Ishemična živčna nevropatija: vrste

Ko gre za ishemično nevropatijo, se vsi takoj spomnijo patologije vidnega živca, ki jo povzroča motena cirkulacija krvi v enem od delov očesa. Natančneje, celo v delih samega živca, ki mejijo na zrklo. Intra- in retrobulbarni deli so najbolj dovzetni za ishemične lezije.

Ishemična optična nevropatija

Ishemična optična nevropatija vključuje dve vrsti patologij, ki se razlikujeta po lokalizaciji lezije vidnega živca. Sprednja ishemična optična nevropatija je lezija živčnih vlaken v intrabulbarnem predelu, ki ga omejuje beločnica in se nahaja znotraj zrkla. To je najkrajši odsek vidnega živca (le 0,5 mm), v katerem se nahaja njegov disk.

Ishemične motnje v optičnem disku (pri anteriorni obliki patologije je prizadeta mrežnica, žilnica ali skleralna plast) je mogoče opaziti že v zgodnji fazi, tudi s pomočjo običajne oftalmoskopije.

Posteriorna ishemična optična nevropatija so spremembe v retrobulbarnem (znanem tudi kot intraorbitalnem) delu. Dolžina tega dela je od 2,5 do 3,5 cm, nahaja se med beločnico in orbitalno odprtino optičnega kanala. Žal motena oskrba živcev s krvjo v tem delu na začetku patologije ni opazna med oftalmoskopijo ali retinografijo. Informativne bodo le elektrofiziološke metode pregleda in dopplerografija žil (karotidne, oftalmološke in supratrohlearne arterije).

Kot v prvem primeru bolezen prizadene predvsem starejše ljudi. Hkrati je pogostost odkrivanja te patologije pri moških bistveno višja kot pri ženskah.

Glavni specifični simptom obeh patologij velja za močno zmanjšanje kakovosti vida zaradi žilnega spazma, blokade s trombom ali sklerotičnih sprememb. Vpliv sistemskih bolezni in akutne izgube krvi ni izključen.

Toda ishemični procesi se lahko pojavijo ne le na območju vidnega živca, temveč tudi v drugih strukturah živčnega sistema. Vzrok za nevropatije bo v vsakem primeru kršitev pretoka krvi v žilah, ki hranijo določen živec.

Ishemična nevropatija obraznega živca

To je lezija enega najmlajših živcev v lobanjskem predelu. Ta zlahka poškodovana tvorba ima pomembno funkcijo uravnavanja mimike. Z drugimi besedami, odgovorna je za inervacijo obraznih mišic. Jasno je, da zmanjšanje njene funkcije vodi do pojava čudne grimase na obrazu, ki je oseba ne more nadzorovati. Do poslabšanja živčnih vlaken pa lahko pride zaradi motnje krvnega obtoka v eni od žil, ki potekajo v bližini določene veje obraznega živca.

Obrazni živec je precej kompleksna razvejana struktura, katere vlakna so prepletena z vlakni drugih struktur, odgovornih za občutljivost jezika, slinjenje in solzenje. V neposredni bližini jedra obraznega živca v globinah možganskega debla se nahajajo tudi jedra drugih živcev (slušni, abducentni, trigeminalni). Možna je tudi poškodba teh živčnih struktur, takrat se lahko simptomi poškodbe obraznega živca (napol zaprte oči in usta, popačene obrazne poteze, povešena lica itd.) prekrivajo s simptomi, kot so spremembe v zaznavanju okusa, strabizem, izguba sluha, slinjenje, prekomerno solzenje itd.

Po statističnih podatkih je incidenca te vrste patologije približno 0,025 %. Zdravljenje bolezni je precej dolgo - 21-30 dni, obdobje okrevanja pa lahko traja od 3 tednov v blagih primerih do šest mesecev v napredovalih primerih. Prognoza je odvisna od stopnje poškodbe živcev. Popolna mišična paraliza daje polovično prognozo. Popolno obnovitev gibljivosti mišic opazimo pri polovici bolnikov. Pri delni paralizi se ta številka poveča na 85 %. Pri 1 od 10 bolnikov se lahko bolezen ponovi.

Glede na stopnjo poškodbe obraznega živca se motnja mimike nadomesti s čudno masko. Pri popolni mišični atoniji opazimo nenavadno sliko. Običajno je proces enostranski, zato ima ena polovica obraza enak običajni izraz, druga pa se spremeni v grimaso: manjkajo vse gube na čelu, okoli očesa, v nazolabialnem trikotniku, veka in kotiček ustnic se spustita, očesna reža postane nenavadno široka, medtem ko oseba ne more popolnoma zapreti očesa. Zaradi rahlo odprtih ust se pojavijo težave z jedjo, zlasti tekoče hrane, ki se izliva ven.

