Pooperativno obdobje po presaditvi jeter

Pooperativno obdobje po presaditvi jeter ni lahko, zlasti pri odraslih bolnikih. Morda bo potrebno nadaljnje kirurško zdravljenje, kot je drenaža abscesa, rekonstrukcija žolčnih poti ali zaustavitev krvavitve.

Pri 20–25 % bolnikov je potrebna ponovna presaditev jeter. Glavne indikacije so primarni nefunkcionalni presadek, tromboza jetrne arterije in kronična zavrnitev, pogosto povezana z okužbo s CMV. Morda bo potrebna hemodializa. Rezultati so slabši kot pri primarni presaditvi.

Med neugodne prognostične dejavnike spadajo izčrpanost in slabo splošno stanje pred operacijo, Childova ciroza skupine C, povišane ravni kreatinina v serumu in hude motnje strjevanja krvi. Na rezultate vplivajo tudi količina krvi in krvnih komponent, ki so bile transfuzirane med operacijo, potreba po hemodializi v obdobju po presaditvi in huda zavrnitvena reakcija. Operacijo je lažje izvesti pri bolnikih brez ciroze in portalne hipertenzije; perioperativna umrljivost je pri teh bolnikih bistveno nižja.

Vzroki smrti so povezani s samo operacijo: zapleti, povezani s kirurško tehniko (zgodnji ali pozni), uhajanje žolča in zavrnitev jeter, ki ju lahko spremlja okužba, pogosto povezana z uporabo visokih odmerkov imunosupresivov.

Bolnik običajno preživi približno 10 dni na oddelku za intenzivno nego, 2 meseca v bolnišnici ali ambulantnem zdravljenju; popolno okrevanje se konča po 6 mesecih. Kakovost življenja in dobro počutje bolnikov se znatno izboljšata, vendar je 9-mesečno spremljanje preživelih bolnikov pokazalo, da se jih je le 43 % lahko vrnilo na delo. Na delovno sposobnost bolnikov po presaditvi jeter pomembno vplivajo starost, trajanje invalidnosti pred presaditvijo in vrsta poklicne dejavnosti.

Več kot 87 % pediatričnih preživelih po presaditvi jeter si popolnoma opomore z normalno rastjo, telesnim in psihosocialnim razvojem.

Zapleti po presaditvi

Zaplete po operaciji lahko razdelimo v 3 glavne skupine:

1. 1) primarni neuspeh presaditve (1-2 dni);
2. 2) okužbe (3–14 dni in več);
3. 3) zavrnitev (od 5 do 10 dni).

Vse tri skupine zapletov so značilne po podobnih značilnostih: velika, gosta, boleča jetra, progresivna zlatenica, vročina in levkocitoza. Na voljo morajo biti specializirane preiskave. Te vključujejo CT, ultrazvok in Dopplerjeve preiskave, skeniranje z radionuklidi lidofenina, angiografijo, perkutano transhepatično holangiografijo (PTC) in endoskopsko retrogradno holangiopankreatografijo (ERCP).

Biopsija jeter darovalca se opravi pred presaditvijo in nato - 5 dni, 3 tedne in 1 leto po operaciji. Ni specifičnih znakov, ki bi omogočali napovedovanje delovanja darovalčevega organa po presaditvi. Vendar pa prisotnost zonske ali hude fokalne nekroze in infiltracije nevtrofilcev kaže na veliko tveganje za razvoj zgodnjih zapletov.

