoidna krvavitev - pogostejša pri nedonošenčkih. Značilni klinični sindromi: hiperekscitabilnost CNS, hiperestezija, parcialni (fokalni) klonični napadi, intrakranialna hipertenzija (akutni hidrocefalus).
5. Krvavitev v možgansko snov (parenhimska) - pogostejša pri nedonošenčkih. Klinična slika je odvisna od lokacije in količine krvavitve: hiperekscitabilnost, ki prehaja v epileptične napade, globoka depresija, ki prehaja v komo, parcialni (fokalni) epileptični napadi, intrakranialna hipertenzija. Možen je asimptomatski potek.

Kombinirane ishemične in hemoragične lezije osrednjega živčnega sistema (netravmatske)

Klinična slika in resnost stanja sta odvisni od vodilne vrste lezije in lokalizacije.

V prvih dneh življenja je nozološka diagnostika lezij osrednjega živčevja pogosto težavna, saj so klinične nevrološke manifestacije pri različnih patoloških stanjih podobne, dodatne informacije pa primanjkuje. Zaradi tega je sprejemljiva sindromološka diagnoza (na primer sindrom hiperekscitabilnosti, sindrom depresije itd.), ki jo je treba dodatno pojasniti po prejemu anamnestičnih, kliničnih in laboratorijskih podatkov.

[ 39 ], [ 40 ]

Merila za diagnozo hipoksičnih lezij centralnega živčnega sistema

Načela postavitve diagnoze perinatalnih lezij osrednjega živčevja pri novorojenčkih morajo temeljiti na naslednjih podatkih:

• anamneza;
• klinični simptomi in sindromi;
• rezultati dodatnih pregledov.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Možganska ishemija

Cerebralna ishemija stopnje I (blaga) ali hipoksično-ishemična poškodba osrednjega živčevja stopnje I.

• Anamneza: intranatalna fetalna hipoksija, blaga asfiksija ob rojstvu.
• Klinični sindromi: vzbujanje CNS (pogostejše pri donošenih dojenčkih), depresija CNS (pri nedonošenčkih), ki traja največ 5-7 dni.
• Rezultati pregledov.
  • Presnovne motnje (zmerna hipoksemija, hiperkapnija, acidoza).
  • NSG, CT, MRI - brez patoloških nepravilnosti.
  • DEG je kompenzacijsko povečanje hitrosti pretoka krvi v glavnih možganskih arterijah.

Cerebralna ishemija druge stopnje (zmerne resnosti) ali hipoksično-ishemična poškodba centralnega živčnega sistema druge stopnje.

• Anamneza: intrauterina fetalna hipoksija, zmerna asfiksija ob rojstvu.
• Klinični simptomi:
  • Depresija osrednjega živčevja, vzbujanje ali sprememba faz možganske aktivnosti (traja več kot 7 dni); konvulzije: pri nedonošenčkih - tonične ali atipične (apneja, oralni avtomatizem, trepetanje vek, mioklonus zrkel, "veslajoči" gibi rok, "pedaliranje" nog); pri donošenih dojenčkih - klonične (kratkotrajne, enkratne, manj pogosto ponavljajoče se);
  • intrakranialna hipertenzija (prehodna, pogostejša pri donošenih dojenčkih);
  • vegetativno-visceralne motnje.
• Rezultati pregledov.
  • Presnovne motnje (hipoksija, hiperkapnija, acidoza) so bolj izrazite in vztrajne.
  • NSG: lokalna hiperehogena žarišča v možganskem tkivu (pri nedonošenčkih pogosteje v periventrikularnem predelu; pri donošenih dojenčkih subkortikalno). MRI: fokalne lezije v možganskem parenhimu.
  • CT možganov: lokalna žarišča nizke gostote v možganskem tkivu (pri nedonošenčkih pogosteje v periventrikularnem predelu; pri donošenih dojenčkih subkortikalno in/ali kortikalno).
  • FDEG: znaki hipoperfuzije v srednji možganski arteriji pri donošenih dojenčkih in sprednji možganski arteriji pri nedonošenčkih. Povečana diastolična komponenta hitrosti pretoka krvi, zmanjšan indeks upora.

Cerebralna ishemija stopnje III (huda) ali hipoksično-ishemična poškodba osrednjega živčevja stopnje III.

