Zapleti histeroskopije

Zapleti histeroskopije, njihovo zdravljenje in preprečevanje

Seveda se večje število zapletov pojavi med kirurško histeroskopijo, kompleksnimi in dolgotrajnimi endoskopskimi operacijami. Resni zapleti so redki, vendar jih je treba upoštevati ter jih pravočasno preprečiti in odpraviti.

Opisane zaplete lahko razdelimo v naslednje skupine:

1. Kirurški zapleti.
2. Anestetični zapleti.
3. Zapleti, povezani s širjenjem maternične votline.
4. Zračna embolija.
5. Zapleti, ki jih povzroči dolgotrajno bivanje pacienta v prisilnem položaju.

Kirurški zapleti

Kirurški zapleti med histeroskopijo so možni tako med operacijo kot v pooperativnem obdobju.

Intraoperativni zapleti

1. Perforacija maternice je najpogostejši zaplet tako diagnostične kot kirurške histeroskopije. Perforacija se lahko pojavi med dilatacijo cervikalnega kanala ali med kakršnimi koli kirurškimi posegi v maternični votlini.

Predisponirajoči dejavniki

• Izrazita retroverzija maternice.
• Vstavitev histeroskopa brez dobre vidljivosti.
• Diseminirani endometrijski karcinom.
• Starejša starost pacienta, ki povzroča starostne spremembe v tkivih (atrofija materničnega vratu, izguba elastičnosti tkiva).

Endoskopist mora takoj ugotoviti perforacijo maternice. Znaki perforacije:

• Dilatator se vstavi do globine, ki presega pričakovano dolžino maternične votline.
• Ni odtoka vbrizgane tekočine ali pa ni mogoče vzdrževati tlaka v maternični votlini.
• Vidne so lahko črevesne zanke ali medenični peritoneum.
• Če je histeroskop v parametriju (nepenetrirajoča perforacija širokih vezi), endoskopist vidi zelo zanimivo sliko: tanke niti, podobne nežni tančici.
• V primeru neprebojne perforacije maternične stene je vidno sliko težko pravilno interpretirati.

V primeru perforacije maternice (ali suma na perforacijo) se operacija takoj prekine. Taktika vodenja pacientke v primeru perforacije maternice je odvisna od velikosti perforacijske luknje, njene lokacije, mehanizma perforacije in verjetnosti poškodbe trebušnih organov.

Konzervativno zdravljenje je indicirano pri majhnih perforacijskih odprtinah in ob odsotnosti poškodb trebušnih organov, odsotnosti znakov krvavitve v trebušni votlini ali hematomov v parametriju. Na spodnji del trebuha se predpiše mraz, zdravila za krčenje maternice, antibiotiki. Izvaja se dinamično opazovanje.

Perforacija stranske stene maternice je redka, vendar lahko povzroči nastanek hematoma v širokem ligamentu. Če se hematom poveča, je indicirana laparotomija.

Do resnih perforacij pride pri delu z resektorjem, resektoskopom in laserjem. Endoskopske škarje, vstavljene skozi kirurški kanal histeroskopa, lahko redko poškodujejo sosednje organe; to se pogosteje zgodi pri delu z resektoskopom ali laserjem. Tveganje za perforacijo maternice je največje pri disekciji intrauterinih adhezij III. stopnje ali višje. Pri takšni patologiji je težko prepoznati anatomske mejnike, zato je priporočljivo izvesti kontrolno laparoskopijo. Pogostost perforacije maternice med disekcijo intrauterinih adhezij, tudi pod laparoskopskim nadzorom, je 2-3 na 100 operacij.

Perforacijo med kirurško histeroskopijo je enostavno prepoznati, saj intrauterini tlak zaradi tekočine, ki teče v trebušno votlino, močno pade, vidljivost pa se močno poslabša. Če elektroda v tem trenutku ni bila aktivirana, se operacija takoj prekine in v odsotnosti znakov krvavitve v trebušni votlini se predpiše konzervativno zdravljenje. Če kirurg ni prepričan, ali je bila elektroda aktivirana v času perforacije, in obstaja možnost poškodbe trebušnih organov, je indicirana laparoskopija s šivanjem perforacijske luknje in revizijo trebušnih organov, po potrebi pa tudi laparotomija.