Zapleti pri presaditvi jeter

	Zapleti
1. teden	Primarni nefunkcionalni presadek Uhajanje žolča Zapleti ledvic Pljučni zapleti Zapleti centralnega živčnega sistema
1–4	Celična zavrnilna reakcija Holestaza Tromboza jetrne arterije
5–12	Hepatitis, povezan s CMV Celična zavrnilna reakcija Biliarni zapleti Tromboza jetrne arterije Virusni hepatitis C
12–26	Celična zavrnilna reakcija Biliarni zapleti Virusni hepatitis B Hepatitis, povezan z EBV Hepatitis, povzročen z zdravili
Več kot 26	Kronična zavrnitev (redko) Hepatitis, povezan s CMV Hepatitis, povezan z EBV Tromboza portalne vene Ponovitev prvotne bolezni (okužba s HBV in HCV, tumorji)

Primarni nefunkcionalni presadek

Ta zaplet se razvije pri manj kot 5 % bolnikov 24–48 ur po operaciji. Povezan je z neustrezno ohranitvijo darovalčevih jeter, zlasti z dolgim (več kot 30 ur) obdobjem hladne ohranitve in zlasti s časom tople ishemije, pa tudi s subakutno zavrnitveno reakcijo ali šokom. Glavne manifestacije so poslabšanje splošnega stanja, nestabilna hemodinamika, okvarjeno delovanje ledvic, laktacidoza s povečanim PV, povečane ravni bilirubina, kalija in aktivnosti serumskih transaminaz. Raven glukoze v krvi se zniža.

Edino zdravljenje je ponovna presaditev, ki je ni mogoče odlašati v upanju na spontano izboljšanje.

Kirurški zapleti

Kirurški zapleti se razvijejo pri približno polovici bolnikov, kar znatno poveča tveganje za smrt v 6 mesecih (32 % v primerjavi z 11 %). Najpogostejši so pri otrocih z majhnim premerom žil in žolčnih vodov.

Za odkrivanje stenoze ali tromboze jetrne arterije, jetrne, portalne ali spodnje votle vene se uporablja Dopplerjev ultrazvok ali po potrebi angiografija.

Standardni ultrazvok ali CT se uporabljata za odkrivanje poškodb jetrnega parenhima, kopičenja tekočine okoli jeter in razširitve žolčnih vodov.

Holangiografija skozi drenažo v obliki črke T se izvaja za odkrivanje sprememb v žolčnih vodih. Za odkrivanje žolčnih vrečk se lahko uporabi radioizotopsko skeniranje z lidofeninom.

Ciljno usmerjena punkcija omogoča aspiracijo nakopičene tekočine.

Subkapsularno nekrozo jeter povzroči neskladje v telesni teži med darovalcem in prejemnikom. To nekrozo je mogoče prikazati s CT-jem. Običajno spontano izzveni.

Krvavitev je pogostejša, če po odstranitvi prizadetih jeter ostane neperitonealiziran del diafragme ali če so prisotne adhezije zaradi prejšnjih operacij ali infekcijskih zapletov. Zdravljenje obsega transfuzije in po potrebi relaparotomijo.

Žilni zapleti

Tromboza jetrne arterije je najpogostejša pri otrocih. Lahko je posledica hiperkoagulabilnosti, ki se razvije v prvih nekaj dneh po operaciji. Tromboza je lahko akutna in se kaže kot klinično poslabšanje, vročina in bakteriemija. Lahko je tudi asimptomatska, z refluksom žolča, ki se razvije po nekaj dneh ali tednih. Prenehanje pretoka krvi skozi jetrno arterijo lahko povzroči nekrozo skupnega žolčevoda darovalčevih jeter. Posledično se lahko pojavijo infarkt jeter, absces in kopičenje žolča v jetrih. Diagnozo je mogoče postaviti z Dopplerjevim ultrazvokom. Angiografija lahko potrdi diagnozo. Običajno je edino zdravljenje za ta zaplet ponovna presaditev jeter, čeprav je opisana tudi odprava vaskularne anastomozne stenoze z balonsko angioplastiko.

Portalna venska tromboza je pogosto asimptomatska in se kaže s krvavitvijo iz varic nekaj tednov do mesecev po presaditvi. V nekaterih primerih sta učinkoviti zdravljenji namestitev splenorenalnega šanta in balonska angioplastika. Pogosto je potrebna ponovna presaditev.

