Ichthyosiform eritroderma: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Vodilni simptom eritrodermije je izražen v določeni meri, na ozadju katerega se pojavi luščenje po tipu ihtioze. Podobne histološke spremembe (razen bulozne ihtioziformne eritroderme) ustrezajo tej klinični sliki: v obliki hiperkeratoze, akantoze, izražene v različni meri, in vnetnih sprememb v dermisu.

Ihtioziformna eritrodermija vključuje veliko skupino prirojenih bolezni: prirojeno bulozno ihtioziformno eritrodermijo, nebulozno prirojeno eritrodermijo (ihtioza fetusa, lamelarna ihtioza, nebulozna prirojena ihtioziformna eritrodermija, igličasta ihtioza).

Histološke razlike v koži so pri večini zgoraj naštetih bolezni nepomembne in včasih nezadostne za diagnozo. Tudi elektronsko-mikroskopski pregled pogosto ne daje jasnih rezultatov. V zvezi s tem se za diagnosticiranje številnih bolezni v tej skupini uporabljata tudi avtoradiografija in določanje vsebnosti nekaterih snovi v stratum corneumu (žveplo, holesterol, n-alkani itd.). Vendar pa biokemični označevalci za večino bolezni v tej skupini še niso bili odkriti.

Prirojena bulozna ihtioziformna eritrodermija (sinonim: epidermolitična hiperkeratoza, bulozna ihtioza) se deduje avtosomno dominantno. Odkrite so bile mutacije genov keratina od K1 do K10, ki se nahajajo v 12q oziroma 17q. Vodilni klinični znak je eritrodermija, ki običajno obstaja od rojstva v obliki razširjenega eritema z nastankom velikih ohlapnih mehurjev na ozadju, ki se celijo brez brazgotinjenja. S starostjo se mehurji ne pojavijo več, hiperkeratoza pa postane bolj izrazita, zaradi česar je ta oblika po klinični sliki podobna drugim ihtioziformnim eritrodermijam. Opisana je bila "mehka" oblika bulozne eritrodermije brez mehurjev. Hiperkeratoza je še posebej pomembna na področju kožnih gub, pogosto ima videz pohotnih grebenov. Značilna je koncentrična razporeditev grebenov na ekstenzorni površini sklepov. Kožne lezije lahko vključujejo palmoplantarno keratodermo. Spremembe na obrazu so manjše, nahajajo se predvsem v spodnjem delu. Rast las in nohtov je pospešena.

Patomorfologija. Značilni znaki epidermolitične hiperkeratoze, akantoza, kompaktna lamelarna hiperkeratoza, odebelitev granularne plasti s povečanjem števila keratohialinskih granul, vakuolizacija citoplazme celic granularne in spinaste plasti, kar lahko povzroči nastanek mehurjev. Nosna plast je praviloma nespremenjena. Mitotična aktivnost epidermisa je močno povečana, čas prehoda epitelijskih celic se skrajša na 4 dni. Hiperkeratoe ima proliferativni značaj, za razliko od hiperkeratoze pri običajni in X-vezani ihtiozi, pri kateri se odkrije retencijska hiperkeratoza. V zgornjih delih dermisa - zmeren vnetni infiltrat s prevlado limfocitov. Treba je opozoriti, da je epidermolitična hiperkeratoza značilen, vendar ne specifičen le za bulozno eritrodermo. Tako ga najdemo pri Wernerjevi palmoplantarni keratodermi, epidermalnih in pilarnih cistah, epidermalnih nevusih, seboroičnih in bradavičastih keratozah, levkoplakiji in levkokeratozi, na obrobju žarišč ploščatoceličnega in bazalnoceličnega karcinoma.

Elektronsko-mikroskopski pregled razkrije odebelitev tonofibril v bazalni plasti in njihovo nastanek grudic v spinasti plasti povrhnjice. Poleg tega opazimo perinuklearni edem v celicah granularne in spinaste plasti, v območju katerih organeli niso prisotni. V perifernih delih epitelijskih celic je veliko ribosomov, mitohondrijev, tonofibril in keratohialinskih granul. V celicah granularne plasti se velikost keratohialinskih fanul močno poveča, v medceličnih prostorih pa število lamelarnih granul. Dezmosomi so videti normalni, vendar je njihova povezava s tonofilamenti poškodovana, kar povzroči akantolizo in nastanek mehurjev.