• Anamneza: intrauterina fetalna hipoksija in/ali huda perinatalna asfiksija, vztrajna možganska hipoksija.
• Klinični simptomi:
  • progresivna izguba možganske aktivnosti (več kot 10 dni);
  • ponavljajoči se napadi (možno epileptično stanje);
  • disfunkcija možganskega debla (motnje dihanja, zenične reakcije, okulomotorne motnje);
  • dekortikacijska in decerebracijska drža (odvisno od obsega lezije);
  • izrazite vegetativno-visceralne motnje;
  • progresivna intrakranialna hipertenzija.
• Rezultati pregledov.
  • Vztrajne presnovne motnje.
  • NSG: difuzno povečanje ehogenosti možganskega parenhima (pri donošenih dojenčkih), periventrikularnih struktur (pri nedonošenčkih). Zoženje stranskih prekatov. Nastanek cističnih periventrikularnih votlin (pri nedonošenčkih). Pojav znakov atrofije možganskih hemisfer s pasivno širitvijo prostorov cirkulacije cerebrospinalne tekočine.
  • CT: zmanjšana gostota možganskega parenhima, zoženje prostorov cerebrospinalne tekočine, multifokalna kortikalna in subkortikalna žarišča nizke gostote, spremembe gostote bazalnih ganglijev in talamusa (pri donošenih dojenčkih), periventrikularne cistične votline pri nedonošenčkih (pojasniti je treba z radiologom).
  • MRI: lezija možganskega parenhima.
  • DEG: paraliza glavnih arterij s prehodom v perzistentno možgansko hipoperfuzijo. Zmanjšana diastolična hitrost pretoka krvi, sprememba narave krivulje. Povečan indeks upora.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Intrakranialne krvavitve (hipoksične, netravmatske)

Intraventrikularna krvavitev I. stopnje (subependimalna).

• Anamneza: ante- in intranatalna fetalna hipoksija, blaga asfiksija ob rojstvu, ponavljajoči se napadi apneje, injekcija hiperosmolarnih raztopin.
• Klinični simptomi: razvije se predvsem pri nedonošenčkih ali nezrelih novorojenčkih. Potek je asimptomatski, ni specifičnih nevroloških motenj.
• Rezultati pregledov.
  • Prehodne presnovne motnje.
  • NSG: hiperehogena področja enostranske ali dvostranske lokalizacije v talamokavdalni zarezi ali v predelu glave kaudatnega jedra. Čas transformacije subependimalnega hematoma v cisto je 10-14 dni ali več.
  • CT in MRI nimata diagnostičnih prednosti pred nevrosonografijo.
  • DEG - brez patologije.

Intraventrikularna krvavitev II. stopnje (subependimalna, intraventrikularna) se razvije predvsem pri nedonošenčkih.

Anamneza: intrauterina fetalna hipoksija, zmerna asfiksija ob rojstvu, napake pri primarnem oživljanju, arterijska hipertenzija ali nihanja sistemskega krvnega tlaka zaradi SDR, jatrogeni dejavniki (neustrezni načini mehanske ventilacije, hitro dajanje velikih volumnov ali hiperosmolarnih raztopin, delujoče fetalne komunikacije, pnevmotoraks itd.), koagulopatija.

Klinični simptomi: obstajata dve glavni vrsti napredovanja - postopno (valovito) in katastrofalno.

Katastrofalen potek: kratkotrajno motorično vzbujanje nenadoma nadomesti progresivna depresija možganske aktivnosti s prehodom v komo, globoko apnejo, naraščajočo cianozo in "marmoriranje" kože, tonične krče, okulomotorne motnje, bradiaritmijo, motnje termoregulacije, kar kaže na naraščajočo intraventrikularno hipertenzijo.

• Postopno napredovanje: periodične spremembe faz možganske aktivnosti, napadi ponavljajoče se apneje, mišična hipotonija, atipični napadi.
• Rezultati pregledov.
  • Znižanje sistemskega krvnega tlaka.
  • Padec hematokrita in koncentracije hemoglobina.
  • Presnovne motnje: hipoksemija, hiperkapnija, acidoza, hipokalcemija, nihanja ravni glukoze v plazmi.
  • CSF s primesjo krvi, reaktivna pleocitoza, povečana koncentracija beljakovin, zmanjšana vsebnost glukoze.
  • NSG: v začetnih fazah - hiperehogene cone, nato - ventrikulomegalija, ehopozitivne formacije (trombi) v ventrikularnih lumnih. Možna je blokada poti odtoka cerebrospinalne tekočine z razvojem akutnega hidrocefalusa.
  • CT, MRI, PET nimajo diagnostičnih prednosti pred NSG pri novorojenčkih.
  • DEG: nihanja pretoka krvi v glavnih možganskih arterijah do razvoja intraventrikularne krvavitve, stabilizacija po krvavitvi. Z napredovanjem ventrikulomegalije (po 10-12 dneh) - naraščajoča hipoperfuzija.