Okluzija jetrnih ven je pogosta pri bolnikih, ki so jim presadili jetra zaradi Budd-Chiarijevega sindroma.

Včasih pride do strikture suprahepatične anastomoze vene cave. V tem primeru se lahko izvede balonska dilatacija.

Zapleti žolčnih poti

Izločanje žolča se spontano obnovi 10–12 dni ali več po operaciji in je v veliki meri odvisno od izločanja žolčnih kislin. Zapleti vključujejo uhajanje žolča, nepravilno namestitev drenaže v obliki črke T in obstrukcijo, ki jo običajno povzroči striktura skupnega žolčevoda.

Uhajanje žolča se lahko pojavi v zgodnjem pooperativnem obdobju (v prvih 30 dneh po presaditvi jeter) in je povezano z odpovedjo anastomoze žolčevoda ali v poznih fazah (približno 4 mesece po operaciji) po odstranitvi drenaže v obliki črke T. Bolečine v trebuhu in peritonealni simptomi so lahko blagi na ozadju imunosupresivne terapije.

Zgodnje uhajanje žolča se diagnosticira z rutinsko holangiografijo skozi T-oblikovano drenažo tretji dan ali po odstranitvi drenaže z ERCP. Koristno je lahko skeniranje z lidofeninom.

Biliarni zapleti po presaditvi jeter

Potek veljavnostižolč

• Zgodnje (3-4 tedne)
• Povezano z anastomozo
• Povezano s T-drenažo
• Kasneje (4 mesece kasneje), po odstranitvi drenaže v obliki črke T

Omejevanje

• Anastomoze (6–12 mesecev)
• Intrahepatični kanali (3 mesece)

Uhajanje žolča se običajno zdravi z namestitvijo nazobiliarnega katetra z namestitvijo stenta ali brez nje. Uhajanje žolča iz anastomoze, zlasti iz Roux-en-Y holedohojejunostomije, običajno zahteva kirurški poseg.

Ekstrahepatične anastomotične strikture se razvijejo približno 5 mesecev po operaciji in jih spremlja intermitentna vročina ter nihanja biokemijskih parametrov v serumu. Izvede se PTC ali ERCP s poznejšo dilatacijo in namestitvijo stenta.

Neanastomotične ("ishemične") strikture se razvijejo pri 2–19 % bolnikov. Povzroča jih poškodba arterijskega pleteža okoli žolčevoda. Med dejavniki, ki k temu prispevajo, so dolgotrajna hladna ishemija, tromboza jetrne arterije, nezdružljivost ABO, zavrnitev, penastocelična arteriopatija in pozitiven limfocitotoksični test združljivosti. Endotelijska poškodba periduktalnih arteriol vodi do segmentnih mikrovaskularnih tromboz in razvoja več segmentnih ishemičnih striktur žolčevoda.

Ishemične strikture se običajno razvijejo nekaj mesecev po operaciji. Zdravijo se z balonsko dilatacijo in namestitvijo stenta. Če konzervativni ukrepi niso učinkoviti, je lahko potrebna ponovna presaditev jeter. Zgodnje strikture običajno zahtevajo ponovno presaditev.

Ledvična odpoved

Oligurija se skoraj vedno pojavi po presaditvi jeter, v nekaterih primerih pa se razvije hujša ledvična odpoved. Lahko je posledica predhodne bolezni ledvic, arterijske hipotenzije in šoka, sepse, uporabe nefrotoksičnih antibiotikov in ciklosporina ali takrolimusa. Vsi ti dejavniki se pojavijo pri hudi zavrnitvi presadka ali infekcijskih zapletih. Hemodializa ne vpliva na preživetje.

Pljučni zapleti

Mehanski dejavniki igrajo vlogo pri nastanku pljučnih zapletov. Zrak, ki prehaja skozi nenormalno pljučno žilje, lahko povzroči možgansko zračno embolijo.

