Infektivna mononukleoza: protitelesa proti virusu Epstein-Barr v krvi

Infekcijska mononukleoza je pogosta sistemska limfoproliferativna bolezen, ki jo najpogosteje povzroča virus Epstein-Barr. Toxoplasma gondii in drugi virusi (CMV, virus humane imunske pomanjkljivosti in humani herpesvirus tipa 6, ki je prepoznan kot vzrok nenadne eksanteme) lahko povzročijo klinično podobne bolezni. Isti etiološki dejavniki lahko domnevno povzročijo razvoj sindroma kronične utrujenosti.

Virus Epstein-Barr je herpesvirus, ki ima tropizem za B-limfocite in v gostiteljskih celicah dolgo časa vztraja kot latentna okužba. Razširjen je po vsem svetu. Po strukturi in velikosti se virus Epstein-Barr ne razlikuje od drugih herpesvirusov, vendar se od njih bistveno razlikuje po antigenih lastnostih. Virus ima membranski antigen (MA - membranski antigen), jedrni antigen (EBNA - nukleinski antigen Epstein-Barr) in antigen virusne kapside (VCA - antigen virusne kapside).

Do okužbe pride, ko se virus prenese s slino. Ko virus Epstein-Barr vstopi v telo, okuži faringealni epitelij, kar povzroči vnetje in vročino – tipična klinična znaka nastanka infekcijske mononukleoze. Virus je strogo limfotropen, saj se veže na receptor C3α celične membrane B-limfocitov in povzroči proliferacijo poliklonskih B-limfocitov z ustreznim povečanjem tonzil, sistemsko limfadenopatijo in splenomegalijo. B-limfociti se transformirajo (pridobijo sposobnost neskončnega delitve) in če ni ustreznega celičnega imunskega odziva, se lahko ta proces razvije v izrazito malignega (na primer pri X-vezanem limfoproliferativnem sindromu). Če dejavniki celične imunosti nadzorujejo replikacijo virusa Epstein-Barr v telesu, klinični simptomi infekcijske mononukleoze postopoma izginejo.

Tako kot drugi herpesvirusi lahko tudi EBV vztraja kot latentna okužba (njegova DNK se nahaja v jedru majhnega števila limfocitov B). Občasna asimptomatska reaktivacija okužbe je pogosta, saj približno 20 % zdravih mladih odraslih izloča EBV s slino. Posamezniki z oslabljeno celično imunostjo (npr. bolniki z AIDS-om, ataksijo-telangiektazijo, prejemniki presadkov) lahko razvijejo očitno reaktivno okužbo z dlakavo levkoplakijo, intersticijskim pnevmonitisom ali monoklonskim limfomom B-celic. EBV je bil vpleten v etiologijo nazofaringealnega karcinoma in Burkittovega limfoma.

Ena od manifestacij infekcijske mononukleoze je pojav atipičnih limfocitov v periferni krvi (do 10 % celotnega števila limfocitov). Atipični limfociti se v krvi odkrijejo od začetka obdobja kliničnih manifestacij okužbe. Njihova vsebnost v krvi doseže vrhunec do konca 2. ali začetka 3. tedna in lahko na tej ravni ostane do 1,5–2 meseca, popolno izginotje pa se običajno pojavi do začetka 4. meseca od začetka bolezni. Prisotnost atipičnih limfocitov je relativno neobčutljiv znak okužbe, ki jo povzroča virus Epstein-Barr, vendar ima splošno specifičnost približno 95 %.

Proliferacija poliklonskih limfocitov B pri okužbi, ki jo povzroča virus Epstein-Barr, v bolnikovem telesu ustvari veliko število različnih avtoprotiteles, kot so IgM anti-i (hladni aglutinin), revmatoidni faktor, antinuklearna protitelesa. Večina nenavadnih Ig, ki se pojavijo pri infekcijski mononukleozi, se imenuje Paul-Bunnell heterofilna protitelesa. Ta protitelesa spadajo v razred IgM, imajo afiniteto do ovčjih in konjskih eritrocitov in niso usmerjena na noben antigen virusa Epstein-Barr. Heterofilna protitelesa so naključni produkt proliferacije B-limfoidov (ki jo povzroča virus Epstein-Barr), pojavijo se v prvem tednu infekcijske mononukleoze in med okrevanjem postopoma izginejo, običajno jih po 3-6 mesecih ne zaznamo več.

