Histeroskopska miomektomija zaradi submukoznega mioma maternice

Histeroskopska miomektomija za submukozne maternične fibrome

Histeroskopski dostop trenutno velja za optimalnega za odstranitev submukoznih miomatoznih bezgavk. Ta operacija služi kot alternativa laparotomiji z minimalno invazivnostjo in boljšimi rezultati.

Indikacije za histeroskopsko miomektomijo:

1. Potreba po ohranjanju plodnosti.
2. Reproduktivna disfunkcija, ki jo povzroča prisotnost submukoznega vozla.
3. Patološka krvavitev iz maternice.

Kontraindikacije za histeroskopsko miomektomijo:

1. Splošne kontraindikacije za katero koli histeroskopijo.
2. Velikost maternične votline je večja od 10 cm.
3. Sum na rak endometrija in leiosarkom.
4. Kombinacija submukoznega vozla z izrazito adenomiozo in prisotnostjo miomatoznih vozlov na drugih lokacijah.

Po predhodni diagnostiki in klasifikacijskih značilnostih submukoznega vozla se odloči o načinu njegove odstranitve, času operacije, potrebi po predoperativni pripravi in načinu anestezije.

Najpogosteje se histeroskopska miomektomija izvaja v splošni intravenski anesteziji ali epiduralni anesteziji, pri odstranitvi velikega vozlišča z veliko intersticijsko komponento pa se zaradi pričakovanega dolgega trajanja operacije in potrebe po laparoskopskem nadzoru operacija izvaja v endotrahealni anesteziji.

Predoperativno hormonsko pripravo je najbolje izvesti z agonisti GnRH (zoladex, decapeptyl), običajno zadostujeta 2 injekciji s presledkom 4 tednov. Če takšno zdravljenje zaradi visokih stroškov ali nedostopnosti ni mogoče, se zdravljenje z gestageni izvaja (nemestran 2,5 mg 2-krat na teden, noretisteron 10 mg na dan ali danoval 600–800 mg na dan) 8 tednov, čeprav je manj učinkovito. Po mnenju avtorjev knjige je treba predoperativno hormonsko pripravo pred transcervikalno miomektomijo izvesti v naslednjih primerih:

• če velikost submukoznega vozla presega 4-5 cm;
• v prisotnosti submukoznega vozlišča na široki osnovi, ne glede na njegovo velikost.

Cilj predoperativne hormonske priprave ni toliko zmanjšanje velikosti bezgavke, temveč zmanjšanje velikosti same maternice, medtem ko se bezgavka stisne v maternično votlino in postane bolj submukozna. Po mnenju avtorjev je uporaba agonista GnRH - zdravila Zoladex (Zeneca, Združeno kraljestvo) - omogočila zmanjšanje velikosti bezgavk za 25-35 %.

Predoperativno hormonsko zdravljenje povzroči atrofijo endometrija, kar zaradi dobre vidljivosti izboljša pogoje za izvedbo operacije in zmanjša izgubo krvi med operacijo. Takšna priprava omogoča tudi povrnitev rdečih krvničk na normalne vrednosti in izvedbo operacije v ugodnejših pogojih. Poleg pozitivnih vidikov včasih med zdravljenjem z agonisti GnRH miomatozni bezgavki velikega premera, ki se nahajajo v steni maternice, postanejo intersticijski, kar otežuje izbiro kirurške metode. V takih primerih je pogosto treba operacijo odložiti za nedoločen čas ali izvesti miomektomijo z laparotomskim dostopom.

Glede na naravo vozlišča (submukozno vozlišče na ozki bazi ali submukozno-intersticijsko vozlišče) se operacija lahko izvede enostopenjsko ali dvostopenjsko. Enostopenjska odstranitev je bolj tvegana. Pri odstranjevanju intersticijskega dela vozlišča se je treba vedno spomniti globine poškodbe maternične stene, kar poveča tveganje za krvavitev in morebitno preobremenitev žilnega dna s tekočino. Če se operacija izvede enostopenjsko, zlasti pri odstranjevanju vozlišča z intersticijsko komponento, je priporočljivo, da se po 2-3 mesecih opravi kontrolna histeroskopija ali hidrosonografija, da se potrdi odsotnost preostalih fragmentov mioma.

Za bezgavke, katerih večina se nahaja v steni maternice (tip II po klasifikaciji EAG), je priporočljiva dvostopenjska operacija. Po predoperativni hormonski pripravi se izvede histeroskopija in delna miomektomija (mioliza preostalega dela bezgavke z laserjem). Nato se za 8 tednov ponovno predpišejo isti hormoni in se izvede ponovna histeroskopija. V tem času se preostali del bezgavke stisne v maternično votlino, kar omogoča enostavno popolno odstranitev. Pri odstranitvi submukoznih bezgavk tipa II je potreben nadzor operacije (transabdominalni ultrazvok ali laparoskopija).

Taylor in sodelavci (1993) so predlagali naslednjo taktiko za zdravljenje bolnikov s submukoznimi bezgavkami.

Bolnicam z neplodnostjo in multiplimi miomi je priporočljivo, da med prvo operacijo odstranijo bezgavke na eni steni maternice, bezgavke na nasprotni steni pa po 2-3 mesecih, da se prepreči nastanek intrauterinih adhezij.

Taktika zdravljenja bolnikov s submukoznimi miomatoznimi bezgavkami

Velikost submukozne komponente	Velikost vozla, cm
	< 2,5	2,5–5	> 5
>75 %	Takoj	Takoj	Hormoni + enkratno
75–50 %	Takoj	Hormoni + enkratno	Hormoni + enkratno
<50 %	Hormoni + enkratno	Hormoni + eno- ali dvostopenjska	Hormoni + dvostopenjski

Za ženske, starejše od 40 let, mnogi avtorji priporočajo kombinacijo miomektomije z resekcijo ali ablacijo endometrija, kar zmanjša tveganje za ponovitev menoragije za 1/3 v naslednjih 2 letih. O tem vprašanju se še vedno razpravlja.

Trenutno obstajajo trije pristopi k histeroskopski miomektomiji:

1. Mehanski.
2. Elektrokirurški.
3. Laserska operacija.

Tehnika mehanske histeroskopske miomektomije

Mehanska miomektomija se uporablja za čiste submukozne bezgavke na ozki osnovi, pri čemer velikosti bezgavk ne presegajo 5-6 cm. Možnost mehanske odstranitve bezgavk je odvisna tudi od lokacije bezgavke; najlažje je odstraniti bezgavke, ki se nahajajo na dnu maternice.

V primeru velikih velikosti bezgavk je priporočljivo opraviti predoperativno hormonsko pripravo. Za odstranitev bezgavke je treba zagotoviti zadostno razširitev cervikalnega kanala z dilatatorji Hegar do št. 13-16 (odvisno od velikosti bezgavke). Avtorji knjige uporabljajo dve metodi odstranjevanja submukoznih bezgavk.

1. Vozlišče se natančno fiksira s splavnimi kleščami in odstrani z odvijanjem, nato pa se opravi histeroskopski pregled.
2. Pod nadzorom histeroskopa se kapsula vozlišča ali njegovo steblo secira z resektorjem, nato pa se vozlišče odstrani iz maternične votline.

Če odrezanega vozlišča ni mogoče odstraniti iz maternične votline, kar se zgodi zelo redko, ga je dovoljeno pustiti v maternici; po določenem času (običajno med naslednjo menstruacijo)

Če zdravstvena ustanova nima resektorja, lahko kapsulo miomatskega vozla ali njegov pedikel prerežemo s škarjami, vstavljenimi skozi operacijski kanal histeroskopa, vendar takšna operacija traja dlje.

Zdravniki so se prepričali, da možnost mehanske odstranitve submukoznega vozla ni toliko odvisna od njegove velikosti, temveč od njegove oblike in gibljivosti. Podolgovati vozlički zlahka spremenijo svojo konfiguracijo in jih je mogoče odstraniti naenkrat, tudi če so veliki (do 10 cm).

V nekaterih primerih je mogoče velike miomatozne bezgavke odstraniti z rezanjem, pod stalnim vizualnim nadzorom s pomočjo histeroskopa.

Prednosti mehanske miomektomije

1. Kratko trajanje operacije (5-10 minut).
2. Ni potrebe po dodatni opremi ali posebnem tekočem mediju.
3. Možnost izogibanja zapletom elektrokirurške operacije (preobremenitev žilnega dna s tekočino, morebitna poškodba velikih žil in opekline sosednjih organov).
4. Operacijo je mogoče izvesti v kateri koli operacijski sobi ginekološke bolnišnice.

Vendar pa lahko transcervikalno miomektomijo s splavnimi kleščami opravi le izkušen ginekolog, ki ima izkušnje z delom z instrumenti v maternični votlini.

Elektrokirurška resekcijska tehnika za submukozni bezgavka

Leta 1978 so Neuwirth in sodelavci poročali o prvi uporabi histeroresektoskopa za odstranitev submukoznega bezgavke. Od takrat so številni raziskovalci dokazali učinkovitost in varnost tega endoskopskega postopka.

Za izvedbo elektrokirurške resekcije submukoznega vozla je potrebna enaka oprema kot za ablacijo (resekcijo) endometrija: histeroresektoskop z rezalnimi zankami s premerom od 6 do 9 mm in kroglična ali valjasta elektroda za koagulacijo krvavečih žil.

Maternična votlina se razširi z uporabo tekočih medijev brez elektrolitov (lahko se uporabi 1,5 % glicin, 5 % dekstran, 5 % glukoza, poliglucin ali reopoliglucin). Po razširitvi cervikalnega kanala z dilatatorji Hegar na št. 9-9,5 se v maternično votlino vstavi resektoskop z diagnostičnim telesom in se identificira bezgavka. Nato se diagnostično teleso nadomesti z operacijskim telesom z elektrodo, tkivo bezgavke pa se postopoma odreže v obliki ostružkov, pri čemer je treba zanko nenehno premikati proti kirurgu.

Nakopičene koščke vozlišča periodično odstranimo iz maternice s kleščami ali majhno topo kireto.

Resekcija intersticijskega dela bezgavke ne sme biti globlja od 8-10 mm pod nivojem sluznice. Med odstranitvijo bezgavke se intersticijski del same bezgavke stisne v maternično votlino. Če do stiskanja ne pride, je treba operacijo prekiniti. Po tem je priporočljiva ponovna resekcija preostalega dela bezgavke čez 2-3 mesece.

Običajno ta operacija ne krvavi, če pa so poškodovane globlje plasti miometrija, je krvavitev možna, zato morate biti previdni. Moč električnega toka se med operacijo prilagaja pod vizualnim nadzorom, v načinu rezanja znaša 80-110 W. Na koncu operacije se zančna elektroda zamenja s kroglično elektrodo, zmanjša se intrauterini tlak in krvaveče žile se koagulirajo v načinu koagulacije s tokovno močjo 40-80 W na mnogih mestih preostalega dela bezgavke, nakar površina tega dela ostane prekrita s številnimi kraterjem podobnimi vdolbinami z rjavimi robovi. Ta tehnika, imenovana histeroskopska mioliza, povzroča nekrobiozo tkiva bezgavke. Namen postopka je zmanjšati velikost preostalega dela fibroma in poslabšati njegovo prekrvavitev. Po tem se za 8 tednov ponovno predpišejo hormoni, nato pa se izvede ponovna histeroskopija, da se odstrani preostali del bezgavke, ki se je zmanjšal in iztisnil v maternično votlino.

V primeru več submukoznih bezgavk majhne velikosti se mioliza vsake bezgavke izvede z zgoraj opisano metodo.

Histeroskopska miomektomija je torej zelo učinkovita operacija, ki omogoča izogibanje histerektomiji, kar je še posebej pomembno za ženske v rodni dobi. Izbira kirurške metode je odvisna od naslednjih dejavnikov:

1. Vrsta submukoznega vozla, njegova lokacija in velikost.
2. Opremljen z endoskopsko opremo.
3. Operativne spretnosti kirurga pri endoskopiji.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]