No, pa pojdimo naprej, od glave navzdol proti telesu. V predelu ramen vidimo živčni pletež, ki ga sestavljajo torakalni hrbtenični in vratni živci. Pod njim (vzdolž roke) se razhaja več kratkih in dolgih vej, in katera koli od njih je lahko podvržena ishemični poškodbi, če je pretok krvi v žili, ki hrani živec, moten.

Ena od dolgih vej brahialnega pleksusa je medialni živec, ki poteka vzporedno z brahialno arterijo skozi aksilarno področje in se nato razteza vzdolž medialnega roba nadlahtnice. Na dnu rame se potopi pod Strutherjev ligament, nato pa gre v debelino okrogle mišice, imenovane pronator, in pride ven na podlakti. Na tej točki živec praktično nima vej. Pojavijo se v predelu podlakti in roke.

V podlakti živec poteka pod mišicami, ki so odgovorne za upogibne gibe prstov. Tukaj je pod njegovim nadzorom celotna sprednja mišična skupina.

Mediani živec vstopi v področje roke skozi zapestni kanal, ki se imenuje tudi karpalni tunel. Tukaj je živec odgovoren za inervacijo mišic, ki so odgovorne za gibanje palca in občutljivost kože na dlanni strani 3,5 prstov, vključno s palcem, ledvenimi mišicami in zapestnim sklepom.

Zaradi posebne anatomske strukture medianega živca veljajo za njegova najbolj ranljiva mesta tuneli, kjer živec prehaja med mišicami, vezi, sklepi, kjer se lahko stisne skupaj z bližnjo arterijo, ki živec oskrbuje s prehrano. Tunelski sindromi vključujejo: sindrom karpalnega kanala, sindrom okroglega pronatorja, sindrom Strutherjevega traku itd.

Ishemična nevropatija medianega živca

Postane jasno, da v tem primeru ne govorimo o ishemični nevropatiji, temveč o kompresijsko-ishemični nevropatiji medianih živcev, kjer se ishemija pojavi zaradi stiskanja živca in žil. Vzrok za takšno stiskanje so lahko poškodbe, tumorji, vnetni in degenerativni procesi v mišicah in sklepih. Včasih je tunelski sindrom povezan s poklicnimi dejavnostmi in rednim opravljanjem nalog, pri katerih se stiskajo živci in žile.

Najbolj indikativni simptomi patologije so: huda bolečina, ki lahko prizadene področja medialne površine podlakti, roke in prvih treh prstov, otekanje prizadetega območja, pojav vročine na tem območju (z ishemijo se pogosto opazi obratna reakcija s cianozo in hipotermijo), včasih se opazi otrplost in mravljinčenje v roki in dlani. Oseba ne more stisniti prstov v pest, upogniti ali upogniti palca, drugi prst se običajno tudi ne upogne, pri upogibanju tretjega pa se odpravijo določene težave.

Ishemična nevropatija ulnarnega živca

Ulnarni živec je še ena dolga veja brahialnega pleksusa, ki se lahko stisne skupaj z žilami, ki ga hranijo, kar povzroči kompresijsko-ishemično nevropatijo ulnarnega živca. Tudi ta živec daje veje, le da se začnejo od podlakti, vendar je odgovoren za inervacijo ulnarnega fleksorja, roke, dela globokega fleksorja prstov, mišice, odgovorne za addukcijo palca, medkostnih in ledvenih mišic, mišic zadnjega prsta, kože dlani in prstov.

Skupaj z ulnarno arterijo živec prehaja skozi kubitalni kanal (znan tudi kot ulnarni kanal) in Guyonov kanal v predelu zapestja, kjer se najpogosteje opazi njihova kompresija, ki jo spremlja šibkost roke, zaradi katere oseba ne more izvajati običajnih gibov (vzeti nekaj v roko, tipkati besedilo, igrati na tipkovnici itd.). Odrevenost je tudi značilen sindrom patologije, ki se čuti v predelu mezinca in dela prstanca, pa tudi na zunanji strani dlani.

Oseba lahko čuti nelagodje in bolečino v komolcu, ki se pogosto širi v zapestje in roko. Srednja in zunanja falanga prstov sta nenehno upognjeni, kar ustvarja vtis plenilske šape s kremplji.

Vzroki za patologijo so enaki prejšnji vrsti nevropatije. To so poškodbe, vnetja, revmatične spremembe, pa tudi opravljanje določenih del in slabe navade, ki vodijo do stiskanja živca v predelu komolca ali zapestja.