Pri dojenčkih je lahko smrt med presaditvijo jeter posledica agregatov trombocitov v majhnih pljučnih žilah. Intravaskularni katetri, infuzije trombocitov in delci jetrnega tkiva, ki vstopijo v žilje, lahko prav tako povzročijo smrt med operacijo.

Desna kupola diafragme je v stanju sproščenosti, kar pogosto povzroči atelektazo spodnjega režnja desnega pljuča. V eni študiji je bilo 20 % bolnikov podvrženih bronhoskopiji. Sindrom dihalne stiske pri odraslih s trombocitopenijo je lahko posledica endotoksemije in zahteva intubacijo.

Skoraj vsi primeri vključujejo plevralni izliv, pri čemer približno 18 % bolnikov potrebuje evakuacijo proste tekočine iz plevralne votline. Približno 20 % bolnikov razvije infekcijske pljučne zaplete, vključno s pljučnico, empiemom in pljučnimi abscesi. Te pogosto povzročajo oportunistični organizmi.

Hiperdinamični sindrom po presaditvi sčasoma izzveni.

Hepatopulmonalni sindrom se običajno popravi s presaditvijo jeter, vendar je obdobje po presaditvi hudo, s podaljšano hipoksemijo, potrebo po mehanski ventilaciji in intenzivni negi.

Med operacijo in v pooperativnem obdobju lahko preobremenitev žil povzroči pljučni edem, zlasti pri bolnikih z obstoječo pljučno hipertenzijo.

Nespecifična holestaza

Nespecifična holestaza je pogosta v prvih nekaj dneh po operaciji, pri čemer raven bilirubina v serumu doseže vrh v 14–21 dneh. Biopsija jeter lahko nakazuje na zunajhepatično žolčno obstrukcijo, vendar holangiografija ne razkrije patoloških sprememb. Možni vzroki za ta zaplet vključujejo blago poškodbo jeter zaradi konzervacije, sepso, krvavitev in odpoved ledvic. Če se infekcijski zapleti zdravijo, se delovanje jeter in ledvic običajno okreva, vendar je pogosto potrebno daljše bivanje na oddelku za intenzivno nego.

Zavrnitvena reakcija

Z imunološkega vidika imajo jetra privilegiran položaj v transplantologiji. So bolj odporna na napade imunskega sistema kot drugi organi. Možno je, da je na površini hepatocitov manj površinskih antigenov. Kljub temu skoraj vsi bolniki doživljajo epizode zavrnitvenih reakcij različne stopnje.

Celična zavrnitvena reakcija se sproži, ko posebne celice posredujejo informacije o darovalčevih HLA antigenih gostiteljevim T-celicam pomočnicam v presadku. Te T-celice pomočnice izločajo IL-2, ki nato aktivira druge limfocite T. Kopičenje aktiviranih T-celic v presadku vodi do citotoksičnega učinka, ki ga posredujejo T-celice, in generalizirane vnetne reakcije.

Hiperakutna zavrnitev je redka in jo povzroči predhodna senzibilizacija na antigene darovalca. Akutna (celična) zavrnitev je popolnoma reverzibilna, kronična (duktopenična) zavrnitev pa je ireverzibilna. Obe vrsti zavrnitve se lahko pojavita hkrati. Diagnoza zavrnitve, ki jo povzročajo oportunistične okužbe, je težka in zahteva več biopsij jeter. Imunosupresivno zdravljenje, ki se uporablja za preprečevanje zavrnitve, prispeva k razvoju infekcijskih zapletov.

Akutna celična zavrnitvena reakcija

Akutna celična zavrnitev se pojavi 5–30 dni po presaditvi. Bolnik se pritožuje nad slabim počutjem, z blago vročino in tahikardijo. Jetra so povečana in boleča. Zvišajo se ravni bilirubina v serumu in aktivnost transaminaz v serumu, poveča pa se tudi PT. Spremembe aktivnosti jetrnih encimov so nespecifične in potrebna je biopsija jeter.

