Izbira darovalca in kirurgija presaditve jeter

Postopek izbire darovalcev za presaditev jeter je standardiziran. Vendar se merila za »dobra« ali »slaba« jetra razlikujejo od klinike do klinike. Naraščajoča potreba po presaditvi jeter je privedla do uporabe darovalskih organov, ki so bili prej morda obravnavani kot neprimerni. Vendar ni bilo bistvenega povečanja števila neuspehov zaradi slabega delovanja presadka.

Informirano soglasje dajo darovalčevi sorodniki. Darovalec je lahko star od 2 mesecev do 55 let. Darovalec jeter je oseba, ki je utrpela travmatsko poškodbo možganov, ki je povzročila možgansko smrt.

Vzdržujte ustrezno kardiovaskularno funkcijo in izvajajte umetno ventilacijo pljuč za opravljanje dihalne funkcije. Presaditev jeter in drugih vitalnih organov od darovalcev s krčečim se srcem zmanjša ishemijo, ki se pojavi pri normalni telesni temperaturi in pomembno vpliva na izid presaditve.

Darovalec ne sme imeti drugih bolezni, vključno s sladkorno boleznijo in debelostjo. Histološki pregled mora izključiti maščobne spremembe v jetrih. Darovalec ne sme imeti obdobij dolgotrajne arterijske hipotenzije, hipoksije ali srčnega zastoja.

Presaditev jeter brez upoštevanja krvne skupine ABO lahko povzroči hudo zavrnitveno reakcijo. Takšna jetra se lahko uporabijo v skrajni nuji v nujnih primerih.

Težja je izbira darovalca glede na sistem HLA. Dokazano je, da nezdružljivost posameznih antigenov HLA razreda II prinaša prednosti, zlasti pri preprečevanju razvoja sindroma izginjajočega žolčevoda.

Darovalca testirajo na markerje virusnega hepatitisa B in C, protitelesa proti CMV in HIV.

Podrobnosti kirurškega posega darovalca in prejemnika so obravnavane v številnih člankih. Po izolaciji jeter se jih ohladi z injiciranjem Ringerjeve raztopine skozi vranicno veno in dodatno 1000 ml raztopine Univerze v Wisconsinu skozi aorto in portalno veno. Kanila, vstavljena v distalni konec spodnje votle vene, zagotavlja venski odtok. Po eksciziji se ohlajena jetra dodatno sperejo skozi jetrno arterijo in portalno veno s 1000 ml raztopine Univerze v Wisconsinu in se v tej raztopini shranijo v plastični vrečki na ledu v prenosnem hladilniku. Ta standardni postopek je podaljšal čas shranjevanja darovalčevih jeter na 11–20 ur, operacijo prejemnika pa je naredil »polnačrtovano« in izvedljivo v bolj primernem času. Isti kirurg lahko izvede operacije na darovalcu in prejemniku. Nadaljnje izboljšave pri ohranjanju organov vključujejo uporabo avtomatske perfuzijske naprave po dostavi jeter v presaditveni center. Viabilnost presadka je mogoče oceniti z jedrsko magnetno resonanco.

Pri izbiri darovalskih jeter je nujno, da se po velikosti in obliki, če je le mogoče, ujemajo z anatomskimi značilnostmi prejemnika. Darovalska jetra ne smejo biti večja in, če je mogoče, ne smejo biti manjša od prejemnikovih. Včasih se velikemu prejemniku vsadijo majhna jetra. Darovalska jetra se povečujejo v volumnu s hitrostjo približno 70 ml na dan, dokler ne dosežejo velikosti, ki ustreza telesni teži, starosti in spolu prejemnika.

Operacija prejemnika

Povprečno trajanje presaditve jeter je 7,6 ure (4–15 ur). V povprečju se transfundira 17 (2–220) enot mase rdečih krvničk. Aparat, ki se uporablja za vračanje rdečih krvničk, omogoča ohranitev približno ene tretjine volumna krvi, ki priteče v trebušno votlino. Kri se aspirira, rdeče krvničke pa se po večkratnem izpiranju in resuspendiranju injicirajo v pacienta.

Anatomske strukture jetrnih vrat, vene cave nad in pod jetri, so izolirane. Izolirane žile so stisnjene, prekrižane in nato jetra odstranjena.

Med vsaditvijo jeter darovalca je treba prekiniti pretok krvi v vraničnem in votli veni. V neinvazivnem obdobju venovenska premestitev s črpalko preprečuje odlaganje krvi v spodnji polovici telesa in edem trebušnih organov. Kanile se vstavijo v spodnjo votlo veno (skozi femoralno veno) in portalno veno, kri pa odteče v subklavijsko veno.

Venozni bypass zmanjša krvavitev, poveča dovoljeni čas operacije in olajša njegovo izvedbo.

Vse žilne anastomoze so zaključene, preden se ponovno vzpostavi pretok krvi v vsajenih jetrih. Izključiti je treba trombozo portalne vene. Anomalije jetrne arterije so pogoste, zato je treba za njeno rekonstrukcijo uporabiti donorske žilne presadke.

Anastomoze se običajno izvajajo v naslednjem vrstnem redu: suprahepatična votla vena, infrahepatična votla vena, portalna vena, jetrna arterija, žolčni vodi. Biliarna rekonstrukcija se običajno izvede z izvedbo holedohoholedohoastomoze na drenažu v obliki črke T. Če ima prejemnik bolan ali odsoten žolčni vod, se izvede holedohojejunostomija od konca do strani z Roux-en-Y zanko jejunuma. Pred šivanjem trebušne votline kirurg običajno počaka približno 1 uro, da ugotovi in odstrani morebitne preostale vire krvavitve.

Presaditev jeter (zmanjšana ali razdeljena jetra)

Zaradi težav pri pridobivanju organov majhnih darovalcev se za presaditve jeter pri otrocih uporablja delna jetra odraslega darovalca. Ta metoda omogoča izdelavo dveh živih presadkov iz enega samega darovalčevega organa, čeprav se običajno uporabi le levi reženj ali levi stranski segment. Razmerje med telesno težo prejemnika in darovalca mora biti približno 3:4. Pri 75 % presaditev jeter pri otrocih se uporabi zmanjšan organ odraslega darovalca.

Rezultati niso tako zadovoljivi kot pri presaditvi celih organov (enoletna stopnja preživetja je 75 % oziroma 85 %). Obstaja veliko zapletov, vključno s povečano izgubo krvi med operacijo in nezadostno oskrbo presadka s krvjo zaradi hipoplazije portalne vene. Izguba presadka in zapleti z žolčem so pogostejši pri otrocih kot pri odraslih.

Presaditev jeter od živega sorodnega darovalca

V posebnih okoliščinah, običajno pri otrocih, se lahko kot presadek uporabi levi stranski segment jeter živega sorodnega darovalca. Živi darovalci so krvni sorodniki bolnika, ki morajo dati prostovoljno informirano privolitev za operacijo. To omogoča presaditev brez organa s kadaverskega darovalca. Ta operacija se izvaja pri prejemnikih s terminalno boleznijo jeter ali v državah, kjer je presaditev organov s kadaverskih organov prepovedana. Z visoko stopnjo kirurške tehnike in anesteziološke oskrbe ter intenzivne nege je tveganje za darovalca manjše od 1 %. Hospitalizacija traja v povprečju 11 dni, izguba krvi pa je le 200–300 ml. Redko se lahko pri darovalcu med in po operaciji pojavijo zapleti, kot so poškodbe žolčevoda in vranice ali nastanek abscesa.

Ta operacija se izvaja predvsem pri otrocih. Uporabljali so jo pri primarni biliarni cirozi, pa tudi pri FPN, kadar ni bilo možnosti za nujno pridobitev kadaveričnih jeter. Druga pomanjkljivost operacije je pomanjkanje časa za predoperativno pripravo darovalca, vključno s psihološko pripravo, in odvzemom avtologne krvi.

Heterotopna dodatna presaditev jeter

Pri heterotopni presaditvi se zdravo tkivo iz jeter darovalca presadi v prejemnika, pri čemer ostanejo njegova lastna jetra. Ta operacija se lahko izvede v primerih FPN, ko obstaja upanje na regeneracijo prejemnikovih lastnih jeter, pa tudi za zdravljenje nekaterih presnovnih napak.

Običajno se uporabi reducirani presadek. Odstrani se levi reženj jeter darovalca, žile desnega režnja pa se anastomozirajo s portalno veno in aorto prejemnika. Jetra darovalca hipertrofirajo, lastna jetra prejemnika pa atrofirajo.

Ko se bolnikovo delovanje jeter obnovi, se imunosupresivno zdravljenje prekine. Do takrat so dodatna jetra atrofirala in jih je mogoče odstraniti.

Ksenotransplantacija

Pri pacientu s terminalno cirozo, ki je bil pozitiven na HBV in HIV, so opravili presaditev jeter pavijana. Zgodnji rezultati so bili dobri, vendar je pacient 70 dni pozneje umrl zaradi kombinacije bakterijskih, virusnih in glivičnih okužb. Podobne operacije v prihodnosti niso bile izvedene zaradi številnih nerešenih vprašanj, vključno s tistimi, povezanimi z etično platjo problema in varstvom pravic živali.

Presaditev jeter v pediatrični praksi

Povprečna starost prizadetih otrok je približno 3 leta; presaditev je bila uspešno opravljena pri otroku, mlajšem od 1 leta. Glavna težava je pri izbiri darovalca za otroke, kar zahteva uporabo fragmentov presadka, pridobljenih z zmanjšanjem ali delitvijo jeter odraslega darovalca.

Rast in kakovost življenja otrok po presaditvi jeter nista prizadeti.

Majhna velikost žil in žolčnih vodov povzroča tehnične težave. Pred operacijo je treba pregledati anatomske značilnosti bolnika s CT ali, po možnosti, z magnetno resonanco. Tromboza jetrne arterije se pojavi v vsaj 17 % primerov. Pogosto so potrebne ponovne presaditve. Visoka je tudi incidenca žolčnih zapletov.

Pri otrocih, mlajših od 3 let, je enoletna stopnja preživetja 75,5 %. Delovanje ledvic se lahko po presaditvi poslabša, kar ni posledica le uporabe ciklosporina. Pogosto se razvijejo infekcijski zapleti, zlasti norice, pa tudi bolezni, ki jih povzročajo virus EBV, mikobakterije, glive Candida in CMV.

Imunosupresija

Običajno se uporablja večkomponentna terapija, pri čemer izbiro protokola določi specifični transplantacijski center. Večina klinik uporablja kombinacijo ciklosporina in kortikosteroidov.

Ciklosporin se lahko predpiše peroralno v predoperativnem obdobju. Če zdravila ni mogoče jemati peroralno, se daje intravensko. Dajanje ciklosporina se kombinira z intravenskim dajanjem metilprednizolona.

Po presaditvi se ciklosporin daje intravensko v deljenih odmerkih, če peroralna uporaba ni zadostna. Hkrati se intravensko daje metilprednizolon, ki se do konca prvega tedna postopoma zmanjšuje na 0,3 mg/kg/dan. Če je mogoče, se zdravljenje nadaljuje peroralno. Drugi transplantacijski centri pred presaditvijo ne uporabljajo ciklosporina, temveč azatioprin z metilprednizolonom; ciklosporin se začne dajati, ko je delovanje ledvic ustrezno. Dolgotrajno vzdrževalno zdravljenje se običajno izvaja s ciklosporinom v odmerku 5–10 mg/kg/dan.

Med stranske učinke ciklosporina spada nefrotoksičnost, vendar se glomerularna filtracija običajno stabilizira po nekaj mesecih. Nefrotoksičnost povečajo zdravila, kot so aminoglikozidi. Med elektrolitske motnje spadajo hiperkaliemija, hiperurikemija in znižane ravni magnezija v serumu. Pojavijo se lahko tudi hipertenzija, izguba teže, hirzutizem, hipertrofija dlesni in sladkorna bolezen. Dolgoročno se lahko pojavijo limfomoproliferativne motnje. Lahko se razvije holestaza. Nevrotoksičnost vključuje duševne motnje, epileptične napade, tremor in glavobol.

Koncentracija ciklosporina in takrolimusa v krvi se lahko spremeni, če ju jemljemo sočasno z drugimi zdravili.

Ciklosporin je drago zdravilo; njegov ozek terapevtski razpon zahteva skrbno spremljanje zdravljenja. Njegovo dejansko koncentracijo v krvi je treba določati, najprej pogosto in nato redno v določenih intervalih. Odmerek se izbere glede na nefrotoksičnost zdravila. Neželeni učinki lahko zahtevajo zmanjšanje odmerka, celo do te mere, da se ciklosporin zamenja z azatioprinom.

Takrolimus (FK506) je makrolidni antibiotik, po strukturi nekoliko podoben eritromicinu. To zdravilo povzroča močnejše zaviranje sinteze interlevkina-2 (IL-2) in izražanja receptorjev IL-2 kot ciklosporin. Zdravilo so uporabljali za reševanje bolnikov s ponavljajočimi se krizami zavrnitve presajenih jeter. Po svojem učinku na preživetje prejemnikov in sposobnost preživetja presadkov je primerljiv s ciklosporinom. Takrolimus manj verjetno povzroči epizode akutne in neodzivne zavrnitve ter potrebo po kortikosteroidni terapiji. Vendar pa je število neželenih učinkov, ki zahtevajo prekinitev zdravljenja, večje kot pri ciklosporinu. Mednje spadajo nefrotoksičnost, sladkorna bolezen, driska, slabost in bruhanje. Nevrološki zapleti (tremor in glavobol) so pogostejši pri zdravljenju s takrolimusom kot pri ciklosporinu. Odzivna zavrnitev ostaja glavna indikacija za predpisovanje takrolimusa.

Medsebojno delovanje med ciklosporinom (in takrolimusom) in drugimi zdravili

Poveča koncentracijo ciklosporina

• Eritromicin
• Ketokonazol
• Kortikosteroidi
• Metoklopramid
• Verapamil
• Diltiazem
• Takrolimus

Zmanjša koncentracijo ciklosporina

• Oktreotid
• Fenobarbital
• Fenitoin
• Rifampicin
• Septrin (baktrim)
• Omeprazol

Neželeni učinki azatioprina vključujejo supresijo kostnega mozga, holestazo, peliozo, perisinusoidno fibrozo in venookluzivno bolezen.

Migracija celic in himerizem

Pri prejemnikih darovanih jeter so odkrili darovalske celice. Ta himerizem lahko vpliva na imunski sistem gostitelja in povzroči toleranco do darovanih tkiv. Po 5 letih se lahko imunosupresivno zdravljenje prekine brez strahu pred zavrnitvijo presadka. Žal je popolna prekinitev možna le v približno 20 % primerov, znatno zmanjšanje odmerka zdravila pa je možno pri 55 % prejemnikov. Pri bolnikih, ki so jim presadili jetra zaradi avtoimunskega hepatitisa, se lahko ob zmanjšanju odmerka imunosupresiva bolezen ponovi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]