Ko začetna akutna faza okužbe postane latentna, se v vseh celicah v velikih količinah pojavijo genomi virusa Epstein-Barr (edinstveni antigeni), jedrni antigen pa se sprosti v okolje. Kot odziv na antigen se sintetizirajo specifična protitelesa – dragoceni označevalci stadija bolezni. Kmalu po okužbi B-limfociti zaznajo zgodnji antigen (EA), beljakovino, potrebno za replikacijo virusa Epstein-Barr (in ne strukturne virusne komponente). V bolnikovem telesu se sintetizirajo protitelesa razredov IgM in IgG proti zgodnjemu antigenu. Skupaj s celotnim virionom virusa Epstein-Barr se pojavijo virusni kapsidni antigeni (VCA) in membranski antigen (MA). Ko se infekcijski proces umiri, se majhen odstotek B-limfocitov, okuženih z virusom Epstein-Barr, izogne imunskemu uničenju in ohrani virusni genom v latentni obliki. Jedrni antigen virusa Epstein-Barr (EBNA) je odgovoren za njegovo podvajanje in preživetje.

Laboratorijski testi lahko odkrijejo protitelesa proti različnim antigenom.

Od seroloških metod za diagnosticiranje infekcijske mononukleoze je najpogostejša Paul-Bunnellova reakcija (aglutinacija), katere cilj je odkrivanje heterofilnih protiteles v serumu. Titer heterofilnih protiteles 1:224 ali več v bolnikovem krvnem serumu je prepoznan kot diagnostično pomemben in potrjuje diagnozo infekcijske mononukleoze. Heterofilna aglutinacija je pozitivna pri 60 % mladih po 2 tednih in pri 90 % po 4 tednih od pojava kliničnih manifestacij bolezni. Zato je za diagnozo infekcijske mononukleoze potrebno izvesti več raziskav: v prvem tednu bolezni (reakcija je lahko negativna) in po 1-2 tednih (reakcija lahko postane pozitivna). Vsebnost heterofilnih protiteles se ob koncu akutnega obdobja infekcijskega procesa zmanjša, vendar je njihov titer mogoče določiti v 9 mesecih po pojavu kliničnih simptomov. Paul-Bunnellova reakcija se lahko iz pozitivne spremeni v negativno, tudi ob ozadju preostalih hematoloških in kliničnih simptomov pri bolniku. Občutljivost metode pri odraslih je 98 %, specifičnost - 99 %. Pri otrocih z infekcijsko mononukleozo, mlajših od 2 let, so heterofilna protitelesa odkrita le pri 30 % bolnikov, pri starosti 2-4 let - pri 75 %, nad 4 leti - več kot 90 %. Občutljivost metode pri otrocih je manjša od 70 %, specifičnost - 20 %. Zmanjšanje in nato ponovno povečanje titra heterofilnih protiteles se lahko pojavi kot odziv na drugo okužbo (najpogosteje pri virusnih okužbah zgornjih dihal). Paul-Bunnelova reakcija ni specifična za virus Epstein-Barr. Titer heterofilnih protiteles ne reagira navzkrižno in ni v korelaciji s specifičnimi protitelesi proti virusu Epstein-Barr, prav tako ni korelacije z resnostjo bolezni. Test je neuporaben za diagnosticiranje kronične infekcijske mononukleoze (pozitiven je v povprečju le pri 10 % bolnikov).

Titre 1:56 in manj lahko najdemo pri zdravih ljudeh in pri bolnikih z drugimi boleznimi (revmatoidni artritis, rdečke). Lažno pozitivni rezultati testov so zelo redki.

Trenutno se za določanje protiteles proti ovčjim rdečim krvničkam uporablja metoda "ene same točke" (aglutinacija na stekelcu); sprva se uporablja kot presejalni test. Glede občutljivosti je primerljiva z reakcijo Paul-Bunnella. Testi na stekelcu so lahko lažno pozitivni v približno 2 % študij (pri levkemiji, malignem limfomu, malariji, rdečkah, virusnem hepatitisu, raku trebušne slinavke), pri odraslih pa lažno negativni v 5–7 % primerov.

Treba je opozoriti, da je paleta diagnostičnih testnih sistemov, ki jih proizvajajo podjetja na podlagi določanja titrov protiteles, zelo široka, zato se je treba osredotočiti na diagnostični titer protiteles, naveden v navodilih za testne sisteme.

Če heterofilnih protiteles ne odkrijemo in klinična slika bolezni ustreza infekcijski mononukleozi, je treba krvni serum pregledati na specifična protitelesa razredov IgM in IgG. Za odkrivanje specifičnih protiteles proti virusu Epstein-Barr se uporabljajo metode indirektne imunofluorescence (omogočajo odkrivanje protiteles proti antigenom EA in VCA), antikomplementne imunofluorescence (odkriva protitelesa proti antigenom EA, VCA in EBNA) in ELISA.

Protitelesa proti komponenti antigena D EA (anti-EA-D) se pojavijo že med latentnim obdobjem primarne okužbe in z okrevanjem hitro izginejo.

Protitelesa proti komponenti antigena R EA (anti-EA-R) je mogoče odkriti 3-4 tedne po kliničnih manifestacijah bolezni. V krvnem serumu vztrajajo približno eno leto in jih pogosto odkrijemo pri atipični ali dolgotrajni infekcijski mononukleozi. Ta protitelesa običajno najdemo pri Burkittovem limfomu.

Protitelesa proti VCA razredu IgM (anti-VCA IgM) se pojavijo zelo zgodaj, običajno pred kliničnimi simptomi, v 100 % primerov pa jih odkrijemo že na začetku bolezni. Visoki titri se pojavijo v 1-6 tednih od začetka okužbe, začnejo se zmanjševati od 3. tedna in običajno izginejo po 1-6 mesecih. Anti-VCA IgM so skoraj vedno prisotni v serumu med aktivno okužbo, zato je metoda njihovega odkrivanja zelo občutljiva in specifična za akutno epizodo infekcijske mononukleoze.

Protitelesa proti razredu VCA IgG (anti-VCA IgG) se lahko pojavijo zgodaj (v 1-4 tednih), njihovo število doseže vrhunec do 2. meseca bolezni. Na začetku bolezni jih odkrijemo v 100 % primerov. Le pri 20 % bolnikov se titer pri pregledu parnih serumov poveča za 4-krat. Titer se med okrevanjem zmanjša, vendar je zaznaven še več let po okužbi, zato je neuporaben za diagnosticiranje infekcijske mononukleoze. Prisotnost anti-VCA IgG kaže na stanje po okužbi in imunost.

Protitelesa proti EBNA (anti-EBNA) se pojavijo zadnja in so redko prisotna v akutni fazi bolezni. Njihova vsebnost se poveča med obdobjem okrevanja (v 3-12 mesecih), v krvi pa lahko ostanejo še vrsto let po bolezni. Odsotnost anti-EBNA v prisotnosti anti-VCA IgM in anti-EA IgM kaže na trenutno okužbo. Odkrivanje anti-EBNA po predhodno negativni reakciji kaže na obstoječo okužbo. Z metodo ELISA je mogoče hkrati določiti prisotnost anti-EBNA razredov IgM in IgG. Če je količina anti-EBNA IgM večja od anti-EBNA IgG, je treba govoriti o akutni okužbi, pri nasprotnem razmerju pa o predhodno preboleni okužbi.

Prisotnost enega ali več naslednjih znakov kaže na akutno primarno okužbo:

• anti-VCA IgG (zaznano zgodaj, kasneje pa se vsebnost zmanjša);
• visok titer (več kot 1:320) ali 4-kratno povečanje titra IgG proti VCA med potekom bolezni;
• prehodno povečanje titra anti-EA-D (1:10 ali več);
• zgodnji pojav IgG protiteles proti VCA brez protiteles proti EBNA in kasnejši pojav protiteles proti EBNA.

Akutna ali primarna okužba, ki jo povzroča virus Epstein-Barr, je izključena, če se titri IgG proti VCA in EBNA v krvnem serumu ne spreminjajo pri dinamičnem preučevanju (med akutnim obdobjem in med okrevanjem).

Vztrajna prisotnost zgodnjega antigena in anti-VCA IgG v visokih titrih kaže na kronično fazo okužbe.

Določanje protiteles proti virusu Epstein-Barr se uporablja za diagnosticiranje infekcijske mononukleoze in kroničnih okužb, ki jih povzroča virus Epstein-Barr.

Protitelesa proti virusu Epstein-Barr lahko odkrijemo pri naslednjih boleznih: sekundarnih imunskih pomanjkljivostih, vključno z okužbo z virusom HIV, nazofaringealnim karcinomom, Burkittovim limfomom, okužbo s CMV, sifilisom, lajmsko boreliozo, brucelozo itd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]