Histogeneza. Po mnenju nekaterih avtorjev razvoj bolezni temelji na nenormalni tvorbi tonofibril kot posledica motene interakcije tonofilamentov in interfilamentne snovi. Zaradi okvare v strukturi tonofibril so medcelične povezave motene, kar vodi v epidermolizo z nastankom razpok in vrzeli. Povečanje števila lamelarnih granul v zgornjih plasteh epidermisa lahko povzroči povečano adhezijo pohotnih lusk. Spremembe tonofibril so značilne za to bolezen in ta znak se lahko uporablja v antenatalni diagnostiki. Prisotnost grudic tonofilamentov in odsotnost kompleksov tonofibril-keratohialinskih granul v celicah granularne plasti ločujeta kožo bolnikov od kože zdravih plodov. V amnijski tekočini najdemo epitelijske celice s piknotičnimi jedri, ki vsebujejo agregate tonofilamentov, kar zagotavlja zgodnjo (14-16 tednov) diagnostiko te bolezni pri plodovih.

Prirojena nebulozna ihtioziformna eritroderma. Izraza "lamelarna ihtioza" in "prirojena nebulozna ihtioziformna eritroderma" sta bila dolgo časa sinonima. Vendar pa so morfološke in biokemijske študije pokazale, da gre za različni stanji.

Ihtioza fetusa (sin. harlekin fetus) je najhujša oblika te skupine dermatoz, običajno nezdružljiva z življenjem. Deduje se avtosomno recesivno. Otroci brez zdravljenja z retinoidi običajno umrejo v prvih dneh življenja.

Pri preživelih bolnikih klinična slika pridobi značilnosti lamelarne ihtioze, čeprav je opisan tudi razvoj suhe ihtioziformne eritroderme. Od rojstva je celotna koža rdeča, prekrita z debelimi, velikimi, suhimi, rumenkasto rjavimi poligonalnimi luskami, prepredenimi z globokimi razpokami. Prisoten je ektropion, usta se ne zapirajo, pogoste so deformacije nosu in ušes, katerih zunanje odprtine so zaprte z roževinami.

Patomorfologija. Izrazita hiperkeratoza z nastankom poroženelih čepov v ustjih lasnih mešičkov. Število vrst poroženelih lusk doseže 30 (običajno 2-3), vsebujejo veliko lipidov. Zrnata plast je odebeljena, število keratohialinskih granul je povečano. Elektronsko-mikroskopski pregled pokaže, da je struktura keratohialinskih granul nespremenjena. Celične membrane so odebeljene (prezgodnje odebeljenje), medcelični prostori vsebujejo številne lamelarne granule.

Nebulozna prirojena ihtioziformna eritrodermija je redka, huda bolezen, ki se deduje avtosomno recesivno. Bolezen se začne ob rojstvu kot eritrodermija ali "kolodijski plod". Prizadeta je celotna koža, opisane pa so tudi delne oblike z lezijami fleksornih površin okončin in luščenjem na določenih območjih. Na ozadju eritema opazimo obilno luščenje s srebrnkastimi drobnimi luskami, z izjemo kože goleni, kjer so večje. Ektropij se redko razvije, pogosteje - poudarjena napetostna linija med spodnjo veko in zgornjo ustnico, včasih se pojavi plešavost. Do pubertete opazimo zmanjšanje kliničnih simptomov.

Patomorfologija. Pomembna akantoza, folikularna hiperkeratoza, neenakomerno odebelitev stratum corneuma, fokalna parakeratoza. Stratum lucidum je ohranjen. Zrnata plast je sestavljena iz 2-3 vrst celic, keratohialinske granule so grobe in velike. Diskeratotične celice se nahajajo v ustjih lasnih mešičkov. Celice bazalne plasti vsebujejo veliko količino pigmenta. V dermisu so prisotne vazodilatacija, perivaskularni in perifolikularni vnetni infiltrati. Lasni mešički in lojnice so atrofični, njihovo število je zmanjšano, znojnice so skoraj nespremenjene.