Preprečevanje perforacije maternice

• Nežna razširitev materničnega vratu, možna uporaba laminarije.
• Vstavitev histeroskopa v maternično votlino pod vizualnim nadzorom.
• Pravilna tehnična izvedba operacije.
• Upoštevanje verjetne debeline stene maternice na različnih področjih.
• Laparoskopski nadzor pri kompleksnih operacijah s tveganjem perforacije maternične stene.

2. Krvavitev med diagnostično in kirurško histeroskopijo lahko povzroči poškodba materničnega vratu s kleščami, dilatatorjem ali krvavitev zaradi perforacije maternice.

Če se krvavitev pojavi takoj po koncu operacije, je treba pregledati maternični vrat. Takšna krvavitev je redko obilna in zahteva stiskanje poškodovanega območja ali šivanje materničnega vratu.

Krvavitev med kirurško histeroskopijo se pojavi v 0,2-1 % primerov, najpogosteje med resekcijo endometrija in lasersko ablacijo endometrija s kontaktno metodo.

Krvavitev zaradi perforacije maternice se zdravi glede na naravo krvavitve in perforacije; konzervativno zdravljenje je možno, včasih pa je potrebna laparotomija.

Krvavitev, ki jo povzroči globoka poškodba miometrija in travma velikih žil, je najpogostejši zaplet, ki se ne pojavi na ozadju perforacije maternice. Najprej je treba poskusiti koagulirati krvaveče žile s kroglično elektrodo ali izvesti lasersko koagulacijo. Če to ne pomaga, se lahko v maternično votlino vstavi Foleyjev kateter št. 8 in ga napihne. Dovoljeno ga je pustiti v maternični votlini 12 ur (ne dlje). Poleg tega se izvaja hemostatska terapija. Če ta postopek ne pomaga (zelo redko), je treba izvesti histerektomijo.

Glavni ukrepi za preprečevanje kirurške krvavitve so: izogibati se je treba globoki poškodbi miometrija in biti še posebej previden pri manipulaciji stranskih sten maternice in na območju notranjega ustja, kjer se nahajajo veliki žilni snopi.

Pooperativni zapleti. V pooperativnem obdobju so najpogostejši naslednji zapleti:

• Pooperativna krvavitev.
• Nalezljivi zapleti.
• Nastanek intrauterinih adhezij.
• Hematometra.
• Termična poškodba notranjih organov.

1. Pooperativna krvavitev se pojavi v približno 2,2 % primerov (Loffler, 1994). Pojavi se lahko 7. do 10. dan po ablaciji endometrija ali resekciji miomatoze z veliko intersticijsko komponento.

Običajno je za takšno krvavitev zadostna konvencionalna hemostatična terapija.

2. Infekcijski zapleti se najpogosteje pojavijo 3. do 4. dan po operaciji, lahko pa se razvijejo tudi naslednji dan. Njihova pogostost je 0,2 %. Pogosteje pride do poslabšanja kroničnega vnetja materničnih prilog, zlasti ob prisotnosti saktosalpinksa. V primeru infekcijskih zapletov se parenteralno predpisujejo antibiotiki širokega spektra z metronidazolom 5 dni.

Preprečevanje. Ženskam, ki jim grozijo gnojno-septični zapleti (pogosti vnetni procesi materničnih prilog, piometra, ostanki oplojenega jajčeca itd.), je treba pred operacijo in v pooperativnem obdobju predpisati kratek potek cefalosporinov: 1 g intravensko 30 minut pred operacijo, nato 1 g intravensko 2-krat z 12-urnim presledkom po operaciji.

Preventivno dajanje antibiotikov po histeroskopski operaciji pri vseh pacientkah ni priporočljivo.

3. Intrauterine adhezije se lahko pojavijo po kompleksnih histeroskopskih operacijah, ki povzročijo nastanek velike površine rane. Najpogosteje se adhezije pojavijo po laserski ablaciji endometrija.

Nastanek intrauterinih adhezij lahko povzroči sekundarno neplodnost. Poleg tega je endometrijski rak, ki se razvije na območju endometrija, skritem z adhezijami, histeroskopsko zelo težko diagnosticirati.

Preprečevanje nastanka intrauterinih adhezij po histeroskopskih operacijah:

• Če je načrtovana resekcija dveh miomatoznih bezgavk, se operacija izvede v dveh fazah z razmikom 2-3 mesecev, da se izognemo nastanku velike površine rane.
• Po elektrokirurški ablaciji endometrija se intrauterine adhezije tvorijo manj pogosto kot po laserski ablaciji.
• Po disekciji intrauterinih adhezij je priporočljivo vstaviti maternični vložek in predpisati ciklično hormonsko terapijo.
• Po kompleksnih histeroskopskih operacijah je priporočljivo opraviti kontrolno histeroskopijo po 6-8 tednih, da se izključijo intrauterine adhezije ali njihovo uničenje. Do takrat se oblikujejo nežne adhezije, ki jih je enostavno uničiti.

4. Hematometra je redka patologija, ki jo spremljajo ciklične bolečine v spodnjem delu trebuha in lažna amenoreja. Pojavi se kot posledica travme endocerviksa in razvoja njegove stenoze. Diagnoza se postavi z ultrazvokom. Drenaža se lahko izvede pod histeroskopijo ali ultrazvočnim nadzorom. Po sondiranju je priporočljivo razširiti cervikalni kanal.

5. Termična poškodba notranjih organov (črevesje, sečni mehur) se najpogosteje pojavi, ko maternico predre zanka resektoskopa ali svetlobni vodnik Nd-YAG laserja. Vendar pa obstajajo primeri, ko je bila stena maternice nedotaknjena in je prišlo do koagulacijske nekroze črevesja kot posledice prehoda toplotne energije skozi steno maternice tako med resektoskopijo (Kivinecks, 1992) kot pri uporabi Nd-YAG laserja (Perry, 1990).

Anestetični zapleti

Anestetični zapleti se najpogosteje razvijejo kot posledica alergijskih reakcij na uporabljene anestetike (vse do razvoja anafilaktičnega šoka). Zato je pred operacijo potreben popoln pregled bolnika in temeljita anamneza, zlasti glede intolerance na zdravila. Med operacijo so možni tudi drugi anestetični zapleti, zato mora biti operacijska soba opremljena z anesteziološko opremo; operacija se izvaja ob stalnem spremljanju srčnega utripa in krvnega tlaka.

Zapleti, povezani z razširitvijo maternice

Za razširitev maternične votline se uporabljata _{CO2 in tekoči mediji.}

Zapleti, ki nastanejo zaradi uporabe _CO2

1. Srčna aritmija zaradi metabolne acidoze.
2. Plinska embolija, včasih usodna.

Znaki plinske embolije: močan padec krvnega tlaka, cianoza, avskultacija razkriva "šum mlinskega kolesa", občasno dihanje.

Te zaplete zdravi anesteziolog. Uspeh zdravljenja je odvisen od časa diagnoze in zgodnjega zdravljenja zapleta, zato mora biti operacijska soba opremljena z vsem potrebnim za izvajanje ukrepov oživljanja.

Preprečevanje

1. Skladnost s priporočenimi parametri hitrosti dovajanja plina (50-60 ml/min) in tlaka v maternični votlini (40-50 mm Hg).
2. Za dovajanje plina v maternično votlino je dovoljeno uporabljati samo naprave, prilagojene za histeroskopijo (histeroflator).

Zapleti, ki nastanejo pri uporabi tekočih medijev

Zapleti in njihovi simptomi so odvisni od vrste in količine absorbirane tekočine.