Primarne tarče infiltrirajočih imunskih celic so epitelijske celice žolčevoda in endotelij jetrnih arterij in ven. Za zavrnitev je značilna klasična triada vnetne infiltracije portalnih poti, poškodbe žolčevoda in subendotelijskega vnetja portalne vene in končnih jetrnih ven. Pojavijo se lahko eozinofilci in nekroza hepatocitov.

Zavrnitev je lahko blaga, zmerna ali huda. Dinamična biopsija lahko razkrije eozinofile, ki spominjajo na alergijsko reakcijo na zdravilo, in infarktu podobna področja nekroze, verjetno zaradi obstrukcije portalne vene z limfociti. Jetrna arteriografija razkrije disociacijo in zoženje jetrnih arterij. Zelo redko lahko akutna zavrnitev napreduje v GVHD. Nizke koncentracije ciklosporina ali takrolimusa v jetrnem tkivu spremlja celična zavrnitev. Povečano imunosupresivno zdravljenje je učinkovito pri 85 % bolnikov. Pulzno zdravljenje z metilprednizolonom (3000 mg) se daje vsak drugi dan. V primerih zavrnitve, odporne na steroide, se predpišejo monoklonska protitelesa OKT3 za 10–14 dni. Lahko se poskusi s terapijo s takrolimusom. Če imunosupresivno zdravljenje ni učinkovito, proces napreduje z razvojem duktopenične zavrnitve. Če zavrnitve ne ustavimo, je morda potrebna ponovna presaditev.

Kronična duktopenična zavrnitev

Pri tej obliki zavrnitve opazimo znake progresivne poškodbe in izginotja žolčnih vodov. Ta proces temelji na imunskem mehanizmu z nenormalnim izražanjem antigenov HLA razreda II na epiteliju žolčnih vodov. Pomembna je tudi nezdružljivost darovalca in prejemnika za antigene HLA razreda I z izražanjem antigenov razreda I na epiteliju žolčnih vodov.

Duktopenična zavrnitev je opredeljena kot izguba interlobularnih in septalnih žolčnih vodov v 50 % portalnih traktov. Količina izgube vodov se izračuna kot razmerje med številom vej jetrne arterije in žolčnimi vodov v portalnem traktu (običajno je to razmerje večje od 0,7). Po možnosti se pregleda 20 portalnih traktov. Obliterirajoča arteriopatija penastih celic poveča poškodbe žolčnih vodov. Duktopenična zavrnitev je lahko blaga, zmerna ali huda, odvisno od stopnje histoloških sprememb.

Mononuklearne celice infiltrirajo epitelij žolčevoda, kar povzroči fokalno nekrozo in rupturo. Žolčevoda nato izgine, portalno vnetje pa se razreši. V večjih arterijah so pod intimo vidne penaste celice, v intimi pa sklerotične in hiperplastične spremembe. Razvije se centrilobularna nekroza in holestaza, sledi pa biliarna ciroza.

Zgodnji celični zavrnitvi običajno sledi duktopenična zavrnitev (približno 8. dan) z degeneracijo žolčevoda (približno 10. dan) in duktopenijo (približno 60. dan). Duktopenična zavrnitev se običajno razvije v prvih 3 mesecih, lahko pa se pojavi tudi prej. Holestaza napreduje.

Jetrna arteriografija razkrije znatno zožene jetrne arterije, ki na periferiji niso napolnjene s kontrastnim sredstvom in pogosto z zaporo vej. Zapora velikih vej jetrne arterije vodi do striktur žolčevoda, ki se razkrijejo na holangiogramih. Pri holangitisu, ki ga povzroča okužba s CMV, lahko opazimo tudi sliko sklerozirajočega holangitisa.

Duktopenične zavrnitve običajno ni mogoče nadzorovati s povečanjem odmerka imunosupresivnih zdravil, čeprav so nekateri bolniki pokazali zgodnje koristi od zdravljenja s takrolimusom in kortikosteroidi. Ponovna presaditev je običajno edino učinkovito zdravljenje. Ireverzibilno duktopenično zavrnitev upočasnijo naprednejše imunosupresivne metode.