Intraventrikularna krvavitev III. stopnje (subependimalna + intraventrikularna + periventrikularna).

Anamneza: enaka kot pri IVH stopnje II.

Klinični simptomi:

• najpogosteje se pojavlja pri nedonošenčkih z izjemno nizko porodno težo;
• tipično katastrofalen potek: hitro zaviranje možganske aktivnosti z razvojem kome, progresivna motnja vitalnih funkcij (bradikardija, aritmija, apneja, patologija ritma, dihanja), tonične konvulzije, okulomotorne motnje, visoka pogostost smrtnih izidov v prvih dneh življenja.

Rezultati pregledov.

• Hude, težko popravljive presnovne motnje (hipoksemija, hiperkapnija, acidoza, elektrolitske motnje), DIC sindrom.
• Kritičen padec hematokrita in koncentracije hemoglobina.
• Postopno znižanje sistemskega krvnega tlaka in srčne aritmije.
• CSF: pomembna primes krvi, reaktivna pleocitoza, povečana koncentracija beljakovin, povečan tlak cerebrospinalne tekočine. Spinalna punkcija se izvaja po strogih indikacijah in z izjemno previdnostjo zaradi velikega tveganja za zagozditev možganskega debla v foramen magnum.
• NSG: obsežno hiperehogeno območje periventrikularne lokalizacije (hemoragični infarkt pogosteje v frontalno-parietalnem predelu). Kasneje - ventrikulomegalija in deformacija lateralnega prekata kot posledica nastanka cistične votline. Pogosto v lumnu prekatov - trombi. V večini primerov se oblikuje okluzivni hidrocefalus.
• CT, MRI, PET nimajo diagnostičnih prednosti v neonatalnem obdobju pred NSG.
• DEG: v začetnih fazah - zmanjšanje sistolično-diastolične hitrosti pretoka krvi, povečanje indeksa upora. Nato - zmanjšanje diastolične hitrosti pretoka krvi, zmanjšanje indeksa upora.

Primarna subarahnoidna krvavitev (netravmatska) - pretežno pri nedonošenčkih in nezrelih dojenčkih.

Anamneza: intranatalna fetalna hipoksija, asfiksija ob rojstvu, kratka gestacijska doba, nezrelost, koagulopatija.

Različice kliničnega poteka:

• asimptomatski;
• sindrom vznemirjenosti s hiperestezijo in akutno intrakranialno hipertenzijo (napetost in izboklina velike fontanele, razhajanje šivov, obilna regurgitacija, nestalni Graefejev simptom);
• konvulzije, ki se nenadoma pojavijo 2.-3. dan življenja (klonične - pri donošenih dojenčkih, atipične - pri nedonošenčkih).

Rezultati pregledov.

• Presnovne motnje niso značilne.
• NSG ni informativen. Lahko pride do razširitve medhemisferične fisure.
• CT in MRI: kopičenje krvi v različnih delih subarahnoidnega prostora, pogosteje pa v temporalnih predelih.
• DEG je neinformativen (primarni in sekundarni vazospazem).
• CSF: povišan tlak, povečano število rdečih krvničk, povečana koncentracija beljakovin, nevtrofilna pleocitoza.

Krvavitev v možgansko snov (netravmatična) parenhimska (redko - krvavitev v mali možgani in zadnjo lobanjsko jamo).

Anamneza: intrauterina fetalna hipoksija, huda ali zmerna porodna asfiksija, koagulopatija, nedonošenost, žilne malformacije.

Klinična slika je odvisna od lokacije in obsega hemoragičnega infarkta:

• v primeru razpršenih petehialnih krvavitev subkortikalne lokalizacije je možen asimptomatski potek;
• V primeru obsežnih petehialnih hematomov hemisferične lokalizacije je klinični potek podoben IVH stopnje III. Progresivna izguba možganske aktivnosti s prehodom v stupor ali komo, žariščni nevrološki simptomi kontralateralno od lezije (asimetrija mišičnega tonusa, epileptični napadi, okulomotorne motnje itd.), naraščajoča intrakranialna hipertenzija;
• Za krvavitve v zadnjo lobanjsko jamo in mali možgani so značilni naraščajoči znaki intrakranialne hipertenzije in motenj možganskega debla (respiratorne, kardiovaskularne motnje, okulomotorne motnje, bulbarni sindrom).

Rezultati pregledov.

• Hude, težko popravljive presnovne motnje, DIC sindrom (spremljajo ga masivni hematomi).
• Znižana koncentracija hematokrita in hemoglobina.
• Postopnemu zvišanju sistemskega krvnega tlaka sledi njegovo znižanje.
• Motnja srčnega ritma.
• CSF: povišan tlak, povečana vsebnost eritrocitov, povečana koncentracija beljakovin, nevtrofilna pleocitoza (razen v primerih majhnih fokalnih parenhimskih krvavitev).
• NSG ima malo informacij v primeru točkastih krvavitev. Masivni hemoragični infarkti se projicirajo kot asimetrična hiperehogena žarišča v možganskem parenhimu. Po 2-3 tednih se na njihovem mestu oblikujejo psevdociste in levkomalacija.
• CT: žarišča povečane gostote v možganskem parenhimu, deformacija prostorov cirkulacije cerebrospinalne tekočine.
• MRI: spremembe MR signala iz žarišč krvavitve v neakutni fazi.
• DEG: asimetrična hipoperfuzija v možganskih arterijah na prizadeti strani.

Kombinirane ishemične in hemoragične lezije osrednjega živčnega sistema

Kombinirane ishemične in hemoragične lezije osrednjega živčevja (netravmatske) se pojavljajo bistveno pogosteje kot vse izolirane oblike poškodb osrednjega živčevja (pojavljajo se predvsem pri nedonošenčkih).

Anamneza: intrauterina hipoksija in asfiksija pri porodu, nedonošenčki z nizko telesno težo (1000-1500 g), napake pri zagotavljanju primarne reanimacijske oskrbe, arterijska hipotenzija, hipertenzija ali nihanja sistemskega krvnega tlaka, koagulopatija, DIC sindrom.

Klinična slika je odvisna od vodilne vrste poškodbe osrednjega živčevja (ishemija ali krvavitev), njene resnosti in lokalizacije. Te vrste poškodb so najhujše.

Rezultati pregledov.

• Presnovne motnje, ki jih je težko odpraviti.
• CSF: tlak je povečan, morfološke značilnosti so odvisne od stopnje krvavitve v prostore cerebrospinalne tekočine.
• NSG, CT, MRI: različne variante deformacije sistema odtoka cerebrospinalne tekočine, žarišča spremenjene gostote različne intenzivnosti, predvsem periventrikularne lokalizacije.
• DEG: nihanja možganskega pretoka krvi, paraliza glavnih možganskih arterij, zmanjšan pretok krvi.
• Diagnoza je formulirana na naslednji način: kombinirana (netravmatska) ishemično-hemoragična lezija centralnega živčnega sistema. V primerih diagnoze specifičnih strukturnih sprememb v možganih se to odraža v diagnozi.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Posledice hipoksičnih lezij centralnega živčnega sistema

Perinatalne lezije osrednjega živčevja, zlasti tiste hipoksične geneze, niso omejene le na neonatalno obdobje. Njihove posledice so še posebej pomembne v prvem letu življenja. Pravočasno in ustrezno zdravljenje v tem obdobju lahko privede do ugodnejših izidov in zmanjša tveganje za razvoj trajnih nevroloških motenj.

V zvezi s tem je Rusko združenje specialistov perinatalne medicine predlagalo projekt "Klasifikacija posledic perinatalnih poškodb živčnega sistema pri otrocih prvega leta življenja".

Klasifikacija temelji na naslednjih načelih.

• Etiologija in patogenetska osnova lezij živčnega sistema v perinatalnem obdobju.
• Različice kliničnega poteka: prehodne in persistentne (organske) nevrološke motnje.
• Glavni klinični sindromi.
• Izidi (popolna kompenzacija, funkcionalna okvara ali trajen nevrološki primanjkljaj do prvega leta življenja). Hipoksične lezije osrednjega živčevja imajo naslednje posledice.
• Posledice možganske ishemije-hipoksije I-II stopnje - perinatalna prehodna posthipoksično-ishemična encefalopatija.
• Posledice hipoksičnih intrakranialnih krvavitev I. in II. stopnje so perinatalna prehodna posthemoragična encefalopatija.
• Posledice možganske ishemije-hipoksije in/ali intrakranialne krvavitve stopnje II-III so perinatalne perzistentne (organske) posthipoksične in posthemoragične poškodbe osrednjega živčnega sistema.

Klinični sindromi zgoraj omenjenih prvih dveh variant encefalopatije:

• hidrocefalus (nedoločen);
• motnja avtonomnega živčnega sistema (nedoločena);
• hiperaktivno vedenje, hiperekscitabilnost;
• kršitev (zamuda) motoričnega razvoja;
• kombinirane oblike razvojne zaostalosti;
• simptomatski napadi in situacijsko določene paroksizmalne motnje (ozdravljivi epileptični sindromi).

Rezultati:

• popolna kompenzacija nevroloških nepravilnosti v prvem letu življenja;
• manjše funkcionalne okvare lahko vztrajajo.

Klinični sindromi tretje vrste encefalopatije:

• različne oblike hidrocefalusa;
• hude organske oblike motenj duševnega razvoja;
• hude oblike motenj motoričnega razvoja (MP);
• simptomatske epilepsije in epileptični sindromi zgodnjega otroštva;
• poškodba možganskih živcev.

Rezultati:

• nevrološke nepravilnosti se ne kompenzirajo do konca prvega leta življenja;
• popolni ali delni nevrološki primanjkljaj vztraja.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

Merila za diagnozo fetalne hipoksije

Sledijo merila za diagnozo hipoksije.

• Nizka vsebnost vode.
• Mekonij v amnijski tekočini.
• Spremembe feto- in placentometrijskih parametrov (oligohidramnij, strukturne spremembe posteljice, stanje plodovih ovojnic in popkovine).
• Spremembe parametrov Dopplerjevega ultrazvoka (patološke vrednosti parametrov pretoka krvi v maternični arteriji, žilah popkovine, srednji možganski arteriji ploda, patološki pretok krvi v venskem vodu ploda v drugi polovici nosečnosti).
• Spremembe parametrov srčnega spremljanja (fetalna bradikardija manj kot 120 utripov na minuto, monotonija srčnega ritma, periodična upočasnjevanja, areaktivni nestresni test).
• Spremembe značilnosti amnijske tekočine (prisotnost mekonija) med amnioskopijo (če zrelost materničnega vratu doseže 6~8 točk na Bishopovi lestvici, ko je cervikalni kanal prehoden za en prst) ali amniocentezo (če ni pogojev za amnioskopijo).

[ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ]

Diferencialna diagnostika hipoksičnih lezij centralnega živčnega sistema

• Najpomembnejše vprašanje je diferencialna diagnostika med intrakranialnimi krvavitvami hipoksične geneze in intrakranialno porodno travmo.
• Epiduralne, subduralne, supratentorialne in subtentorialne krvavitve so značilne izključno za porodno travmo in se ne pojavljajo pri hipoksiji.
• Intraventrikularne, parenhimatozne in subarahnoidne krvavitve se razvijejo tako pri fetalni hipoksiji kot pri porodni travmi. Glavna merila za diferencialno diagnozo so:
  • anamnetični podatki;
  • značilnosti klinične slike;
  • rezultati izpitov.

[ 69 ]

V primeru intraventrikularne travmatske krvavitve

• Anamneza: dejstvo porodne travme (hitro vrtenje glave, prisilna ekstrakcija ploda).
• Klinično: pogosto, vendar ne vedno, se klinična slika pokaže 1. ali 2. dan življenja ali kasneje, ne pa ob rojstvu.

Rezultati pregledov.

• Ni specifičnih presnovnih motenj.
• NSG: deformacija kontur žilnih pleksusov.
• CSF: primes krvi se zazna le v primerih prodiranja krvi v subarahnoidni prostor.

Pri travmatskih parenhimskih krvavitvah (hemoragični infarkt)

Anamneza: zapleteni porodi (neujemanje porodnega kanala in velikosti glavice ploda, patološka predstavitev ploda itd.).

Pogostejša je pri donošenih dojenčkih z veliko porodno težo (več kot 4000 g) in dojenčkih, rojenih v prenočenju.

Rezultati pregledov.

• Presnovne spremembe niso značilne.
• CT, MRI, DEG niso zelo informativni.

Pri subarahnoidni travmatični krvavitvi

Anamneza: prirojene anomalije (neujemanje velikosti porodnega kanala in glave ploda, nenormalna predstavitev, instrumentalni porod). V 1/4 primerov v kombinaciji z zlomi lobanje.

Klinični simptomi:

• pojavlja se redko, predvsem pri donošenih dojenčkih.
• V 12 urah se razvije depresija ali hiperekscitabilnost in konvulzije CNS, možen je vaskularni šok (v prvih urah), ki ga nato nadomesti arterijska hipertenzija; razvoj posthemoragične anemije.

Rezultati pregledov.

• Presnovne spremembe niso značilne.
• NSG: povečana gostota odmeva subkortikalne bele snovi na strani krvavitve, progresivna širitev subarahnoidnega prostora.
• CT: povečana gostota subarahnoidnega prostora s poznejšo ekspanzijo.

Za intrakranialno porodno travmo je značilna ruptura intrakranialnega tkiva in krvavitev zaradi porodne travme.

Hipoksične lezije osrednjega živčevja je v nekaterih primerih mogoče razlikovati tudi od nevroinfekcij in možganskih tumorjev. V teh primerih je treba uporabiti informacije, pridobljene s CT, MRI in preiskavo cerebrospinalne tekočine.

Zdravljenje fetalne hipoksije in njenih posledic

Zdravljenje v akutnem obdobju je odvisno od resnosti fetalne hipoksije (asfiksije).

Taktika za obravnavo novorojenčkov s hipoksijo v porodni sobi je naslednja.

• Čiščenje zgornjih dihal (sesanje vsebine iz zgornjih dihal).
• Obnova zunanjega dihanja.
• Ogrevanje.
• Spremljanje vitalnih funkcij in simptomatsko zdravljenje po potrebi.

Če Apgarjev rezultat novorojenčka, ki so mu v porodni sobi zaradi vitalnih indikacij izvedli primarne ukrepe oživljanja, 5 minut po rojstvu ne doseže 7 točk, ga je treba nujno premestiti na oddelek za intenzivno nego.

Po končanem oživljanju v porodni sobi novorojenčka s hudo hipoksijo premestijo na oddelek intenzivne nege.

Cilj intenzivne nege je preprečiti ali zmanjšati funkcionalne in organske motnje, ki jih povzroča delovanje neugodnih perinatalnih dejavnikov.

Glavni cilj intenzivne nege je hitra primarna (ali zgodnja) stabilizacija stanja bolnih novorojenčkov.

Kompleks terapevtskih in diagnostičnih ukrepov za primarno stabilizacijo stanja vključuje naslednje ukrepe:

• Spremljanje (dinamična ocena) vitalnih funkcij.
• Vzdrževanje ustrezne oksigenacije (kisikove maske, kisikovi šotori). V odsotnosti spontanega dihanja ali njegovi neučinkovitosti se zagotovi respiratorna podpora (prisilno ali asistirano prisilno prezračevanje pljuč). Parcialni tlak kisika v vdihani mešanici pri donošenih dojenčkih mora biti med 60 in 80 mm Hg, pri nedonošenčkih pa med 50 in 60 mm Hg. Hiperoksigenacija lahko povzroči nastanek prostih radikalov in razvoj fibrotičnih sprememb v pljučnem tkivu.
• Vzdrževanje ustrezne telesne temperature.
• Korekcija kardiovaskularne funkcije.

Zdravila, ki se uporabljajo za izboljšanje delovanja srčno-žilnega sistema

Priprava	Odmerki	Pot uporabe	Dejanje
Albumin	5 % raztopina 10–20 ml/kg/dan)	Intravenska kapalna infuzija	Polnjenje BCC
Glukoza	5–10 % raztopina, 10 ml/kg/dan)	Intravenska kapalna infuzija
Infucol	6 % raztopina 10 ml/kg/dan)	Intravenska kapalna infuzija
Dopamin	2–10 mcg/kg x min)	Intravenska kapalna infuzija	Vazoprotektorji

• Obnavljanje volumna krvi v krvnem obtoku (CBV): 5-10 % raztopina glukoze 10 ml/kg, 5 % raztopina albumina 10-20 ml/kg, 6 % raztopina hidroksietilškroba (Infucol HES) 10 ml/kg intravensko kapalno. Pri izvajanju infuzijske terapije je treba strogo spremljati volumen in hitrost dajanja tekočine. Povečanje volumna ali hitrosti dajanja lahko povzroči arterijsko hipertenzijo.
• Dajanje zdravil za žilno zdravljenje: dopamin 2-10 mcg/kg x min) intravensko s kapalno infuzijo.
• Sindromsko zdravljenje.

Zdravila za sindromsko terapijo

Priprava	Odmerki	Pot uporabe	Indikacije
Furosemid	1 mg/kg/dan)	Intravensko	Možganski edem
		Intramuskularno
Dopamin	2–10 mcg/kg x min)	Intravensko
Deksametazon	0,5–1 mg/kg/dan)	Intravensko
		Intramuskularno
Magnezijev sulfat	25 % raztopina 0,1–0,2 ml/kg/dan)	Intravensko	Intrakranialna hipertenzija
Fenobarbital	10–20 mg/kg/dan)	Intravensko	Krči
	5 mg/kg/dan) - vzdrževalni odmerek	V notranjosti
Diazepam	0,1 mg/kg - enkratni odmerek	Intravensko
Natrijev oksibat	20 % raztopina 100–150 mg/kg	Intravensko
Terapija proti edemom:		Diuretiki	(furosemid

Dehidracijska terapija. V primeru razvoja intrakranialne hipertenzije je priporočljivo intravensko predpisati 25% raztopino magnezijevega sulfata (0,1-0,2 ml/kg/dan).

Antikonvulzivno zdravljenje se predpiše le, če se razvijejo epileptični napadi: fenobarbital 10-20 mg/kg intravensko [vzdrževalni odmerek - 5 mg/kg x dan]], 20% raztopina natrijevega oksibata 100-150 mg/kg intravensko, diazepam (Relanium) 0,1 mg/kg.

Hemostatska terapija: 1% raztopina vikasola 1,0–1,5 mg/kg x dan), 12,5% raztopina etamsilata (dicinona) 10–15 mg/kg x dan (v 2–3 odmerkih).

Od drugega dne življenja se dodatno upoštevajo dinamika telesne teže, elektrolitska sestava krvi, koncentracija ioniziranega kalcija v krvni plazmi, koncentracija beljakovin, bilirubina, sečnine, kreatinina in glukoze v krvi.

Hemostatična zdravila

Priprava	Odmerki	Pot uporabe
Vikasol	1% raztopina 1,0–1,5 mg/kg/dan) 2–3-krat na dan	Intravensko, intramuskularno
Dicinon	12,5 % raztopina 10–15 mg/kg/dan)	Intramuskularno, intravensko

Zdravljenje med obdobjem okrevanja

Potek zdravljenja z zdravili, ki izboljšujejo možgansko cirkulacijo in presnovne procese v možganih:

• obnova možganske hemodinamike: 0,5 % raztopina vinpocetina (cavinton) 1 mg/kg x dan, vinkamin 1 mg/kg x dan);

Zdravila, ki izboljšujejo možgansko cirkulacijo (selektivno cerebrovaskularno delovanje)

Priprava	Odmerki	Pot uporabe
Vinpocetin	0,5 % raztopina 1 mg/kg/dan)	Intravenska kapalna infuzija
	1 mg/kg 3-krat na dan	V notranjosti
Vinkamin	0,5 % raztopina 1 mg/kg/dan)	Intramuskularno
	1 mg/kg 3-krat na dan	V notranjosti

• korekcija presnovnih motenj možganov: hopantenska kislina (pantogam) 0,25-0,5 g/dan, piracetam (nootropil) 30-50 mg/kg/dan peroralno, cerebrolizin 1 ml na 10 kg/dan.

Zdravljenje vključuje terapijo s psihotropnimi (nevrotropnimi) zdravili: acetilaminosukcinska kislina (kogitum) 0,5-1 ml peroralno, gama-aminomaslena kislina (aminalon) 0,1-0,25 g 2-3-krat na dan, piriginol (encefabol) 0,05 g 1-2-krat na dan, glutaminska kislina 0,1 g 2-3-krat na dan, glicin 0,3 g (1/2 tablete), 0,6 g (1 tableta) 2-krat na dan.

• Glede na indikacije se izvaja antitrombotično (antikoagulantno) zdravljenje: pentoksifilin (Trental) 2-3 mg/kg x na dan, piracetam 20% raztopina 30-50 mg/kg 1-2 krat na dan.
• Po potrebi se izvaja terapija, ki temelji na sindromu (sedativi, antikonvulzivi, dehidracija itd.).

Zdravila za metabolno terapijo (nootropna zdravila)

Priprava	Odmerki	Pot uporabe
Pantogam	0,25–0,5 g/dan	V notranjosti
Piracetam	30–50 mg/kg/dan)	Intravensko
	50–150 mg/kg trikrat na dan	V notranjosti
Cerebrolizin	1 ml/10 (kg x dan) enkrat na dan ali vsak drugi dan	Intramuskularno
Kogitum	0,5–1,0 ml	V notranjosti
Aminalon	0,1–0,25 g 2–3-krat na dan	V notranjosti
Piritinol	0,05 g (1/2 čajne žličke) 1-3 krat na dan	V notranjosti
Glutaminska kislina	0,1 g 2-3 krat na dan	V notranjosti
Glicin	0,3 g ('/2 tablete) 2-krat na dan	V notranjosti

Antitrombocitna zdravila

Priprava	Odmerki	Pot uporabe
Pentoksifilin	2–3 mg/kg/dan)	Intravenska kapalna infuzija
Piracetam	20% raztopina 30–50 mg/kg 1–2-krat na dan	Intravensko, intramuskularno

• Odprava žariščnih motenj (masaža, gimnastika, posebni položaji).
• Izvajajo morebitne korekcije okvarjenih funkcij (motnje vida in sluha), govornih motenj, ortopedskih motenj in psiholoških težav.
• Odločajo se o možnosti kirurškega zdravljenja progresivnega hidrocefalusa.
• Ambulantno opazovanje v kliniki

Otroka, ki je utrpel hipoksijo, mora opazovati pediater, nevrolog, ortoped, oftalmolog, otorinolaringolog, logoped, psiholog in v nekaterih primerih sociolog.

Preprečevanje fetalne hipoksije

• Prenatalna diagnoza uterofetalno-placentalne insuficience (MFPI) pri nosečnicah.
• Preprečevanje MPPP pri nosečnicah v nevarnosti.
• Pravočasno in ustrezno zdravljenje MPN pri nosečnicah.
• Zdravljenje zapletov v nosečnosti, ki vodijo do razvoja hipoksije.
• Optimizacija metod dostave v primeru patologije, ki je glavni vzrok za razvoj MPPP.
• Diagnoza MPN med nosečnostjo se izvaja z naslednjimi metodami:
  • Ultrazvočna fetometrija in placentometrija;
  • Dopplerjev ultrazvok pretoka krvi v žilah uteroplacentalnega kompleksa;
  • spremljanje srčnega utripa ploda;
  • amnioskopija;
  • amniocenteza.
• Preprečevanje MPPP pri nosečnicah v nevarnosti se izvaja z uporabo pripravkov, ki vsebujejo vitamin E, glutaminsko kislino in Essentiale.
• Terapija za MPN vključuje:
  • normalizacija uteroplacentalnega pretoka krvi z obnavljanjem žilnega tonusa, reoloških in koagulacijskih lastnosti krvi;
  • izboljšanje presnove posteljice;
  • povečanje imunološke reaktivnosti telesa nosečnice;
  • normalizacija strukturnih in funkcionalnih lastnosti celičnih membran;
  • terapija s kisikom.
• Zdravljenje zapletov v nosečnosti, ki vodijo do razvoja hipoksije: korekcija anemije, gestacije OPG, grozečega splava, antifosfolipidnega sindroma, sladkorne bolezni itd.
• Odločitev o pravočasnem porodu in izbira načina poroda (operativni porod ali porod po naravni porodni poti).
• Če se med nosečnostjo znaki hipoksije povečajo, je priporočljiv zgodnji kirurški porod (carski rez).
• Če se med porodom odkrije akutna fetalna hipoksija, se odloči o vprašanju nujne operativne dostave.
• V primeru poporodne nosečnosti (pri gestacijski dobi 41 tednov ali več) je treba uporabiti aktivne taktike vodenja nosečnosti (indukcija poroda, amniotomija).