• 1,5 % glicin lahko povzroči naslednje zaplete:
  • Slabost in omotica.
  • Hiponatremija.
  • Preobremenitev žilnega sloja s tekočino.
  • Prehodna hipertenzija po hipotenziji, ki jo spremljata zmedenost in dezorientacija.
  • Razgradnja glicina v amonijak (strupen produkt) vodi do encefalopatije, kome in včasih smrti.
• 3-5 % sorbitola lahko povzroči naslednje zaplete:
  • Hipoglikemija pri bolnikih s sladkorno boleznijo.
  • Hemoliza.
  • Preobremenitev žilnega dna s tekočino s pljučnim edemom in srčnim popuščanjem. Preproste fiziološke raztopine lahko prav tako povzročijo preobremenitev žilnega dna s tekočino, vendar v blažji obliki.
• Destilirana voda. Pri uporabi destilirane vode za razširitev maternične votline lahko pride do hude hemolize, zato je najbolje, da je ne uporabljate.
• Tekoči mediji z visoko molekulsko maso lahko povzročijo naslednje težave:
  • Anafilaktični šok.
  • Sindrom dihalne stiske.
  • Pljučni edem.
  • Koagulopatija.

Pljučne zaplete pri uporabi visokomolekularnih dekstranov povzroča povečanje volumna plazme zaradi vstopa dekstrana v žilje (Lukacsko, 1985; Schinagl, 1990). Da bi se izognili temu zapletu, je priporočljivo uporabljati visokomolekularne tekoče medije v majhnih količinah (ne več kot 500 ml) in za kratkotrajne operacije.

Zdravljenje

1. Hipoglikemija pri ženskah s sladkorno boleznijo. Glukoza se daje intravensko pod nadzorom ravni glukoze v krvi.
2. Hemoliza. Infuzijsko zdravljenje je indicirano pod skrbnim spremljanjem delovanja ledvic in jeter.
3. Preobremenitev žilnega tkiva s tekočino. Uporabljajo se diuretiki in srčna zdravila, vdihava se kisik.
4. Hiponatremija. Diuretiki in hipertonična raztopina se dajejo intravensko; obvezno je spremljanje ravni elektrolitov v krvi.
5. Encefalopatija in koma, ki ju povzroča nastajanje amoniaka. Izvaja se hemodializa.
6. Anafilaktični šok. Uporabljajo se adrenalin, antihistaminiki, glukokortikoidi, izvaja se infuzijska terapija in inhalacija kisika.
7. Sindrom dihalne stiske zdravimo z glukokortikoidi, vdihavanjem kisika, včasih pa je potrebna mehanska ventilacija.

Preprečevanje zapletov vključuje upoštevanje naslednjih pravil:

1. Uporabite razširitvena okolja, ki so primerna za načrtovano operacijo.
2. Uporabite opremo, ki vam omogoča določanje tlaka v maternični votlini, dovajanje tekočine z določeno hitrostjo in hkratno njeno izsesavanje.
3. Pri uporabi tekočine za razširitev maternične votline vzdržujte intrauterini tlak na najnižji možni ravni, da zagotovite dobro vidljivost (v povprečju 75-80 mmHg).
4. Nenehno beležite količino vnesene in odstranjene tekočine, pri uporabi nizkomolekularnih raztopin ne dovolite primanjkljaja tekočine več kot 1500 ml in pri uporabi fiziološke raztopine 2000 ml.
5. Izogibajte se globoki poškodbi miometrija.
6. Poskusite operacijo dokončati čim hitreje.
7. Mnogi avtorji priporočajo uporabo zdravil, ki med operacijo krčijo miometrij, tako da jih vnesemo v maternični vrat.

Zračna embolija

Zračna embolija je redek zaplet histeroskopije (možna je tudi pri tekočinski histeroskopiji). Do zračne embolije lahko pride, če se med postopkom maternica nahaja nad nivojem srca (ko je pacientka v Trendelenburgovem položaju) in če zrak vstopi v sistem endomatske cevi. Tveganje za ta zaplet se poveča, če pacientka spontano diha. V tem primeru je lahko zračni tlak višji od venskega tlaka, kar povzroči vdor zraka v žilno strugo z embolijo in morebitnim smrtnim izidom.

Da bi preprečili ta resen zaplet, je treba skrbno zagotoviti, da zrak ne vstopi v sistem cevi za dovajanje tekočine, in operacije ne izvajati, ko je pacient v položaju z glavo navzdol, še posebej, če pacient spontano diha.

Zapleti, ki jih povzroča dolgotrajno prisilno držo pacienta

Dolgotrajno prisilno držanje pacienta lahko povzroči naslednje zaplete: poškodbo brahialnega pleksusa in hrbta, poškodbo mehkih tkiv, trombozo globokih ven noge.

Dolgotrajna nerodna drža rame in iztegnjena roka lahko povzročita poškodbo brahialnega pleteža (včasih je dovolj že 15 minut). Da bi preprečil poškodbo, mora anesteziolog zagotoviti, da sta pacientova rama in roka udobno fiksirani. Dolgotrajna drža z dvignjenimi spodnjimi okončinami na stolu z držali za noge v napačnem položaju lahko povzroči tudi parestezije v nogah. Če se pojavijo takšni zapleti, je potreben posvet z nevrologom.

Bolniki pod anestezijo niso dovolj zaščiteni pred trakcijskimi poškodbami hrbtenice. Nerodno vlečenje pacienta za noge, da se ustvari potreben položaj na operacijski mizi, ali razmikanje nog lahko povzroči poškodbo (prenateg) hrbteničnih vezi s pojavom kroničnih bolečin v hrbtu. Zato med operacijo dva asistenta hkrati razmikata noge, jih postavita v želeni položaj in jih fiziološko fiksirata.

Opisane so poškodbe mehkih tkiv, ki jih povzročajo gibljivi kovinski deli operacijske mize. Najpogosteje do teh poškodb pride, ko pacienta odstranimo z mize. Če se kršijo varnostni ukrepi, lahko med elektrokirurgijo pride tudi do opeklin mehkih tkiv. Zato je treba skrbno spremljati povezavo električnih žic, njihovo celovitost in pravilno namestitev nevtralne elektrode.

Dolgotrajni lokalni pritisk na meča na ginekološkem stolu lahko povzroči trombozo globokih ven goleni. Če obstaja sum na takšno trombozo, je treba biti previden zaradi morebitne pljučne embolije. Če je diagnoza potrjena, je treba nemudoma predpisati antikoagulante, antibiotike in se posvetovati z žilnim kirurgom.

Neučinkovitost zdravljenja

Merila za učinkovitost zdravljenja so odvisna od številnih dejavnikov, vključno s pričakovanji pacientke. Pred operacijo je treba žensko seznaniti z vsemi možnimi rezultati in posledicami zdravljenja. Učinkovitost zdravljenja določajo naslednji dejavniki:

• Pravilna izbira pacientov.
• Skrbno pristopite k podrobnostim operacije.
• Pogovor s pacientom o naravi predlagane operacije in njenih možnih posledicah.

1. Pred odstranitvijo materničnega septuma je treba ženski povedati, da približno 15 % bolnic po takšni operaciji v prvem trimesečju nosečnosti pozneje doživi splav.
2. Po ablaciji (resekciji) endometrija se amenoreja ne pojavi pri vseh ženskah; pogosteje se razvije hipomenoreja. Pri približno 15–20 % bolnic je operacija neučinkovita. Če bolnica želi, jo lahko ponovno operirajo.
3. Pri bolnicah, ki so jim opravili histeroskopsko miomektomijo, menoragija vztraja v 20 % primerov. Odstranitev submukoznega bezgavke ne zagotavlja nosečnosti pri bolnici z neplodnostjo.
4. Po disekciji intrauterinih adhezij (zlasti pogostih) pri 60–80 % bolnic ne pride do nosečnosti. Če pride do nosečnosti, je možna placenta akreta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]