Druga dolga veja, ki izhaja iz brahialnega pleteža, se imenuje radialni živec. Poteka vzdolž zadnje strani pazduhe in se naslanja na presečišče široke hrbtne mišice (latissimus dorsi) in tetive tricepsa brachii (triceps brachii). Tu se lahko radialni živec stisne.

Živec nato poteka vzdolž humeralnega žleba, spiralno se ovija okoli same kosti, kjer je lahko tudi podvržen stiskanju. Stiskanje tega živca je možno tudi v predelu komolca, kjer poteka vzdolž notranjega dela komolčnega pregiba, nato pa se v obliki dveh vej: površinske in globoke, spusti v roko.

Ishemična radialna nevropatija

Radialni živec je odgovoren za inervacijo mišic, ki iztegujejo podlaket in roko, ugrabijo palec, iztegnejo proksimalne falange prstov in obrnejo dlan navzgor, zagotavlja občutljivost komolca, zadnjega dela rame, zadnjega dela podlakti, dela roke in prvih treh prstov, z izjemo skrajnih (distalnih) falang.

Ishemična nevropatija radialnega živca je lahko posledica njegove kompresije zaradi travme, tumorjev, nepravočasne odstranitve podveze, pogostega rednega upogibanja roke v komolcu ali zapestju, kompresije med spanjem. Stiskanje v predelu pazduhe se pojavi zaradi uporabe bergel ali pri naslanjanju na nogo, pokrčeno v kolenu, med sedenjem. Stiskanje radialnega živca v predelu zapestja je možno pri nošenju lisic.

Vzrok ishemične nevropatije so lahko vnetne in degenerativne spremembe v tkivih na območju radialnega živca in žil, ki ga hranijo. Ishemija je lahko tudi posledica nalezljivih sistemskih bolezni in hudih zastrupitev.

Če govorimo o živčni leziji v pazduhi, bodo simptomi težave pri iztegovanju roke v predelu podlakti, roke in falang prstov, ki so najbližje dlani. Prisotna je močna oslabitev roke. Tudi če so roke dvignjene, roka še vedno visi. Oseba ne more premakniti palca na stran, čuti otrplost in mravljinčenje na hrbtni strani prvih treh prstov, čeprav občutljivost distalnih falang ostaja.

Če je živec prizadet v spiralnem kanalu, refleks komolca in izteg roke v komolcu nista motena, prav tako ne občutljivost zadnje strani rame.

Ko je prizadet živec v bližini komolca, oseba vsakič, ko je roka upognjena v komolcu, občuti bolečino in otrplost na hrbtni strani roke. V tem primeru lahko občutljivost podlakti ostane normalna ali nekoliko zmanjšana.

Za okvaro živcev v predelu zapestja sta značilna dva sindroma: Turnerjev (z zlomi) in radialni tunelski sindrom (s stiskanjem površinske veje). V obeh primerih hrbtna stran roke in prsti otrpnejo, na hrbtni strani palca pa se pojavita pekoč občutek in bolečina, ki se lahko razširi po celotni roki.

V predelu zgornjih okončin je še nekaj kratkih živcev (dolgi torakalni, subklavijski, aksilarni, supra- in subskapularni živci itd.), pa tudi dolge veje: mišično-kutani in medialni živec podlakti. Vsi so lahko tudi podvrženi ishemiji, vendar se to dogaja veliko manj pogosto kot pri zgoraj opisanih živcih.

Ishemične nevropatije zgornjih okončin niso več patologije starosti. Bolj so značilne za mlade in ljudi srednjih let, torej za delovno aktivno prebivalstvo.

In kaj nam bodo povedali živci spodnjih okončin, za katere ishemična nevropatija prav tako ni nekaj nepredstavljivega, še posebej glede na pogoste primere krčnih žil in poškodb nog?

Delo mišic naših nog nadzirata dve vrsti živčnih pletežev. Eden od njih se imenuje ledveni, drugi pa sakralni. Iz ledvenega pleteža izhaja več vej, ki potekajo v iliako-sternalni in dimeljski regiji, v predelu genitalij in stegna. Ledveni pletež vključuje tudi lateralni in obturatorni živec.

Vse te veje sodelujejo pri inervaciji mišic in kože medenice in stegna ter so lahko v večji ali manjši meri podvržene ishemiji, vendar ne tako pogosto kot živci sakralnega pleksusa.