Histogeneza. Glavna biokemična napaka pri tej bolezni je povečanje ravni n-alkanov - nasičenih ogljikovodikov z ravno verigo, ki ne vsebujejo reaktivnih skupin; n-alkani so hidrofobni, kar kaže na njihov možen vpliv na mitotično aktivnost epidermisa. Na primer, eden od alkanov (heksadekan - C16-alkan) je pri lokalni uporabi v poskusu na živalih povzročil psoriaziformno hiperplazijo epidermisa. Domneva se, da so n-alkani odgovorni za otrdelost medcelične snovi stratum corneuma, povečanje njihove vsebnosti pa vodi do krhkosti in prekomerne trdote stratum corneuma.

Bodljasta ihtioza se deduje avtosomno dominantno, je precej redka in njeno mesto med drugimi vrstami ihtioze še ni dokončno določeno. Obstaja več vrst bodljaste ihtioze; histološko sta najbolj preučena tipa Ollendorff-Kurt-McLean (epidermolitična) in Reydt. Zaradi redkosti bolezni sta njena klinična slika in patomorfologija malo raziskani. Tip Ollendorff-Kurt-McLean je pogostejši, zanj je značilen eritem obraza in trupa, prisoten od rojstva, na ozadju katerega so linearni bradavičasti izpuščaji, pa tudi palmarno-plantarna keratoza.

Patomorfologija. Pri Ollendorff-Kurt-McLeanovi vrsti bodičaste ihtioze opazimo izrazito hiperkeratozo, akantozo, papilomatozo, vakuolizacijo spinastih epitelijskih celic in medcelični edem. Pri epidermolitičnem tipu bodičaste ihtioze opazimo izrazito vakuolizacijo celic spinaste in granularne plasti, piknozo jeder, diskeratozo z moteno povezavo med posameznimi vrstami celic spinaste plasti in zavrnitvijo tega dela povrhnjice skupaj s stratum corneumom. Bazalna plast ni spremenjena. V elektronsko mikroskopski študiji so L. Kanerva in sod. (1984) v celicah granularne in spinaste plasti ugotovili perinuklearne vakuole in periferno razporeditev tonofibril. Tonofibrile so tvorile retikularna polja ali pa so bile nameščene pravokotno na jedrno membrano. O. Braun-Falco in sod. (1985) so v epitelijskih celicah ugotovili goste, grudaste mase tonofilamentov. Pri ihtiozi tipa Reydt epitelijske celice vsebujejo majhno število tankih, kratkih tonofilamentov brez večjih motenj njihove orientacije.

Histogeneza te bolezni temelji na motnji v sintezi tonofilamentov in morda tudi na nezmožnosti lamelarnih granul, da bi izstopile iz epitelijskih celic.

Opisani so sindromi, ki vključujejo ihtioziformno eritrodermo kot enega od simptomov: Sjögren-Larssonov sindrom, Tauov sindrom, KID sindrom, sindrom nevtralnega kopičenja maščob, Nethertonov sindrom, CHILD sindrom, Conradi-Hünermannov sindrom itd.

Sjögren-Larssonov sindrom je značilen po kombinaciji ihtioziformne eritrodermije z zobno displazijo, retinitis pigmentosa, duševno zaostalostjo, epilepsijo, spastično paralizo (di- in tetraplegija) in se deduje avtosomno recesivno. S starostjo postane vnetna komponenta komaj opazna, koža je suha, hrapava, njen vzorec je poudarjen in spominja na površino tanke žametne tkanine. Pri tem sindromu je bila ugotovljena okvara encima, ki sodeluje pri oksidaciji maščobnih alkoholov, kot posledica mutacije v genu za aldehid dehidrogenazo. Histološki pregled kože razkriva spremembe, podobne prirojeni nebulozni eritrodermi, vendar (folikularna hiperkeratoza je odsotna). Biokemični pregled stratum corneuma razkriva zmanjšanje vsebnosti linolne kisline, očitno kot posledica blokade encimov, ki sodelujejo pri tvorbi nenasičenih maščobnih kislin iz nasičenih.

Tauov sindrom (trihotiodistrofija) vključuje nepravilnosti las, kot sta trihoshiza in nodularna trihoreksija, demenco, nizko rast in kožne lezije, kot je ihtioziformna eritroderma. Nekateri bolniki imajo povečano fotosenzibilnost. Deduje se avtosomno recesivno. Zmanjša se vsebnost žvepla v laseh, nohtnih ploščah in povrhnjici, kar kaže na okvaro v presnovi ali transportu žvepla.

KID sindrom (atipična prirojena ihtioziformna eritroderma z gluhostjo in keratitisom). Na koži lic, brade, nosu in ušes se tvorijo simetrične luskaste plošče, keratoza je izražena na dlaneh in prstih. Pogoste so alopecija, nodularna trihoreksija, distrofične spremembe nohtov, pramenov, pioderma. Histološke spremembe na koži so podobne tistim pri prirojeni nebulozni ihtioziformni eritrodermi. Histokemični pregled kože je v enem primeru pokazal glikogen v gladkih mišicah, žilnih stenah, živcih in celicah vezivnega tkiva, vendar v tem opazovanju ni mogoče izključiti kombinacije glikogenoze in KID sindroma.

Sindrom kopičenja nevtralnih lipidov (Chanarin-Dorfmanov sindrom) vključuje kožne lezije tipa ihtioziformne eritrodermije, miopatijo, katarakto, gluhost, lezije centralnega živčnega sistema, zamaščenost jeter, vakuolizacijo nevtrofilnih granulocitov. Histološki pregled kože poleg znakov, značilnih za prirojeno nebulozno ihtioziformno eritrodermo, razkrije lipide v celicah banalnih in granularnih plasti povrhnjice. Elektronska mikroskopija razkrije lipidne vakuole v epitelijskih celicah, fibroblastih in miocitih; struktura lamelarnih granul je spremenjena.

Nethertonov sindrom vključuje kožne lezije v obliki ihtioziformne eritroderme ali linearne cirkumfleksne ihtioze Komela. Simptomi atopije (urtikarija, angioedem, bronhialna astma, eozinofilija krvi) in večkratne okvare las, med katerimi so najpogostejši in diagnostično pomembni nodularna trihoreksija - bambusu podobni lasje (trichorrhexis invaginata), alopecija. V nekaterih primerih opazimo duševno zaostalost in motnje rasti. Tip dedovanja je avtosomno recesiven. Histološko poleg slike prirojene nebulozne ihtioziformne eritroderme opazimo tudi parakeratozo in vakuolizacijo celic bazalne plasti. Elektronsko-mikroskopski pregled je razkril motnje v arhitektoniki lasnega keratina (distrofični keratin), kar vodi v keratomalacijo. Motnje keratinizacije so povezane s pomanjkanjem aminokislin, potrebnih za ta proces. Pri nekaterih bolnikih so odkrili aminoacidurijo in imunske okvare.

Sindrom CHILD je kombinacija kožnih sprememb tipa ihtioziformne eritroderme z enostranskim skrajšanjem okončin in prirojeno ektodermalno displazijo. Histološko se v koži poleg znakov nebulozne ihtioziformne eritroderme opazi tudi odebelitev zrnate plasti in prisotnost majhnega števila diskeratotičnih celic v povrhnjici.

Kožne spremembe, podobne ihtioziformni eritrodermi, lahko opazimo pri novorojenčkih s Conradi-Hünermannovim sindromom (sin. punktatna hondrodisplazija) z domnevnim dominantnim tipom dedovanja, vezanim na X, in smrtnim izidom pri homozigotnih moških plodovih. Pri starejših otrocih se razvijejo linearna in folikularna atrofoderma, alopecija tipa psevdopelade, anomalije strukture las, očesne, kardiovaskularne in kostne okvare. Kožne spremembe lahko spominjajo tudi na navadno ihtiozo (tako imenovana dominantna ihtioza, vezana na X). Histološki pregled razkrije kalcij v pohotnih čepkih, ki se nahajajo ob ustjih lasnih mešičkov. Elektronska mikroskopija razkrije vakuolizacijo navadnih epitelijskih celic, v granularni plasti pa zmanjšanje števila keratohialinskih granul, vakuol, ki vsebujejo kristalne strukture.

[ 1 ]