Koronarna bolezen srca: simptomi

Po sodobni klasifikaciji koronarne srčne bolezni obstajata dve glavni vrsti miokardnega infarkta: miokardni infarkt z valom Q (sinonimi: velikofokalni, transmuralni) in miokardni infarkt brez vala Q (sinonimi: majhnofokalni, netransmuralni, subendokardni, intramuralni). Diagnoza miokardnega infarkta z valom Q se postavi na podlagi registracije značilnih EKG sprememb skozi čas in predvsem pojava patološkega vala Q, za diagnozo miokardnega infarkta brez vala Q pa je potrebno registrirati povečanje aktivnosti srčno specifičnih izoencimov in troponinov, saj so EKG spremembe pri infarktu brez vala Q nespecifične.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Postinfarktna kardioskleroza

Diagnoza postinfarktne kardioskleroze se postavi 2 meseca po nastopu miokardnega infarkta. Veliko bolj zanesljiva je diagnoza postinfarktne kardioskleroze po miokardnem infarktu z valcem Q. Diagnoza postinfarktne kardioskleroze po infarktu brez vala Q je pogosto vprašljiva, saj v praktičnem zdravstvenem varstvu ni vedno mogoče potrditi diagnoze miokardnega infarkta brez vala Q.

Nenadna koronarna smrt

Nenadna smrt velja za primere smrti v eni uri po pojavu prvih simptomov pri bolniku, ki je bil prej v stabilnem stanju. Približno 60 % vseh smrti zaradi ishemične bolezni srca je nenadnih. Poleg tega je pri približno 20 % bolnikov nenadna smrt prva manifestacija ishemične bolezni srca. Neposredni vzrok nenadne smrti je v veliki večini primerov ventrikularna fibrilacija zaradi miokardne ishemije. Najprej se običajno pojavi ventrikularna tahikardija, ki se hitro spremeni v fibrilacijo.

V svojih zunanjih manifestacijah je smrt lahko nenadna pri kateri koli srčno-žilni in številnih zunajsrčnih boleznih (sindrom "nenadne smrti"), vendar se pri približno 80 % nenadno umrlih odkrije koronarna srčna bolezen, vključno s postinfarktno kardiosklerozo pri 70 %. Miokarditis, kardiomiopatija, srčne napake, pljučna embolija, Wolff-Parkinson-Whiteov sindrom in sindrom podaljšanja intervala QT na EKG so diagnosticirani pri približno 20 %. Pri 4–10 % nenadno umrlih ni mogoče odkriti srčno-žilne bolezni (nenadna smrt brez morfološkega substrata – "nepojasnjen srčni zastoj").

Motnje srčnega ritma pri koronarni srčni bolezni

Motnje srčnega ritma pogosto otežujejo potek drugih kliničnih oblik koronarne srčne bolezni. V mnogih primerih ostaja nejasno, ali je aritmija posledica koronarne srčne bolezni ali zgolj spremljajoča motnja. Vzročno-posledična povezava je očitna le v primerih aritmije, ki se pojavi med epizodami ishemije ali po miokardnem infarktu.

Čeprav so motnje ritma lahko edina klinična manifestacija koronarne srčne bolezni (tj. pri bolnikih brez anamneze angine pektoris ali miokardnega infarkta), diagnoza koronarne srčne bolezni vedno ostaja le domnevna in zahteva razjasnitev z uporabo instrumentalnih raziskovalnih metod.

Kot edini klinični manifestaciji koronarne srčne bolezni obstajata dve možni vrsti motenj ritma:

1. Epizode neboleče miokardne ishemije povzročajo pojav aritmij.
2. Miokardna okvara zaradi tihe ishemije vodi do nastanka aritmogenega substrata, električne nestabilnosti miokarda in pojava aritmij tudi v intervalih med epizodami neboleče ishemije.

Možna je kombinacija teh dveh možnosti. V vsakem primeru, če je aritmija edina klinična manifestacija koronarne srčne bolezni, je vzrok neboleča miokardna ishemija.

Aritmije niso simptom koronarne srčne bolezni pri bolnikih brez drugih znakov miokardne ishemije in se kot edina manifestacija pri koronarni srčni bolezni pojavljajo le redkeje kot pri zdravih posameznikih. Zato je takšna formulacija diagnoze kot "CHD: aterosklerotična kardioskleroza" in nato ime katere koli motnje ritma nepismena, saj ni kliničnih meril za aterosklerotično kardiosklerozo in znaki miokardne ishemije niso navedeni. Prav tako je nesprejemljivo navesti ime aritmije takoj za kratico CHD. Pri diagnozi CHD je treba navesti znake ishemije ali ishemične poškodbe miokarda: angino pektoris, infarkt, postinfarktno kardiosklerozo ali nebolečo ishemijo. Primeri formulacije diagnoze aritmije pri bolnikih s CHD: "CHD: postinfarktna kardioskleroza, paroksizmalna ventrikularna tahikardija"; "IHD: angina pektoris, FC-II, pogoste ventrikularne ekstrasistole."

Treba je opozoriti, da je atrijska fibrilacija zelo redko posledica koronarne srčne bolezni. Na primer, le pri 2,2–5 % bolnikov s trajno obliko atrijske fibrilacije je bila med koronarno angiografijo odkrita koronarna arterijska bolezen. Od 18 tisoč bolnikov s koronarno srčno boleznijo jih je le 0,6 % imelo atrijsko fibrilacijo. Najpogosteje je pojav atrijske fibrilacije povezan z disfunkcijo levega prekata in srčnim popuščanjem ali s sočasno arterijsko hipertenzijo.

Srčno popuščanje

Tako kot aritmija je tudi srčno popuščanje običajno zaplet različnih kliničnih oblik koronarne srčne bolezni, zlasti miokardnega infarkta in postinfarktne kardioskleroze, in ne edina manifestacija koronarne srčne bolezni. Pogosto imajo taki bolniki anevrizmo levega prekata, kronično ali prehodno mitralno insuficienco zaradi disfunkcije papilarnih mišic.

Možni so primeri akutne odpovedi levega prekata med epizodami tihe miokardne ishemije ali kronične odpovedi krvnega obtoka zaradi okvare miokarda med tiho ishemijo.

Najpogostejši vzrok akutnega srčnega popuščanja je miokardni infarkt. Kronično srčno popuščanje se običajno pojavi pri bolnikih s postinfarktno kardiosklerozo, zlasti ob prisotnosti anevrizme levega prekata. V večini primerov se anevrizma pojavi med miokardnim infarktom.

Najpogosteje (približno 80 %) se anevrizme oblikujejo v predelu anterolateralne stene in vrha. Le 5–10 % bolnikov ima anevrizme v predelu posteroinferiorne stene, v 50 % primerov pa so anevrizme posteroinferiorne stene lažne ("psevdoanevrizma" – lokalizirana "zaceljena" ruptura miokarda s krvavitvijo v subepikardialne plasti). Prave anevrizme skoraj nikoli ne počijo (le v prvih 1–2 tednih miokardnega infarkta, pa še takrat zelo redko) in o tem je treba bolnika obvestiti, saj se mnogi bojijo rupture anevrizme (vendar je tveganje za rupturo lažne anevrizme zelo veliko, zato je po diagnozi lažne anevrizme nujna operacija).

Znaki prave anevrizme levega prekata so paradoksalna pulzacija navznoter od apikalnega impulza v območju III-IV medrebrnih prostorov in zamrznjena elevacija ST segmenta na EKG v odvodih s patološkim valom Q. Najboljša metoda za odkrivanje anevrizme je ehokardiografija.

Zapleti anevrizme levega prekata:

1. srčno popuščanje,
2. angina pektoris,
3. ventrikularne tahiaritmije,
4. nastanek tromba v levem prekatu in trombembolija.

Tromb v levem prekatu se z ehokardiografijo odkrije pri približno 50 % bolnikov z anevrizmo, vendar se trombembolija opazi relativno redko (pri približno 5 % bolnikov), predvsem v prvih 4-6 mesecih po miokardnem infarktu.

Poleg postinfarktne kardioskleroze, vključno z nastankom anevrizme levega prekata, je lahko vzrok za srčno popuščanje pri bolnikih s koronarno srčno boleznijo še več drugih stanj:

"Omamljen" miokard je prehodna, dolgotrajna postishemična miokardna disfunkcija, ki traja po ponovni vzpostavitvi koronarnega pretoka krvi (od nekaj ur do nekaj tednov po epizodi akutne ishemije).

Stalna huda miokardna disfunkcija zaradi pogostih ponavljajočih se epizod ishemije ali kroničnega zmanjšanja koronarnega pretoka krvi - tako imenovani "speči" ali "neaktivni" miokard ("hiberniran" miokard). V tem primeru je koronarni pretok krvi zmanjšan in ohranja le viabilnost tkiva (reverzibilne miokardne spremembe). Možno je, da gre za zaščitni mehanizem - ohranjanje viabilnosti miokarda za ceno močnega zmanjšanja kontraktilnosti. Miokardna scintigrafija s talijem-201 pokaže vstop talija v področja reverzibilne miokardne disfunkcije (v nasprotju z brazgotinskim tkivom), viabilnost miokarda se zazna tudi s pozitronsko emisijsko tomografijo, ventrikulografija pa lahko pokaže izboljšanje regionalne kontraktilnosti na ozadju infuzije dobutamina. Takšni bolniki kažejo izboljšanje po revaskularizaciji: aortokoronarnem bypassu ali koronarni angioplastiki. Zanimivo je, da bolniki s "spečim" miokardom morda ne kažejo nobenih sprememb na EKG.

"Ishemična kardiomiopatija" ("zadnja faza ishemične bolezni srca"). Zelo pogosta lezija koronarnih arterij, ponavljajoče se epizode miokardne ishemije, vključno s postishemično "omamljanjem", lahko povzročijo miokardno nekrozo s poznejšim brazgotinjenjem. Pri difuzni koronarni bolezni pride do počasi napredujoče difuzne miokardne okvare, vse do razvoja stanja, ki ga skoraj ni mogoče razlikovati od dilatativne kardiomiopatije. Prognoza je zelo slaba, pogosto celo slabša kot pri dilatirani kardiomiopatiji. Zdravljenje, vključno s koronarnim obvodom, je neučinkovito ali neučinkovito, saj skoraj ni živega miokarda.

Pri nekaterih bolnikih se pojavljajo ponavljajoče se epizode akutne odpovedi levega prekata (srčna astma, pljučni edem), ki jih povzroča prehodna ishemija papilarne mišice z razvojem disfunkcije papilarne mišice in akutne mitralne regurgitacije ali zaradi motene diastolične relaksacije miokarda med epizodami ishemije.

Zanimiva so poročila o nekem zaščitnem učinku ponavljajočih se epizod ishemije. Ta pojav se imenuje ishemična "predkondicionacija" - po epizodi ishemije se poveča odpornost miokarda na kasnejšo okluzijo koronarne arterije, tj. miokard se usposobi oziroma prilagodi ponavljajoči se izpostavljenosti ishemiji. Na primer, pri ponavljajočem se napihovanju balona med koronarno angioplastiko se višina elevacije ST segmenta vsakič med okluzijo koronarne arterije zmanjša.