Sakralni pletež ima 3 dele: trtični, genitalni in išiasni. Toda od vseh živčnih vlaken sakralnega pleteža je najpogosteje poškodovan največji živec, imenovan išiasni, ker poteka v zadnjici, in njegovi veji - peronealni in tibialni živec. Išiasni živec se v drugi polovici dolžine stegna v bližini poplitealne jame razcepi v dve neenaki veji.

Išiasni živec poteka znotraj medenice in skozi posebno odprtino pride ven na njeni zadnji površini, se potopi pod piriformis mišico, poteka vzdolž stegna po njegovem zadnjem delu in se razdeli nedaleč od poplitealne jame. Zahvaljujoč temu živcu lahko nogo upognemo v kolenu.

Poškodba išiasnega živca je možna vzdolž celotne poti zaradi travme, tumorskih procesov, hematomov, anevrizem in dolgotrajne kompresije. Najpogosteje pa ga stisne mišica piriformis, spremenjena zaradi različnih patologij hrbtenice ali nepravilno aplicirane intramuskularne injekcije.

Poškodba ishiadičnega živca, pa tudi drugih živčnih struktur, je možna tudi pri sistemskih infekcijskih in vnetnih patologijah ter toksičnih učinkih na telo.

Simptomi poškodbe išiasnega živca vključujejo prebadajočo bolečino vzdolž živca, omejeno gibanje okončine, odrevenelost in mravljinčenje v zadnjem delu noge in stopala ter težave pri upogibanju noge v kolenu.

Nevropatija ishiadičnega živca je po pogostosti druga, takoj za patologijo ene od njegovih vej – peronealnega živca. Ta živec, ki poteka pod kolenom, se razcepi na začetku fibule. Tako globoka in površinska veja postaneta nadaljevanje živca. Prva poteka vzdolž zunanje površine golenice in zgornje strani stopala, druga pa vzdolž anterolateralnega dela golenice s prehodom v medialni del, kjer živec prodre pod kožo in se razcepi na dva dela. Ta dela imenujemo vmesni in medialni kožni živec.

Globoki del peronealnega živca je odgovoren za inervacijo mišic, ki iztegujejo stopalo in prste, ter dvigujejo zunanji rob stopala. Površinska veja nadzoruje mišice, ki zagotavljajo rotacijo in plantarno fleksijo stopala, njegovo občutljivost, inervira kožo med prsti in na spodnjem delu goleni.

Najpogosteje je fibularni živec prizadet v predelu fibularne glave in mesta, kjer živec izstopa iz stopala. Stiskanje živca in bližnjih žil na teh območjih se imenuje sindrom zgornjega in spodnjega tunela. Poleg stiskanja, vključno z nošenjem tesnih čevljev in dolgotrajno imobilizacijo okončine, poškodbami, sistemskimi okužbami in zastrupitvami, so lahko vzrok bolezni spremembe v mišičnem in sklepnem tkivu, ki jih povzročajo bolezni hrbtenice. Redkeje bolezen povzročijo tumorji, patologije vezivnega tkiva in presnovne motnje.

Peronealna živčna nevropatija

Vendar pa so žilne motnje (na primer krčne žile ali žilna tromboza) in kompresija najpogostejši vzroki za razvoj ishemične ali kompresijsko-ishemične nevropatije peronealnega živca.

Pri ishemični in kompresijski naravi patologije se simptomi bolezni pojavljajo postopoma, njihova intenzivnost pa se sčasoma povečuje. Poraz peronealnega živca do mesta razvejanja pod kolenom je značilen po težavah z iztegovanjem stopala in prstov. Stopalo ostane ukrivljeno navzdol, kar predstavlja določene težave pri hoji. Oseba mora močno dvigniti noge, da se s prsti ne dotakne tal (petelinji ali konjski hod). Bolnik lahko občuti tudi bolečino v zunanjem delu golenice ali stopala.

Če je globoka veja peronealnega živca prizadeta zaradi ishemične poškodbe, upad stopala ni tako izrazit, vendar težave pri njegovem iztegovanju in gibanju prstov ostanejo. Opaženo je zmanjšanje občutljivosti hrbtišča stopala in prostora med prvima dvema prstoma. Če bolezen traja dlje časa, je mogoče opaziti pogrezanje medkostnih prostorov na hrbtišču stopala.

Pri nevropatiji površinske veje peronealnega živca se zmanjša občutljivost stranskih površin spodnjega dela noge in medialnega dela hrbtnega dela stopala. Bolnik lahko na teh mestih občuti bolečino. Fleksija prstov ni motena, vendar je rotacija stopala nekoliko oslabljena.

Ishemična nevropatija tibialnega živca

Tibialni živec poteka skozi središče poplitealne jame, med medialno in lateralno glavo mesnate gastroknemiusne mišice, nato med upogibalkama prstov in se potopi v lumen gleženjske vilice. Od tam živec vstopi v tarzalni kanal, kjer ga skupaj z eno od tibialnih arterij varno pritrdi zadrževalec upogibalke. V tem kanalu najpogosteje pride do stiskanja živca.

Tibialni živec nadzoruje gibanje in občutljivost kože in mišic, odgovornih za upogibanje stopala in spodnjega dela noge, upogibanje stopala navznoter, različne gibe prstov na nogah in iztegovanje distalnih falang.

Poleg stiskanja v tarzalni regiji lahko ishemično nevropatijo tibialnega živca povzročijo tudi poškodbe (pogosto takšne poškodbe utrpijo športniki), deformacije stopal, dolgotrajno bivanje v neudobnem položaju, bolezni kolenskega sklepa in gležnja, tumorski procesi, presnovne motnje, žilne patologije (na primer vaskulitis, pri katerem pride do vnetja in uničenja žilnih sten).

Če je tibialni živec prizadet v predelu pod kolenom, klinična slika patologije pomeni kršitev upogibanja stopala navzdol (pri peronealni patologiji je situacija obratna, čeprav v obeh primerih obstaja nezmožnost stojanja na prstih). Med gibanjem oseba daje poudarek na peto in se poskuša ne naslanjati na prste. Zadnja skupina mišic goleni in stopala postopoma atrofira in stopalo začne spominjati na krempljasto šapo živali (enaka situacija se opazi pri nevropatiji ulnarnega živca).

Okvara občutljivosti se opazi na zadnji strani goleni in na spodnji tretjini njenega sprednjega dela, v predelu podplata. Občutljivost je zmanjšana na celotni površini prvih treh prstov in na zadnji strani petega prsta. Četrti prst je delno prizadet, saj ga oživčujejo različni živci.

Če je nevropatija travmatične narave, potem lahko, nasprotno, občutljivost postane pretirano visoka in koža oteče.

Stiskanje živca in žil, ki ga hranijo v tarzalnem kanalu, se kaže kot pekoča in prebadajoča bolečina v predelu podplata, ki se širi v mečno mišico. Bolečina se stopnjuje med tekom in hojo, pa tudi, če bolnik dlje časa stoji. Na obeh robovih stopala se opazi patološko povečana občutljivost. Sčasoma stopalo postane bolj sploščeno, prsti pa se rahlo upognejo navznoter. Če s kladivom potrkate po predelu Ahilove tetive, se bo bolnik pritoževal nad bolečino na tem mestu.

Poškodba medialnega živca na podplatu se kaže kot bolečina na notranjem robu stopala in v hrbtnem predelu prvih 3 prstov. Če potrkate (tolkate) v predelu navikularne kosti, se v palcu na nogi čutijo ostre, prebadajoče bolečine.

Stiskanje živca v tarzalnem kanalu in poškodba medialne veje tibialnega živca sta značilni za ljudi z visoko telesno aktivnostjo, športnike, turiste. Najpogosteje ju izzove dolgotrajna hoja ali tek.

Poraz vej tibialnega živca na področju prstov je značilen za ljudi s prekomerno telesno težo, ki imajo radi pete. Zato je ta patologija bolj značilna za ženske. Zanjo je značilen sindrom bolečine, ki se začne na stopalnem loku. Bolečina se čuti na dnu stopala in prodira tudi skozi prva 2-4 prste, pri čemer se intenzivira med stanjem ali hojo.

Poškodba vej tibialnega živca v predelu pete, ki jo povzroči dolgotrajna hoja brez čevljev ali na tankih podplatih, pa tudi pristanek na peti med skokom z višine, se kaže z bolečino in močnim zmanjšanjem občutljivosti na tem področju. Včasih pa se bolniki pritožujejo nad neprijetnimi občutki v peti (mravljinčenje, žgečkanje itd.) ali povečano občutljivostjo na dotik (dotikanje tkiv je boleče). Zaradi strahu pred takimi simptomi oseba poskuša hoditi, ne da bi stopila na peto.

Treba je povedati, da je naše telo ovito v ogromno mrežo prepletajočih se živcev in žil. Motnje pretoka krvi v katerem koli delu telesa lahko zlahka privedejo do poškodbe živcev, torej do razvoja ishemične nevropatije. In čeprav so vzroki za takšne motnje lahko povsem različni, posledice poškodbe živcev vedno vplivajo na kakovost življenja bolnika, omejujejo gibanje, sposobnost dela in včasih tudi komunikacijo, kar vpliva na psiho-čustveno stanje osebe.