Nalezljivi zapleti

Več kot 50 % bolnikov v obdobju po presaditvi razvije infekcijske zaplete. Okužba je lahko primarna, povzročena z reaktivacijo prejšnje okužbe ali povezana z okužbo z oportunističnimi mikroorganizmi. Pomembno je ugotoviti stopnjo imunosupresije in pridobiti informacije o predhodnih okužbah.

Bakterijske okužbe

Bakterijske okužbe se razvijejo v prvih dveh tednih po presaditvi in so običajno povezane s kirurškimi zapleti. Mednje spadajo pljučnica, okužba ran, absces jeter in okužbe žolčnih poti. Ti zapleti so lahko posledica invazivnih posegov (npr. žilne kateterizacije). Bakterijske okužbe običajno povzročajo endogeni mikroorganizmi, nekateri centri pa profilaktično uporabljajo selektivno dekontaminacijo žolča.

Okužba s CMV

Ta okužba skoraj vedno oteži presaditev jeter in se pri 30 % bolnikov kaže s hudimi simptomi. Lahko je primarna (vir so transfuzirane krvne komponente ali jetra darovalca) ali sekundarna, ki jo povzroči reaktivacija virusa. Najpomembnejši dejavnik tveganja je prisotnost protiteles proti CMV pri darovalcu [48]. Glavni preventivni ukrep je uporaba jeter seronegativnih darovalcev.

Primeri okužb se povečajo pri zdravljenju z antilimfocitnim globulinom, ponovni presaditvi ali trombozi jetrne arterije.

Okužba se pojavi v 90 dneh po presaditvi, vrhunec pa je 28.–38. dan. Pri bolnikih z okvarjenim delovanjem presadka, ki potrebujejo intenzivno imunosupresivno zdravljenje, se trajanje okužbe s CMV izračuna v mesecih in celo letih. Najpogostejši vzrok hepatitisa v presajenih jetrih je okužba s citomegalovirusom.

Klinična slika bolezni spominja na mononukleozni sindrom z vročino in povečano aktivnostjo serumskih transaminaz. Pri hudih oblikah bolezni so prizadeta pljuča. Kronično okužbo spremljata holestatski hepatitis in sindrom izginotja žolčevoda.

Druge manifestacije vključujejo pizza retinitis in gastroenteritis.

Biopsija jeter razkrije skupke polimorfonuklearnih levkocitov in limfocitov z intranuklearnimi vključki CMV. Atipija žolčevoda in endotelitis sta odsotna. Barvanje z monoklonskimi protitelesi proti zgodnjemu antigenu CMV olajša pravočasno diagnozo tega infekcijskega zapleta. Metode gojenja v zaprtih vialah dajo pozitivne rezultate v 16 urah.

Dolgotrajno (do 100 dni) dajanje ganciklovirja, začenši od prvega dne po operaciji, skoraj popolnoma odpravi okužbo s CMV. Žal je to draga metoda zdravljenja, poleg tega pa se zdravilo daje intravensko.

Če je mogoče, je treba zmanjšati odmerke imunosupresivov. Kronična okužba s CMV je indikacija za ponovno presaditev jeter.

Herpes simpleks

To okužbo običajno povzroči reaktivacija virusa med imunosupresivnim zdravljenjem. Biopsija jeter pokaže sotočna območja nekroze, obdana z virusnimi vključki. Okužba s herpesom je po profilaktični uporabi aciklovirja praktično odsotna.

Okužba z virusom EBV

To je najpogostejša primarna okužba pri otrocih. Povzroča sliko mononukleoze in hepatitisa. Bolezen je pogosto asimptomatska. Diagnoza se postavi serološko. Limfoproliferativni sindrom je zaplet, ki se kaže z difuzno limfadenopatijo ali razširjeno poliklonsko limfoproliferacijo v notranjih organih. