Izbira darovalca in operacija presaditve jeter

Postopek izbire donatorjev za presaditev jeter je standardiziran. Vendar pa so merila za "dobro" ali "slabo" jetra v različnih klinikah drugačna. Naraščajoča potreba po presaditvi jeter je privedla do uporabe donatorskih organov, ki bi se prej lahko šteli za neprimerne. Ni bilo bistvenega povečanja števila okvar, povezanih s slabo funkcijo presadka.

Informirano soglasje dajejo sorodniki darovalca. Starost donatorja je lahko od 2 mesecev do 55 let. Donator jeter je oseba, ki je prejela kraniocerebralno poškodbo, kar je povzročilo smrt možganov.

Podpirajo ustrezno delovanje kardiovaskularnega sistema, izvajajo funkcijo dihanja, izdelajo umetno prezračevanje pljuč. Transplantacija jeter in drugih vitalnih organov od darovalcev s pogodbenim srcem zmanjšuje ishemijo, ki se pojavi pri normalni telesni temperaturi in močno vpliva na izid presaditve.

Donator ne sme imeti drugih bolezni, vključno s sladkorno boleznijo in debelostjo. Histološki pregled mora izključiti maščobne spremembe v jetrih. Darovalec ne sme imeti obdobij podaljšane arterijske hipotenzije, hipoksije ali srčnega zastoja.

Presaditev jeter brez upoštevanja krvne skupine v sistemu ABO lahko povzroči hudo reakcijo zavrnitve. Takšno jetra je mogoče uporabiti v nujnih primerih.

Težko je izbrati donatorja preko sistema HLA. Dokazano je, da nezdružljivost z nekaterimi antigeni razreda II HLA daje prednosti, zlasti pri preprečevanju razvoja sindroma izginotja žolčnih kanalov.

Preiskovalci se pregledajo za označevalce virusnih hepatitisa B in C, protiteles proti CMV in HIV.

Podrobnosti o delovanju darovalca in prejemnika so obravnavane v številnih delih. Po ločitvi jetrih jo ohladimo skozi uvajanje vranice venske Ringerjeva raztopina in nadalje skozi aorto in ml University of Wisconsin raztopine vene porte 1000. Vstavljen v distalni konec spodnje vene cave lahko zagotovi venski odliv. Po izrezu nadalje sprali z ohlajenim jeter skozi jetrno arterijo in vene 1000 ml raztopina Univerze v Wisconsin in shranjena v tej raztopini v plastično vrečko na ledu v prenosnem hladilniku. Ta standardni postopek je omogočil podaljšanje časa shranjevanja jeter od dajalca do 11-20 ur, tako da je delovanje prejemnika "pol-načrtovano" in izvedljivo v primernejšem času. Isti kirurg lahko opravlja operacije pri darovalcu in prejemniku. Nadaljnje izboljšanje ohranjanja organov vključuje uporabo avtomatske perfuzijske naprave po tem, ko je jetra dostavljeno v presaditveni center. Preživetje presadka je mogoče raziskati z jedrsko magnetno resonanco.

Pri izbiri donorske jeter je treba, če je mogoče, prilagoditi anatomske značilnosti prejemnika v velikosti in obliki. Velikost jeter dajalca ne sme biti večja in, če je mogoče, ne sme biti manjša od vrednosti prejemnika. Včasih se v velikem prejemniku implantira jetra majhnih velikosti. Jetra dajalca se povečuje v prostornini približno 70 ml dnevno, dokler ne doseže dimenzij, ki ustrezajo telesni teži, starosti in spolu prejemnika.

Delovanje pri prejemniku

Povprečno trajanje transplantacije jeter je 7,6 ure (4-15 ur). V povprečju se vlije 17 (2-220) odmerkov eritrocitne mase. Uporabljeni aparat, ki regenerira eritrocite, omogoča shranjevanje približno tretjine volumna krvi, vlije v trebušno votlino. V tem primeru se krvi aspira in rdeče krvne celice po večkratnem pranju in ponovnem prenehanju bolnika.

Izolirajte anatomske strukture vratov jeter, votle vene nad in pod jetrom. Izolirane posode so vpete, prečkane, nato pa jetra odstranjene.

Med implantacijo jeter krvnega obtoka je treba prekiniti pretok krvi v sistemih z votlino in votlino. V vekovskem obdobju veno-venski obvod s pomočjo črpalke preprečuje usedanje krvi v spodnji polovici telesa in edem trebušne votline. Kanule so nameščene v spodnji votli (preko stegnenice) in portalske vene, iztok krvi poteka v subklavski veni.

Venovenous bypass omogoča zmanjšanje krvavitve, povečanje dovoljenega časa delovanja in olajšanje njegovega izvajanja.

Uporaba vseh žilnih anastomoz se zaključi pred obnovitvijo krvnega pretoka v implantirani jetrih. Potrebno je izključiti trombozo portalske vene. Pogosto se pojavijo nepravilnosti jetrne arterije in za njeno rekonstrukcijo je treba uporabiti vaskularne presadke donatorjev.

Anastomoze se navadno naložijo v naslednjem vrstnem redu: nad-hepatični oddelek votle vene, papotični del votle vene, portalna vena, jetrna arterija, žolčni kanali. Biliarno rekonstrukcijo se ponavadi izvede z uporabo choledocho choledohaanastomosis na drenaži v obliki črke T. Če je prejemnik prizadet ali ni žolčnega kanala, se holedochojonostomomija konča v stran z zanosno zanko, ki jo izključi Roux. Preden ščiti trebušno votlino, kirurg običajno počaka približno 1 uro, da ugotovi in odpravi preostale vire krvavitve.

Presaditev delov jeter (zmanjšana ali razdeljena jetra)

Zaradi težav pri pridobivanju donatorskih organov majhne velikosti za presaditev so otroci začeli uporabljati del jeter odraslega darovalca. Ta metoda zagotavlja dva vitalna presadka iz enega donorskega organa, čeprav se običajno uporablja le levi ali levi bočni segment. Razmerje med telesno maso prejemnika in darovalca mora biti približno 3: 4. V 75% primerov presaditve jeter pri otrocih uporabljajo zmanjšan donatorski organ odrasle osebe.

Rezultati niso tako zadovoljivo kot pri presaditvi (enoletna stopnja preživetja cel organ je v tem zaporedju 75 in 85%. Obstaja veliko zapletov, vključno s povečano izgubo krvi med operacijo in nezadostne prekrvavitve presadka zaradi hipoplazija veni porte. Izguba cepiča in biliarno zapletov pri otrocih so pogostejši kot pri odraslih.

Presaditev jeter z živega sorodnega darovalca

V posebnih okoliščinah, običajno pri otrocih, lahko kot presaditev uporabimo levi lateralni segment jeter iz živega sorodnega darovalca. Donatorji živih krvi so krvni sorodniki pacienta, ki morajo dati prostovoljno informirano soglasje za operacijo. To omogoča pridobitev presaditve v odsotnosti kadavskega organa donorja. Takšna operacija se izvaja pri prejemnikih s terminalnim stadijem bolezni jeter ali v državah, kjer je transplantacija kadavskih organov prepovedana. Z visoko stopnjo kirurške tehnike in anestezije ter intenzivne nege je tveganje za darovalca manjše od 1%. Obdobje hospitalizacije traja povprečno 11 dni, izguba krvi pa le 200-300 ml. Občasno lahko darovalec razvije zaplete med operacijo in po njej, na primer poškoduje nastanek žolčevoda in vranice ali nastajanja abscesa.

Ta postopek se večinoma izvaja pri otrocih. Uporabili so ga pri primarni žolčni cirozi, kot tudi pri FPN, ko ni bilo možnosti, da bi takoj dobili kadavsko jetra. Pomanjkljivost operacije je tudi pomanjkanje časa za predoperativno pripravo darovalca, vključno s psihološkim, in pripravo avtologne krvi.

Heterotopična dodatna transplantacija jeter

Pri heterotopski presaditvi se združi zdravo tkivo darovalne jeterke prejemniku in pusti lastno jetra. To operacijo lahko izvedemo s FPN, če obstaja upanje za regeneracijo jeter, pa tudi za zdravljenje nekaterih presnovnih napak.

Ponavadi se uporablja zmanjšano presadka. Levi delež jeter od dajalca se odstrani, in posode na desni strani so anastomizirane s portalsko veno in aorto prejemnika. Jetra dajalca je hipertrofija, in lastna jetra prejemnika je atrofirana.

Po obnovi jetrne funkcije bolnika se imunosupresivno zdravljenje ustavi. Do tega časa je dodatna jetra atrofirana in jo je mogoče odstraniti.

Ksenotransplantacija

Transplantacija jeter je bila izvedena pri bolniku s HBV in HIV pozitivnim stadijem ciroze. Zgodnji rezultati so bili dobri, po 70 dneh pa je bolnik umrl zaradi kombinacije bakterijskih, virusnih in glivičnih okužb. Takšne operacije v prihodnosti niso bile izvedene, kar je posledica nerešenega števila vprašanj, vključno s tistimi, povezanimi z etično stranjo problema in zaščito pravic živali.

Presaditev jeter v pediatrični praksi

Povprečna starost bolnih otrok je približno 3 leta; Presaditev je bila uspešno izvedena pri otroku, mlajšem od enega leta. Glavna težava je pri izbiri darovalca za otroke, kar zahteva uporabo delcev cepiv, ki izhajajo iz zmanjšanja ali ločevanja odraslih jeter dajalca.

Rast otrok in kakovost življenja po presaditvi jeter ne trpijo.

Majhne velikosti krvnih žil in žolčnih kanalov povzročajo tehnične težave. Pred operacijo je potrebno raziskati anatomske značilnosti bolnika s CT ali bolj prednostno slikanje z magnetno resonanco. Trombozo jetrne arterije opazimo v vsaj 17% primerov. Ponovna presaditev je pogosto potrebna. Pogostnost žolčnih zapletov je prav tako velika.

