Histeroskopija zaradi nepravilnosti maternice

Histeroskopska slika endometrijske patologije

Hiperplazija endometrija

Endoskopske in histološke študije so pokazale, da se endometrijska hiperplazija (fokalna in polipozna) pogosteje pojavlja pri ženskah v rodni dobi in v predmenopavzi. V teh starostnih skupinah ima endometrijska hiperplazija vodilno mesto v strukturi patoloških procesov endometrija. Pri vsaki tretji bolnici je endometrijska hiperplazija kombinirana z adenomiozo. Klinične manifestacije endometrijske hiperplazije so lahko tako menoragija kot metroragija. Zamude menstruacije in pogoste dolgotrajne krvavitve so lahko enako pogoste. Pri bolnicah s polipozno obliko endometrijske hiperplazije opazimo močne krvavitve, ki vodijo v anemijo.

Histeroskopska slika je lahko različna in je odvisna od narave hiperplazije (normalna ali polipoidna), njene razširjenosti (fokalna ali difuzna), prisotnosti krvavitve in njenega trajanja.

Pri normalni hiperplaziji in odsotnosti krvavega izcedka je endometrij odebeljen, tvori gube različnih višin, je bledo rožnate barve, edematozen, vidnih pa je veliko število žleznih kanalov (prozorne pike). Ko se spremeni pretok tekočine v maternično votlino, opazimo valovito gibanje endometrija. Če se histeroskopija izvaja s podaljšanim krvavim izcedkom, se v fundusu maternice in predelu ustja jajcevodov najpogosteje določijo resasti ostanki bledo rožnatega endometrija. Preostali del endometrija je tanek in bled. Opisano histeroskopsko sliko je težko razlikovati od endometrija v zgodnji fazi proliferacije. Končno diagnozo postavimo s histološkim pregledom strganja sluznice maternične votline.

Pri polipoidni obliki hiperplazije je maternična votlina napolnjena s polipoidnimi izrastki endometrija bledo rožnate barve, včasih z mehurčki na površini. Zaznajo se številne endometrijske sinehije. Površina endometrija je videti neravna, tvori jamice, ciste, žlebove polipoidne oblike. Njihova velikost se giblje od 0,1x0,3 do 0,5x1,5 cm. Praviloma so opisane spremembe bolj izrazite na dnu maternice.

Polipoidno hiperplazijo endometrija, zlasti pri histeroskopiji na predvečer menstruacije, je težko ločiti od endometrija v pozni sekretorni fazi.

Kot je razvidno, lahko histeroskopska slika pri različnih oblikah endometrijske hiperplazije spominja na normalno sluznico v eni od faz menstrualnega cikla. V takih primerih je za postavitev diagnoze potrebno primerjati naravo histeroskopske slike s klinično sliko bolezni in dnevom menstrualnega cikla.

Avtorji knjige so pri primerjavi podatkov histeroskopije z rezultati histološke preiskave strganin ugotovili, da je kljub raznolikosti histeroskopske slike pri hiperplaziji endometrija diagnostična natančnost za to obliko patologije 97,1 %.

Adenomatozne spremembe endometrija (atipična hiperplazija in fokalna adenomatoza) so odkrite v vseh starostnih skupinah žensk (pogosteje v reproduktivni dobi, redkeje v postmenopavzi). Najpogosteje se ta patologija endometrija diagnosticira pri bolnicah s policističnimi spremembami jajčnikov in diencefalnim sindromom. Med histološkim pregledom jajčnikov pri ženskah v pred- in postmenopavzi, operiranih zaradi adenomatoznih sprememb endometrija, so v tkivu jajčnikov pogosto odkrili hormonsko aktivne strukture (tekom, stromalna hiperplazija, tekomatoza).

Klinične manifestacije fokalne adenomatoze in atipične hiperplazije običajno vključujejo metroragijo in krvavitve po menopavzi.

Atipična hiperplazija endometrija in fokalna adenomatoza nimata značilnih endoskopskih kriterijev, njuna histeroskopska slika pa spominja na navadno žlezno cistično hiperplazijo. Pri hudih oblikah atipične hiperplazije so vidne žlezne polipoidne motne izrastke rumenkaste ali sivkaste barve. Pogosteje imajo lisast videz - rumenkasto-sive barve z belkasto prevleko. Običajno se končna diagnoza postavi po histološkem pregledu.

Polipi endometrija so najpogostejša patologija endometrija (53,6 %), odkrita pri ženskah v postmenopavzi. Pri 70 % bolnic je bila v anamnezi zabeležena 2 do 7 diagnostičnih kiretaž maternične votline, histološki pregled materiala, pridobljenega med kiretažo, pa je razkril polipe ali fragmente atrofičnega endometrija. Ti podatki kažejo, da med kiretažo, opravljeno brez histeroskopije, polipi niso bili popolnoma odstranjeni in da je bila hormonska terapija neučinkovita.

Polipe endometrija lahko spremlja krvav izcedek iz genitalnega trakta. V asimptomatskih primerih so lahko diagnostična ugotovitev, ki jo odkrije ultrazvok. Po podatkih avtorjev ima 35 % bolnic s polipi materničnega vratu endometrijske polipe v maternični votlini. Pri bolnicah po menopavzi se v cervikalnem kanalu pogosto odkrije polip, ki izvira iz fundusa maternice. Zato je v primeru polipov materničnega vratu priporočljivo izvesti polipektomijo pod histeroskopijo.

Glede na histološko strukturo ločimo vlaknate, žlezno-cistične, žlezno-fibrozne in adenomatozne endometrijske polipe.

Vlaknasti polipi endometrija se med histeroskopijo določijo kot posamezne tvorbe blede barve, okrogle ali ovalne oblike, pogosto majhne velikosti (od 0,5x1 do 0,5x1,5 cm). Ti polipi imajo običajno pecelj, gosto strukturo, gladko površino in so rahlo vaskularizirani. Včasih vlaknati polipi endometrija dosežejo velike velikosti, zato lahko med histeroskopijo pride do diagnostične napake: površino polipa, ki tesno meji na steno maternice, lahko zamenjamo za atrofično sluznico maternične votline. Glede na to je treba pri pregledu maternične votline dosledno pregledati vse stene votline in notranji odprtini, doseči cervikalni kanal ustja jajcevodov s postopnim odstranjevanjem teleskopa v notranji odprtini, narediti panoramski pogled na maternično votlino in šele nato dokončno odstraniti histeroskop.

Ko odkrijemo polip, ga je treba pregledati z vseh strani, oceniti njegovo velikost, lokacijo, mesto pritrditve in dolžino peclja. Vlaknasti polipi so podobni submukoznim miomatoznim bezgavkam in jih je pogosto težko razlikovati.

Žlezno-cistični polipi endometrija so za razliko od vlaknatih pogosto večjih velikosti (od 0,5x1 do 5x6 cm). Opredeljeni so kot posamezne tvorbe, lahko pa se hkrati pojavi več polipov. Oblika polipov je lahko podolgovata, stožčasta, nepravilna (z mostički). Površina je gladka, enakomerna, v nekaterih primerih cistične tvorbe s tanko steno in prozorno vsebino štrlijo nad njo. Barva polipov je bledo rožnata, bledo rumena, sivkasto rožnata. Pogosto je vrh polipa temno vijoličen ali modrikasto vijoličen. Na površini polipa so vidne žile v obliki kapilarne mreže.

Adenomatozni polipi endometrija so najpogosteje lokalizirani bližje ustjem jajcevodov in so majhni (od 0,5x1 do 0,5x1,5 cm). Izgledajo bolj motni, sivi in ohlapni.

Adenomatozne spremembe lahko ugotovimo tudi v tkivu žleznih cističnih polipov; v tem primeru narave polipa ni mogoče določiti med endoskopskim pregledom.

Značilnost endometrijskih polipov je spremenljivost njihove oblike, ko se spremeni hitrost dovajanja tekočine ali plina v maternično votlino. Polipi se sploščijo, povečajo premer, ko se tlak zmanjša, pa se raztegnejo in izvajajo nihajne gibe.

Rezultati študij (več kot 3000 bolnic) so pokazali, da so endometrijski polipi v postmenopavzi pogosteje posamezni, odkrijejo se 2 in zelo redko - 3 polipi. Endometrijski polipi v postmenopavzi se vedno določijo na ozadju atrofične sluznice. V rodni dobi in pred menopavzo se lahko endometrijski polipi vizualizirajo tako na ozadju endometrijske hiperplazije kot tudi z normalno sluznico v različnih fazah menstrualnega cikla.

Avtorji knjige so ugotovili praktično nobenih neskladij med podatki histeroskopije in rezultati histološke diagnoze pri bolnicah z endometrijskimi polipi.

Izraz "endometrijska polipoza" vključuje tako polipoidno hiperplazijo endometrija kot posamezne multiple endometrijske polipe. Histeroskopska slika je zelo podobna. Diagnozo običajno postavi histolog.

Rak endometrija se najpogosteje odkrije pri bolnicah po menopavzi z patološkim izcedkom iz genitalnega trakta (krvavim, vodenim, gnojnim). V tej starosti histeroskopija diagnosticira raka endometrija v skoraj 100 % primerov. V tem primeru se določijo papilomatozni izrastki sivkaste ali umazano sive barve različnih oblik z območji krvavitve in nekroze. Ko se hitrost dotoka tekočine v maternično votlino spremeni, se tkivo zlahka razgradi, zavrne, drobi in krvavi. Histeroskopija omogoča ne le diagnosticiranje bolezni, temveč tudi izvedbo ciljne biopsije, določitev lokalizacije in razširjenosti procesa ter v nekaterih primerih odkrivanje kalitve v miometrij. Stena je na mestu lezije (kraterja) običajno korodirana, mišično tkivo je raztrgano, vlakna so nameščena v različnih smereh. V takih primerih je potrebna previdnost, saj je možna perforacija tanke stene maternice s togim histeroskopom.

Histeroskopski kriteriji, ki določajo prognozo in taktiko zdravljenja, vključujejo natančno velikost maternice, prizadetost sluznice cervikalnega kanala ali njegove stromalne komponente, rast v miometrij, velikost tumorja in njegovo lokalizacijo. V primeru razširjenega raka endometrija ni primerno poskušati odstraniti tumorja; zadostuje odvzem tkiva za histološko preiskavo.

Histeroskopska slika materničnih miomov, adenomioze in drugih oblik intrauterine patologije

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Submukozni miom maternice

Submukozni miomatozni bezgavki so pogosto posamezni, redkeje - večkratni. Odkrijejo jih predvsem pri bolnicah v rodni dobi in v predmenopavzi. Submukozni miomatozni bezgavki se redko diagnosticirajo v postmenopavzi in pri dekletih, mlajših od 18 let. Glavna težava je krvavitev iz maternice, običajno močna in boleča, kar vodi v anemijo. Submukozni miom pogosto povzroča splav, neplodnost in prezgodnji porod.

Histeroskopija omogoča visoko natančnost diagnosticiranja submukoznih bezgavk, tudi če so majhne. Napako polnitve v maternični votlini običajno odkrijemo z ultrazvokom ali metrografijo, vendar je histeroskopija potrebna za določitev narave te napake. Submukozne bezgavke so pogosto okrogle oblike, imajo jasne konture, so belkaste barve, imajo gosto konsistenco (ugotovimo jo z dotikom s konico histeroskopa) in deformirajo maternično votlino. Na površini bezgavke so lahko vidne majhne točkovne ali obsežne krvavitve, včasih pa je vidna mreža raztegnjenih in razširjenih krvnih žil, prekritih s stanjšanim endometrijem. Ko se spremeni hitrost dovajanja tekočine v maternično votlino, submukozne miomatozne bezgavke ne spremenijo oblike in velikosti, kar je glavna značilnost, ki jih odlikuje endometrijski polip.

Intersticijsko-submukozne miomatozne bezgavke se med histeroskopijo vizualizirajo kot izboklina ene od sten maternice. Stopnja izbokline je odvisna od velikosti in narave rasti miomatoznega bezgavke. Endometrij nad površino bezgavke je tanek, bled, konture tvorbe so jasne.

Po mnenju avtorjev knjige so pri vsakem tretjem bolniku submukozne bezgavke kombinirane z endometrijsko hiperplazijo ali adenomiozo. Dvojna patologija mora vedno pritegniti veliko pozornosti zaradi težav pri določanju taktike zdravljenja.

Submukozne miomatozne bezgavke je običajno enostavno prepoznati. Vendar pa lahko v prisotnosti velike bezgavke, ki zapolnjuje skoraj celotno maternično votlino, kot tudi pri velikem endometrijskem polipu pride do diagnostičnih napak. Teleskop se znajde med steno maternice in bezgavko, maternična votlina pa je videti podobna režam.

Ko se odkrije submukozni bezgavka, se določi njegova velikost, lokacija in širina baze. Pomembno ga je pregledati z vseh strani, da se ugotovi razmerje med velikostmi intramuralne in submukozne komponente. Vsi ti kazalniki so pomembni za izbiro metode odstranitve bezgavke in oceno potrebe po hormonski predoperativni pripravi.

Obstaja več klasifikacij submukoznih bezgavk. Na podlagi metrografskih podatkov so Donnez in sodelavci (1993) predlagali naslednjo klasifikacijo:

1. Submukozne bezgavke, ki se nahajajo predvsem v maternični votlini.
2. Submukozne bezgavke, ki se nahajajo predvsem v steni maternice.
3. Več submukoznih bezgavk (več kot 2).

Leta 1995 je Evropsko združenje histeroskopistov (EAH) sprejelo histeroskopsko klasifikacijo submukoznih bezgavk, ki sta jo predlagala Wamsteker in de Blok, ki določa vrsto bezgavk glede na intramuralno komponento:

• 0. Submukozne bezgavke na peclju brez intramuralne komponente.
• I. Submukozne bezgavke na široki osnovi z intramuralno komponento manj kot 50 %.
• II. Miomatozni bezgavki z intramuralno komponento 50 % ali več.

Obe klasifikaciji sta priročni za izbiro metode zdravljenja.

Adenomioza

Najtežja vrsta patologije za diagnosticiranje, z velikim številom lažno pozitivnih in lažno negativnih rezultatov. V strukturi ginekoloških bolezni je adenomioza tretja najpogostejša za vnetnimi boleznimi genitalij in miomi maternice. Klinične manifestacije adenomioze so odvisne od resnosti procesa in njegove lokalizacije. Najpogostejša pritožba je močna in boleča (v prvih 1-2 dneh) menstruacija. Pri cervikalni obliki adenomioze se lahko pojavi kontaktni krvav izcedek skupaj z zelo močnimi menstrualnimi krvavitvami.

Odkrivanje adenomioze s histeroskopijo zahteva bogate izkušnje. Včasih podatki histeroskopije niso dovolj za natančno diagnozo; v teh primerih jih je treba podpreti z dinamičnim ultrazvokom in metrografskimi podatki. Trenutno je najbolj informativna metoda za diagnosticiranje adenomioze slikanje z magnetno resonanco (MRI), vendar se zaradi visokih stroškov in nizke dostopnosti ta metoda redko uporablja.

Histeroskopski znaki adenomioze se razlikujejo in so odvisni od njene oblike in resnosti. Najboljši čas za odkrivanje te patologije je 5.-6. dan menstrualnega cikla. Adenomioza je lahko videti kot temno vijolične ali črne oči, pikčaste ali špranjaste oblike (iz oči se lahko izloča kri); možne so spremembe v steni maternice v obliki grebenov ali nodularnih izboklin.

Po navedbah avtorjev knjige ima 30 % bolnic kombinacijo adenomioze in endometrijske hiperplazije. V tem primeru je adenomiozo mogoče odkriti le s kontrolno histeroskopijo po odstranitvi hiperplastičnega endometrija.

Razvita je bila tudi histeroskopska klasifikacija adenomioze. Glede na stopnjo resnosti avtorji knjige razlikujejo tri stopnje adenomioze.

• I. faza. Relief sten je nespremenjen, endometrioidni prehodi so določeni v obliki temno modrih oči ali odprti, krvaveči (kri se sprošča v curku). Stene maternice so med kiretažo normalne gostote.
• II. stopnja. Relief materničnih sten (običajno zadnje) je neenakomeren, ima videz vzdolžnih ali prečnih grebenov ali raztrganih mišičnih vlaken, vidni so endometrioidni prehodi. Stene maternice so toge, maternična votlina je slabo raztegljiva. Pri strganju so stene maternice gostejše kot običajno.
• Faza III. Na notranji površini maternice se določijo izbokline različnih velikosti brez jasnih kontur. Na površini teh izboklin so včasih vidni endometrioidni prehodi, odprti ali zaprti. Pri strganju se čuti neravna površina stene, rebra, goste stene maternice, sliši se značilen škripajoč zvok.

Pomembno je poznati značilne znake cervikalne adenomioze - neenakomeren relief maternične stene na ravni notranjega ustja in endometrioidnih kanalov, iz katerih kri teče v kapljicah (simptom "meteža").

Ta klasifikacija pomaga določiti taktiko zdravljenja. Avtorji knjige menijo, da je hormonska terapija v prvi fazi adenomioze ustrezna. V drugi fazi je hormonska terapija indicirana v prvi fazi, vendar pomanjkanje učinka zdravljenja v prvih 3 mesecih služi kot indikacija za kirurško zdravljenje. Tretja stopnja adenomioze ob prvem odkritju je indikacija za operacijo. Cervikalna adenomioza je indikacija za ekstirpacijo maternice. B. Intrauterine adhezije. Intrauterine adhezije ali sinehije, ki so nastale po kiretaži maternične votline, je prvi opisal Fritsch leta 1854, njihov klinični pomen pa je leta 1948 dokazal Asherman na primeru bolnice s sekundarno amenorejo po travmatičnem porodu. Od takrat je Ashermanov sindrom postal splošno sprejet izraz za intrauterine adhezije. Adhezije, ki delno ali v celoti blokirajo maternično votlino, povzročajo motnje menstrualnega cikla do amenoreje, neplodnosti ali splava, odvisno od razširjenosti procesa. Dokazano je, da imajo ženske z intrauterinimi adhezijami večjo verjetnost za placento previo in akreto.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Intrauterine adhezije

Normalni endometrij je sestavljen iz treh plasti: bazalne (delujoče, 25 % celotne debeline endometrija), srednje (25 %) in funkcionalne (50 %). Med menstruacijo se zadnji dve plasti zavrneta.

Trenutno obstaja več teorij o razvoju intrauterinih adhezij: infekcijske, travmatske, nevroisceralne. Vendar pa se za glavni dejavnik šteje mehanska travma bazalne plasti endometrija v fazi rane po porodu ali splavu, okužba pa je sekundarni dejavnik. Prvi 4 tedni po porodu ali prekinitvi nosečnosti veljajo za najnevarnejše zaradi možne travme maternične sluznice. Tveganje za razvoj intrauterinih adhezij je veliko pri bolnicah z "zamrznjeno" nosečnostjo. Po kiretaži maternične votline se intrauterine adhezije razvijejo pogosteje kot bolnice z nepopolnimi splavi. To je povezano z dejstvom, da se kot odziv na preostalo tkivo posteljice aktivirajo fibroblasti in nastane kolagen pred regeneracijo endometrija. Včasih se intrauterine adhezije razvijejo po kirurških posegih na maternici, kot so konizacija materničnega vratu, miomektomija, metroplastika ali diagnostična kiretaža maternične votline. Po endometritisu, zlasti tuberkulozne etiologije, se lahko pojavijo tudi intrauterine adhezije, ki jih spremlja amenoreja. Tudi eden od dejavnikov, ki izzovejo nastanek adhezij, je lahko intrauterina maternična membrana.

Vendar pa se pri istih poškodbah pri nekaterih ženskah pojavijo adhezije, pri drugih pa ne. Zato velja prepričanje, da je vse odvisno od individualnih značilnosti telesa.

Glede na stopnjo zraščenosti maternične votline ločimo naslednje simptome intrauterinih adhezij: hipomenstrualni sindrom ali amenoreja in neplodnost. V primeru zraščenosti spodnjega dela maternične votline z normalno delujočim endometrijem se lahko v zgornjem delu razvije hematometra. Pomembno zraščenost maternične votline in odsotnost normalno delujočega endometrija povzročita težave pri vgnezditvi oplojenega jajčeca.

Ko pride do nosečnosti zaradi intrauterinih adhezij, ima 1/3 žensk spontani splav, 1/3 prezgodnji porod in 1/3 ima patologijo posteljice (placenta accreta, placenta previa). Tako so ženske, ki zanosijo zaradi intrauterinih adhezij, uvrščene v skupino z visokim tveganjem z veliko verjetnostjo zapletov med nosečnostjo, porodom in po njih. Če se odkrijejo intrauterine adhezije, je potrebno kirurško zdravljenje.

Če obstaja sum na intrauterine adhezije, je treba najprej opraviti histeroskopijo. Histerosalpingografija ima lahko veliko lažno pozitivnih rezultatov zaradi fragmentov endometrija, sluzi in ukrivljenosti maternične votline. Po diagnostični histeroskopiji se lahko po potrebi opravi histerosalpingografija. Ultrazvok tudi v primeru intrauterinih adhezij ne daje dovolj informacij. Natančnejše rezultate je mogoče dobiti z ultrazvokom s kontrastom maternične votline, vendar ne more nadomestiti histeroskopije.

Obstajali so poskusi uporabe MRI za izboljšanje natančnosti diagnosticiranja intrauterinih adhezij, vendar niso bile ugotovljene nobene prednosti pred drugimi metodami.

Glavna metoda diagnosticiranja intrauterinih adhezij je torej histeroskopija. Med histeroskopijo se adhezije določijo kot belkaste avaskularne niti različne dolžine, gostote in obsega, ki se nahajajo med stenami maternice in pogosto zmanjšujejo volumen njene votline, včasih pa jo popolnoma obliterirajo.

Sinehije se lahko nahajajo tudi v cervikalnem kanalu, kar vodi v njegovo prekomerno rast. Nežne sinehije so videti kot bledo rožnate niti (podobne mreži), včasih so vidne žile, ki potekajo skoznje.

Gostejše adhezije so opredeljene kot belkaste niti, ki se običajno nahajajo vzdolž stranskih sten in redko v središču maternične votline.

Pri več transverzalnih sinehijah pride do delnega zaprtja maternične votline z nastankom več votlin različnih velikosti v obliki vdolbin (odprtin). Včasih jih zamenjamo za ustja jajcevodov.

Pri izvajanju histeroskopije, če obstaja sum na intrauterine adhezije, se maternične votline ne sme sondirati. Bolje je uporabiti histeroskop z diagnostičnim telesom. Pred razširitvijo cervikalnega kanala je treba skrbno pregledati vhod v cervikalni kanal in določiti njegovo smer. Cervikalni kanal je treba razširiti previdno, brez sile, da se izognemo nastanku lažnega prehoda ali perforacije maternice. To je še posebej pomembno pri sekundarni amenoreji in sumu na popolno zaprtje maternične votline. Histeroskop se vstavi skozi cervikalni kanal pod vizualnim nadzorom s stalnim dovajanjem tekočine pod tlakom za razširitev maternične votline. Če se v cervikalnem kanalu odkrijejo adhezije, se te postopoma uničijo s hidravlično disekcijo, škarjami ali kleščami. Nato se med diagnostično histeroskopijo določi vrsta in obseg adhezij, stopnja obstrukcije maternične votline ter pregleda območje ustja jajcevodov. Če je znaten del maternične votline zaseden z adhezijami, ga med histeroskopijo ni mogoče temeljito pregledati. V takih primerih je potrebna histerosalpingografija.

Obstaja več klasifikacij intrauterinih adhezij.

Sugimoto (1978) na podlagi histološke strukture razlikuje tri vrste intrauterinih adhezij:

1. Blaga - filmom podobne sinehije, običajno sestavljene iz bazalnega endometrija; zlahka se odstranijo s konico histeroskopa.
2. Srednje so fibromuskularne, prekrite z endometrijem in krvavijo ob prerezu.
3. Huda - vezivno tkivo, goste adhezije, običajno ne krvavijo pri rezanju, težko jih je rezati.

Glede na razširjenost in stopnjo prizadetosti maternične votline sta March in Izrael (1981) predlagala naslednjo klasifikacijo:

• Stopnja I. Vpletena je manj kot 1/4 maternične votline, tanke adhezije, dno in ustja jajcevodov so prosta.
• II stopnja. Vključena je od 1/4 do 3/4 maternične votline, ni adhezije sten, samo adhezije, dno in ustja jajcevodov so delno zaprta.
• Stopnja III. Vpletenih je več kot 3/4 maternične votline.

Od leta 1995 se v Evropi uporablja klasifikacija, ki jo je sprejelo Evropsko združenje ginekologov in endoskopistov (ESH) in sta jo predlagala Wamsteker in de Block (1993). Ta klasifikacija na podlagi podatkov histerografije in histeroskopije razlikuje 5 stopenj intrauterinih adhezij, odvisno od stanja in obsega adhezij, zapore ustja jajcevodov in stopnje poškodbe endometrija.

• I. Tanke, občutljive adhezije telo histeroskopa zlahka uniči, območja ustja jajcevodov so prosta.
• II. Ena sama gosta adhezija, ki povezuje ločena izolirana področja maternične votline, ustja obeh jajcevodov so običajno vidna in jih samo telo histeroskopa ne more uničiti.
• IIa. Adhezije samo v predelu notranjega ustja, zgornji deli maternične votline so normalni.
• III. Več gostih adhezij, ki povezujejo ločena izolirana področja maternične votline, enostranska obliteracija območja ustja jajcevodov.
• IV. Obsežne goste adhezije z delno okluzijo maternične votline, odprtini obeh jajcevodov sta delno zaprti.
• Va. Obsežno brazgotinjenje in fibroza endometrija v kombinaciji s stopnjo I ali II, z amenorejo ali očitno hipomenorejo.
• Vb. Obsežno brazgotinjenje in fibroza endometrija v kombinaciji z amenorejo III. ali IV. stopnje.

V ZDA je bila leta 1988 sprejeta klasifikacija Ameriškega združenja za neplodnost (AIA). Ta klasifikacija je nekoliko okorna, saj se točke izračunajo v treh razdelkih: stopnja prizadetosti maternične votline, vrsta adhezije in menstrualna disfunkcija (odvisno od resnosti teh kazalnikov). Nato se izračunajo točke. Ločimo tri stopnje: šibko (I), zmerno (II) in hudo (III).

Klasifikacija intrauterinih adhezij AAB

Stopnja prizadetosti maternične votline	<1/3 - 1 točka	1/3 - 2/3 - 2 točki	2/3 - 4 točke
Vrsta sinehije	Ponudba - 1 točka	Nežno in gosto - 2 točki	Gosta - 4 točke
Menstrualne nepravilnosti	Norma - 0 točk	Hipomenoreja - 2 točki	Amenoreja - 4 točke

Točkovanje se izvaja ločeno na podlagi podatkov histeroskopije in histerosalpingografije.

• Faza I - 1-4 točke.
• Faza II - 5-8 točk.
• Tretja faza - 9-12 točk.

I. in II. stopnja po EAG ustrezata I. stopnji po AAB, III. stopnja po EAG ustreza II. stopnji po AAB, IV. in V. stopnja po EAG pa III. stopnji po AAB.

Septum v maternični votlini

Med embriogenezo se maternica oblikuje iz Müllerjevih kanalov. Zaradi kanalizacije in povratne absorpcije medianega septuma (običajno do 19.-20. tedna nosečnosti) se oblikuje ena sama maternična votlina. Pod vplivom neugodnih dejavnikov v tem obdobju ne pride do popolne absorpcije medianega septuma in nastane anomalija maternice. Malformacije maternice so pogosto kombinirane z anomalijami sečil.

Maternični septum najdemo pri približno 2-3 % žensk v splošni populaciji.

Ženske z materničnim septumom običajno trpijo zaradi splava, redkeje pa zaradi neplodnosti. Možni mehanizmi vpliva septuma na potek nosečnosti:

1. Nezadostna prostornina maternične votline; septum ne more prilagoditi povečanja velikosti maternice med nosečnostjo.
2. Isthmično-cervikalna insuficienca, pogosto v kombinaciji z materničnim septumom.
3. Vgnezditev zarodka v septum brez krvnih žil.

Dolžina septuma je prav tako zelo pomembna. Pogosteje se patologija nosečnosti pojavi s popolnim septumom v maternici.

Pri septumu v maternici so pogosti simptomi dismenoreja in nenormalna krvavitev iz maternice.

Praviloma se maternični septum odkrije bodisi med temeljitim pregledom bolnice s spontanim splavom (histerosalpingografija) bodisi po naključju med kiretažo maternične votline ali njenim ročnim pregledom po porodu (pojavi se sum na razvojno anomalijo).

V prvi fazi se izvede histerosalpingografija. Ta metoda omogoča določitev le notranjih kontur maternične votline, medtem ko zunanje konture niso vidne, zato je možna napaka pri določanju vrste okvare maternice. S histerosalpingografijo je težko razlikovati maternični septum od dvoroge maternice. Siegler (1967) je predlagal histerografske diagnostične kriterije za različne malformacije maternice:

1. Pri dvorogi in dvojni maternici imata polovici votlin lokasto (konveksno) srednjo steno, kot med njima pa je običajno večji od 90°.
2. Pri septumu v maternični votlini so srednje stene ravne, kot med njimi pa je običajno manjši od 90°.

V praksi so tudi ob upoštevanju teh meril možne napake v diferencialni diagnozi različnih malformacij maternice. Najpomembnejši v tem primeru je pregled površine maternice iz trebušne votline. Zaradi tega histeroskopija ne omogoča natančne določitve vrste malformacije maternice.

Ultrazvok se uporablja tudi za diagnostiko, vendar je tudi njegova informativna vsebina nizka.

Naravo napake je mogoče z največjo natančnostjo določiti z uporabo MRI, vendar ta metoda zaradi visokih stroškov ni našla široke uporabe. Najbolj popolne informacije o naravi malformacije maternice zagotavlja histeroskopija, dopolnjena z laparoskopijo. Med histeroskopijo je treba določiti debelino in dolžino septuma.

Septum je lahko popoln, ki sega do cervikalnega kanala, ali pa nepopoln. Ko je histeroskop v višini notranjega ustja, sta v cervikalnem kanalu vidni dve temni odprtini, ločeni z belkasto črto. Če je septum debel, se pojavijo težave pri razlikovanju patologije od dvoroge maternice. Če histeroskop s popolnim septumom takoj vstopi v eno od votlin, je lahko diagnoza napačna. Zato si je vedno treba zapomniti orientacijske točke - ustja jajcevodov. Če je vidno le eno ustje jajcevoda, je treba izključiti malformacijo maternice. Najpogosteje je septum vzdolžen in ima dolžino 1-6 cm, pojavljajo pa se tudi prečne septume. Vzdolžni septum lahko določimo kot trikotnik, katerega osnova je odebeljena in se nahaja na dnu maternice. Septume v cervikalnem kanalu so redke. Natančneje je mogoče določiti vrsto malformacije maternice, zlasti pri debelem in popolnem materničnem septumu, z dopolnitvijo histeroskopije s histerosalpingografijo in laparoskopijo.

Če se odkrije malformacija maternice, je treba opraviti popoln urološki pregled zaradi pogoste kombinacije te patologije z malformacijami sečil.

Tujki v maternični votlini

Intrauterini kontraceptiv. Indikacije za histeroskopijo vključujejo neuspešne poskuse odstranitve materničnega vložka z drugimi metodami, delce kontracepcije, ki ostanejo v maternični votlini po neuspešni odstranitvi, in sum na perforacijo maternice z materničnim vložkom. Dolgotrajna prisotnost kontracepcije v maternični votlini včasih vodi do njene tesne pritrditve in celo vraščanja v debelino miometrija. Poskusi odstranitve v takih situacijah so neuspešni. Histeroskopija vam omogoča, da določite lokacijo materničnega vložka ali njegovih delcev in jih natančno odstranite.

Endoskopska slika je odvisna od vrste materničnega vložka in časa pregleda. Če je maternični vložek dlje časa v maternični votlini, ga delno prekrivajo adhezije in endometrijski lopute. Če se histeroskopija izvaja zaradi suma na ostanke fragmentov materničnega vložka, je treba pregled opraviti v zgodnji fazi proliferacije, pri čemer je treba skrbno pregledati vse stene maternice. Če se diagnosticira perforacija maternice z materničnim vložkom, se histeroskopija dopolni z laparoskopijo.

Ostanki kostnih fragmentov so običajno naključna najdba pri ženskah z menstrualnimi nepravilnostmi, dolgotrajnim endometritisom ali sekundarno neplodnostjo. Skrbna anamneza razkrije predhodne pozne splave nosečnosti (13-14 tednov ali več), običajno zapletene s podaljšano krvavitvijo. Histeroskopska slika je odvisna od trajanja prisotnosti kostnih fragmentov v maternični votlini. Če je menstruacija relativno kratka, so vidne goste lamelarne belkaste tvorbe, vgrajene v steno maternice in z ostrimi robovi. Pri poskusu odstranitve začne stena maternice krvaveti.

Če so kostni fragmenti v maternični votlini že dolgo časa (več kot 5 let), imajo značilno kristalno strukturo (korali podobne oblike) in se pri poskusu odstranitve s kleščami drobijo kot pesek. Najpogosteje se kostni fragmenti nahajajo v predelu ustja jajcevodov in dna maternice.

Pri bolnicah s kroničnim endometritisom in piometro, ki imajo v anamnezi carski rez ali konzervativno miomektomijo, odkrijemo ligature, običajno svilene ali lavsanske. Te ženske se pritožujejo nad stalnim gnojnim izcedkom iz genitalnega trakta, ki ga masivna antibakterijska terapija ne more zdraviti, in sekundarno neplodnostjo. Med histeroskopijo se na ozadju splošne hiperemije maternične sluznice v spodnji tretjini vzdolž sprednje stene (po carskem rezu) ali na različnih področjih maternične stene (po konzervativni miomektomiji) odkrijejo belkaste ligature, ki delno segajo v maternično votlino.

Ostanki oplojenega jajčeca ali posteljice se določijo kot brezoblično tkivo temno vijolične ali rumenkasto-belkaste barve s krvavitvami različnih velikosti, najpogosteje nameščenimi na dnu maternice. Pogosto se v maternični votlini nahajajo krvni strdki in sluz, ki jih je mogoče enostavno odstraniti z izpiralno tekočino. Natančno poznavanje lokalizacije patološkega tkiva omogoča njegovo ciljno odstranitev brez poškodbe okoliškega endometrija.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kronični endometritis

Med histeroskopijo ima specifične znake, ki se določijo v zgodnji fazi proliferacije (po možnosti prvi dan). Površina maternične stene je hiperemična, svetlo rdeča, stena se zlahka poškoduje, krvavi ob najmanjšem dotiku, stene maternice so mlahave. Določimo lahko belkaste ali rumenkaste otočke - območja hipertrofične edematozne sluznice maternice.

Med makrohisteroskopijo so na ozadju splošne hiperemije vidni belkasti žlezni kanali ("jagodno polje").

Kronični endometritis je mogoče diagnosticirati le histeroskopsko; histološki pregled je potreben.

Zgodnja maternična nosečnost. Za histeroskopsko sliko je značilna prisotnost sočne sluznice bledo rožnate barve, na enem od področij katere je vidna bela odebelitev. Ko se stopnja napolnjenosti maternične votline z vneseno tekočino spremeni, lahko zaznamo nihanja horionskih resic. S podrobnim pregledom je mogoče prepoznati membrane plodovega mehurja z žilnim vzorcem.

Seveda se histeroskopija ne izvaja za odkrivanje intrauterine nosečnosti. Podatki o histeroskopski sliki se pridobijo med diferencialno diagnostiko med zunajmaternično in intrauterino nosečnostjo. Želena nosečnost je kontraindikacija za histeroskopijo zaradi visokega tveganja za njeno prekinitev.

Tako je danes histeroskopija varna in zelo informativna metoda diagnosticiranja patoloških procesov endometrija in intrauterine patologije. Ta metoda omogoča določitev ne le narave patologije, temveč tudi njeno natančno lokalizacijo, razširjenost in izbiro ustrezne metode zdravljenja. V nekaterih primerih se lahko diagnostična histeroskopija pretvori v kirurško.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]