Holestaza: zdravljenje

Zdravljenje z zdravili za holestazo

[1], [2], [3], [4], [5]

Zdravljenje pruritusa

Odvajanje žilnega trakta. Srbenje pri bolnikih z okužbami žolča izgine ali se znatno zmanjša 24-48 ur po zunanji ali notranji drenaži žolčnega trakta.

Cholestyramine. Ko se ta ionsko izmenjevalna smola uporablja pri bolnikih z delno obstrukcijo žolča, srbenje izgine po 4-5 dneh. Predpostavlja se, da holestiramin zmanjšuje srbenje, veže žolčne soli v črevesnem lumnu ter njihovo odstranjevanje iz blata, vendar mehanizem delovanja je samo ocena, saj je vzrok srbenja v holestaza ostaja nejasno. Kadar dajemo v odmerku holestiramin 4 g (1 paketni) pred in po zajtrk izgled zdravila v dvanajsterniku sovpada z krčenje žolčnika. Če je potrebno, je možno dodatno povečanje odmerka (4 g pred večerjo in večerjo). Vzdrževalni odmerek je običajno 12 g / dan. Zdravilo lahko povzroči slabost in averzijo. Uporaba zdravila je še posebej učinkovita v boju proti srbenju pri bolnikih s primarno biliarno cirozo, primarnim sklerozirajočim holangitisom, atresijo in strikturi žolčnega kanala. V serumu se zmanjša koncentracija žolčnih kislin in holesterola, zmanjša ali izgine ksant.

Cholestyramine poveča vsebnost maščobe v iztrebkih tudi pri zdravih ljudeh. Zdravilo je treba uporabiti v najmanjših učinkovitih odmerkih. Možen razvoj hipoprotrombinemije zaradi poslabšanja absorpcije vitamina K, kar je znak intramuskularne injekcije.

Holestiramin lahko veže kalcij in druge maščobi topnih vitaminov in drog, vključenih v enterohepatični obtok, zlasti digitoksina. Cholestyramine in druga zdravila morate vzeti ločeno.

Ursodeoksiholna kislina (13-15 mg / kg na dan) lahko zmanjša srbenje pri bolnikih s primarno bilirno cirozo zaradi delovanja holeretike ali zmanjšanja nastajanja strupenih žolčnih kislin. Uporaba ursodeoksiholično kislino spremlja izboljšanje biokemijskih parametrov v holestaza z zdravili inducirane, vendar drog Antipruritično učinkom na različnih holestaze držav, ni bilo dokazano.

Zdravilo pruritus

Tradicionalno	Cholestyramine
Nepretrgan učinek	Antihistaminiki; ursodeoksiholna kislina; fenobarbital
Potrebna je previdnost	Rifampicin
Učinkovitost se preučuje	Nalokson, nalmefen; ondansetron;

S-adenozilmetionin; propofol

Antihistaminiki se uporabljajo samo zaradi sedativnega učinka.

Fenobarbital lahko zmanjša srbenje pri bolnikih, ki so odporni na druge vrste zdravljenja.

Opiatni antagonist nalokson, po katerem randomizirani nadzorovani študiji, zmanjšuje srbenje pri intravenski aplikaciji pa zdravilo ni primerno za dolgotrajno uporabo. Spodbujanje rezultatov je bilo pridobljeno z oralnim antagonistom nalmefen opiatov. Pričakujejo se rezultati nadaljnjih nadzorovanih študij; trenutno ni nobenih komercialnih oblik zdravila.

Antagonist 5-hidroksitriptaminskega receptorja tipa 3 ondansetrona je pri randomizirani študiji zmanjšal pruritus. Neželeni učinki vključujejo zaprtje in spremembe funkcionalnih jetrnih vzorcev. Potrebne so nadaljnje študije tega zdravila.

Hipnotična droga za intravensko dajanje propofola je zmanjšala srbenje pri 80% bolnikov. Učinek je bil raziskan le s kratko uporabo.

S-adenozil-L-metionin, izboljšanje tekočine membran ter dajanje antioksidantov in mnogih drugih učinkov, se uporablja za zdravljenje holestaze. Rezultati zdravljenja so protislovni, uporaba zdravila trenutno ne presega eksperimentalnih študij.

Rifampicin (300-450 mg / dan) zmanjša srbenje 5-7 dni, kar je lahko posledica indukcije encimov ali zaviranja zajemanja žolčnih kislin. Možni neželeni učinki vključujejo žolča formaciji mehur kamen, redukcijo 25-OH holekalciferol, učinek na presnovo zdravil in pojav mikroorganizmov odporne proti antibiotikom. Varnost dolgoročne uporabe rifampicina še ni bila ugotovljena, zato je potrebna skrbna zdravljenje bolnikov in opazovanje za zdravljenje s tem zdravilom.

Steroidi. Glukokortikoidi zmanjšajo srbenje, vendar to znatno poslabša stanje kostnega tkiva, zlasti pri ženskah po menopavzi.

Metiltestosteron v odmerku 25 mg / dan sublingalno zmanjšuje srbenje 7 dni in se uporablja pri moških. Anabolični steroidi, kot sta stanazolol (5 mg / dan), imajo manj virilizirajočega učinka pri isti učinkovitosti. Ta zdravila povečajo zlatenico in lahko pri zdravih ljudeh povzročijo intrahepatično holestazo. Ne vplivajo na delovanje jeter, vendar jih je treba uporabljati le s slepim srbenjem in v minimalnih učinkovitih odmerkih.

Plasmafereza se uporablja za refrakcijski srbenje v kombinaciji s hiperholesterolemijo in ksantomatsko nevropatijo. Postopek daje začasni učinek, je drag in dolgotrajen.

Fototerapija. UV-obsevanje za 9-12 minut dnevno lahko zmanjša srbenje in pigmentacijo.

Presaditev jeter je lahko edino zdravljenje pri nekaterih bolnikih s slepim srbenjem.

Biliardia dekompresija

Indikacije za kirurško ali konzervativno zdravljenje določajo vzrok zastrupitve in stanje bolnika. S holedoholitisom se zateče k endoskopski papilosfinkterotomiji in odstranitvi kamna. Pri oviranju žolčnega trakta z malignim tumorjem operativni bolniki so ocenjeni kot resectable. Če je kirurško zdravljenje nemogoče in se odstranijo tumorji, se žolčni kanali izpraznijo z endoprostezijo, ki jo po perkutani poti postavi endoskopsko ali, če ni uspešno. Alternativa je uvedba bioliodigestivnih anastomoz. Izbira načina zdravljenja je odvisna od bolnikovega stanja in tehničnih sposobnosti.

Priprava pacienta za katero koli od teh vrst zdravljenja je pomembna z vidika preprečevanja zapletov, vključno z ledvično odpovedjo, opaženih pri 5-10% bolnikov, in sepse. Bolezni strjevanju krvi korigira parenteralno dajanje vitamina K. Za preprečevanje dehidracije in hipotenzijo, ki lahko vodi do akutne tubularne nekroze, vbrizga tekočino (običajno 0,9% raztopina natrijevega klorida) in spremljanje vodnega ravnovesja. Manitol se uporablja za vzdrževanje delovanja ledvic , vendar pred uporabo se bolnika ne sme dehidrirati. Rezultati zadnjih raziskav vzbujajo dvome o učinkovitosti manitola. Nenormalno delovanje ledvic po operaciji je lahko delno posledica kroženja endotoksina, ki se intenzivno absorbira iz črevesja. Da bi zmanjšali absorpcijo endotoksina, je predpisana notranja deoksiholinska kislina ali laktuloza, ki očitno preprečuje poškodbe ledvic v pooperativnem obdobju. Ta zdravila so neučinkovita v primerih, ko je bila ledvična odpoved prisotna pred operacijo.

Da bi zmanjšali tveganje za septične zaplete po operaciji in medicinsko-diagnostične manipulacije, predpišite antibiotike. Trajanje zdravljenja po manipulacijah je odvisno od tega, kako so zaznamovale znake septičnih zapletov in kako uspešna je bila dekompresija žolča.

Pomembni dejavniki določajo visoko frekvenco pooperativne zaplete in umrljivost so osnovni hematokrit 30% ali manj, raven bilirubina več kot 200 mikromolov / l (12 mg%) in obstrukcijo rak biliarnega trakta. Zmanjšanje izrazil zlatenico predoperativno mogoče s perkutano zunanja drenaža biliarnim endoskopsko ali artroplastiko, ne pa tudi učinkovitost teh zdravljenj je bil potrjen v randomizirani nadzorovani študiji.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Dieta s holestazo

Poseben problem je pomanjkanje žolčnih soli v lumenu črevesja. Dietna priporočila vključujejo ustrezen vnos beljakovin in vzdrževanje potrebnega kaloričnega vnosa hrane. V navzočnosti steatorrhea sprejemnih nevtralnih maščob, ki so slabo prenaša, premalo absorbirajo in razgradijo absorpcijo kalcija, je omejeno na 40 g / dan. Dodatni vir maščob so lahko trigliceridi s povprečno dolžino verige (TCS) v obliki emulzije (na primer mleka). TCS se prebavi in absorbira kot proste maščobne kisline tudi v odsotnosti žolčnih kislin v lumenu črevesja. Znatna količina TCS vsebuje pripravek "Scientific Hospital Supplies Ltd, Velika Britanija" in kokosovo olje za cvrtje in solate. Potreben je dodaten dodatek kalcija.

[13], [14], [15], [16]

Zdravljenje kronične holestaze

• Dietne maščobe (v prisotnosti statorja)
• Omejevanje nevtralnih maščob (40 g / dan)
• Dodatni vnos TSTS (do 40 g / dan)
• Vitamini, topni v maščobi *
  • Inside: K (10 mg / dan), A (25.000 ie / dan), D (400-4000 ie / dan).
  • intramuskularno: K (10 mg enkrat na mesec), A (100.000 ie 3-krat na mesec), D (100.000 ie enkrat na mesec).
• Kalcij: posneto mleko, kalcij v notranjosti.