Pri otrocih, mlajših od 3 let, je letna stopnja preživetja 75,5%. Po presaditvi se lahko funkcija ledvic poslabša, kar je posledica ne samo uporabe ciklosporina. Pogosto se razvijejo nalezljivi zapleti, zlasti bolezni piščanca, pa tudi bolezni, ki jih povzroča virus EBV, mikobakterije, glivice rodu Candida in CMV.

Imunodepresija

Ponavadi se izvaja multikomponentna terapija, izbira protokola določi poseben center za presaditev. V večini klinik uporablja kombinacijo ciklosporina in kortikosteroidov.

Ciklosporin se lahko predpisuje v predoperativnem obdobju peroralno. Ko je nemogoče jemati zdravilo znotraj, ga dajemo intravensko. Dajanje ciklosporina se kombinira z intravensko uporabo metilprednizolona.

Po presaditvi se ciklosporin daje intravensko v delnih odmerkih, če je peroralno dajanje zdravila nezadostno. Vzporedno je bil intravensko injiciran metilprednizolon, ki je do konca prvega tedna zmanjšal odmerek na 0,3 mg / kg na dan. Če je mogoče, zdravljenje nadaljujemo s predpisovanjem zdravila peroralno. V drugih transplantacijskih centrih se ciklosporin pred presaditvijo ne uporablja, azatioprin pa se predpisuje skupaj z metilprednizolonom; Začne se ciklosporin, ki skrbi za ustrezno delovanje ledvic. Dolgotrajno vzdrževalno zdravljenje se običajno izvaja s ciklosporinom v odmerku 5-10 mg / kg na dan.

Neželeni učinki ciklosporina vključujejo nefrotoksičnost, vendar se glomerularna filtracija običajno stabilizira po nekaj mesecih. Nefrotoksičnost se povečuje z imenovanjem zdravil, kot so aminoglikozidi. Motnje elektrolitov vključujejo hiperkalemijo, hiperurikemijo in zmanjšanje serumskega magnezija. Možna sta tudi arterijska hipertenzija, izguba teže, hirsutizem, hipertrofija dlesni in diabetes mellitus. Dolgoročno je mogoče opazovati limfoproliferativne bolezni. Možen razvoj holestaze. Nevrotoksičnost se kaže v duševnih motnjah, napadih, tremorjih in glavobolih.

Koncentracija ciklosporina in takrolimusa v krvi se lahko spremeni s sočasnim dajanjem drugih zdravil.

Ciklosporin je drago zdravilo; Zaradi majhne širine terapevtskega učinka je potrebno skrbno spremljanje zdravljenja. Njeno resnično koncentracijo v krvi je treba najprej pogosto določiti, nato pa redno v rednih intervalih. Izbira odmerka temelji na nefrotoksičnosti zdravila. Neželeni učinki lahko zahtevajo zmanjšanje odmerka, dokler se ciklosporin ne zamenja z azatioprinom.

Takrolimus (FK506) je antibiotik iz skupine makrolidov, ki je v strukturi podobna strukturi z eritromicinom. Ta pripravek močneje zavira sintezo interlevkina-2 (IL-2) in ekspresijo IL-2 receptorja kot ciklosporin. Zdravilo je bilo uporabljeno za reševanje bolnikov z večkratno krizo zavrnitve presajene jeter. V svojem vplivu na preživetje prejemnikov in sposobnost preživetja transplantov je primerljiva s ciklosporinom. Takrolimus manj pogosto povzroča epizode akutnega in odpornega na zdravljenje zavrnitve in potrebo po kortikosteroidni terapiji. Vendar pa je število neželenih učinkov, ki zahtevajo prekinitev zdravljenja, večje kot pri uporabi ciklosporina. Ti vključujejo nefrotoksičnost, diabetes mellitus, drisko, slabost in bruhanje. Nevrološki zapleti (tremor in glavobol) s takrolimusom so pogostejši kot pri ciklosporinu. Glavna navedba imenovanja takrolimusa ostaja neodzivna zavrnitev.

Medsebojno delovanje med ciklosporinom (in takrolimusom) in drugimi zdravili

Povečajte koncentracijo ciklosporina

• Eritromicin
• Ketokonazol
• Kortikosteroidi
• Metoklopramid
• Verapamil
• Diltiazem
• Takrolimus

Zmanjšajte koncentracijo ciklosporina

• Oktreotid
• Phenobarbital
• Fenitoin
• Rifampicin
• Septični
• Omeprazol

Neželeni učinki azatioprinske depresije kostnega mozga, holestaze, pelioze, perizinusoidne fibroze in veno-okluzivne bolezni.

Migracija celic in kimerizem

Donorske celice so bile odkrite pri prejemnikih jeter dajalca. Ta kimerizem lahko vpliva na imunski sistem gostitelja, kar povzroča nastanek strpnosti do tkiv donatorjev. Po 5 letih lahko imunosupresivno zdravljenje ustavimo brez strahu, da bi zavrnili presadek. Na žalost je popolna ukinitev možna samo v približno 20% primerov in znatno zmanjšanje odmerka zdravil - v 55% prejemnikov. Pri bolnikih z jetrno presaditvijo, opravljeno v povezavi z avtoimunskim hepatitisom, lahko zmanjšanje odmerka imunosupresivov povzroči ponovitev bolezni.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]