* Začetni odmerek in način uporabe sta odvisni od resnosti hipovitaminoze, resnosti holestaze, prisotnosti pritožb; vzdrževalnih odmerkov - o učinkovitosti zdravljenja.

Pri akutnem holestaze povečana protrombinski čas, lahko kažejo na prisotnost hipovitaminoze K. Priporočljivo parenteralno dajanje vitamina K v odmerku 10 mg / dan 2-3 dni; Protirobinski čas se običajno normalizira po 1-2 dneh.

Pri kronični holestazi nadzorujejo protrombinski čas, pa tudi raven vitaminov A in D v serumu. Če je potrebno, je treba substitucijsko zdravljenje z vitamini A, D in K opraviti oralno ali parenteralno, odvisno od resnosti hipovitaminoze, prisotnosti zlatenice in statorja ter učinkovitosti zdravljenja. Če je nemogoče določiti raven vitaminov v serumu, se substitucijsko zdravljenje izvaja empirično, še posebej, če obstaja zlatenica. Enostavna nastanek podplutb vključuje pomanjkanje protrombina in vitamina K.

Motnja vida v mraku je boljša za popravljanje z oralnim vnosom vitamina A kot pri intramuskularnem dajanju. Vitamin E se ne absorbira, zato otroci s kronično holestazo potrebujejo parenteralno injiciranje tokoferol acetata v odmerku 10 mg / dan. V drugih primerih je peroralno dajanje v odmerku 200 mg / dan možno.

Zdravljenje poškodb kosti v holestazi

Osteopenija s holestatskimi boleznimi se kaže predvsem z osteoporozo. Motnje absorpcije vitamina D z razvojem osteomalacije so manj značilne. Potrebno je nadzorovati raven 25-hidroksivitamina D v serumu in denzitometriji, ki določa resnost osteopenije.

Pri diagnosticiranju hipovitaminoze je D predpisana nadomestna terapija v odmerku 50.000 ie vitamina D peroralno 3-krat na teden ali 100.000 ie intramuskularno enkrat na mesec. Če peroralni nivo vitamina D v serumu ni normaliziran, je potrebno povečati odmerek ali parenteralno dajanje vitamina. Pri prisotnosti zlatenice ali podaljšanega poteka holestaze brez zlatenice je priporočljiv preventivni vnos vitamina D; če je nemogoče določiti koncentracijo vitamina v serumu, je preventivno zdravljenje predpisano empirično. V pogojih, v katerih nivo vitamina D v serumu ni nadzorovan, je parenteralni način dajanja prednostnejši za peroralno dajanje.

Pri zdravljenju osteomalacija z simptomatskem zdravljenju izbiri je oralno ali parenteralno dajanje 1,25-dihidroksivitamin D ₃ - izjemno biološko aktiven metabolit vitamina D s kratko razpolovno dobo. Kot alternativo uporabljamo la vitamin D ₃, vendar se njegova metabolna aktivnost pokaže le po 25-hidroksilaciji v jetrih.

Problem preprečevanja osteoporoze pri kronični holestazi je bil raziskan v majhnem številu študij. Dieto je treba uravnotežiti z dodajanjem kalcija. Dnevni odmerek kalcija mora biti najmanj 1,5 g v obliki topnega kalcija ali kalcijevega glukonata. Bolnikom je priporočljivo jemati posneto mleko, odmerjeno bivanje na soncu ali UV-obsevanje. Potrebno je povečati telesno aktivnost, tudi s hudo osteopenijo (v teh primerih se priporočajo zmerne obremenitve, kompleksi posebnih vaj).

Izogibati se jemanju kortikosteroidov, kar poslabša potek osteoporoze. Pri ženskah po menopavzi je zdravljenje z estrogenom priporočljivo. V majhni skupini bolnikov s primarno bilarijsko cirozo v primerjavi z zdravljenjem z estrogeni ni opaziti povečanja holestaze in opazili težnjo k zmanjšanju kostne izgube.

Prednosti uporabe bisfosfonatov in kalcitonina pri lezijah v kosteh pri bolnikih s holestazo niso ugotovili. Pri bolnikih s primarno biliarno cirozo v majhni študije so pokazali povečanje gostote kosti pri zdravljenju fluorida, vendar večje poskusi zmanjšati opažali pogostnost zlomov v pomenopavzno osteoporozo, in učinkovitost teh zdravil še vedno sporna.

Za hude bolečine v kosteh je intravensko dajanje kalcija (15 mg / kg na dan v obliki kalcijevega glukonata v 500 ml 5% raztopine glukoze 4 ure) učinkovito dnevno približno 7 dni. Po potrebi ponovite zdravljenje.

Po presaditvi jeter se poškodba kostnega tkiva poslabša, zato je treba nadaljevati z zdravljenjem s kalcijem in vitaminom D.

Trenutno ni posebnega zdravljenja bolečin, ki jih povzroča periostalna reakcija. Običajno se uporabljajo analgetiki. Z artropatijo je lahko fizioterapija učinkovita.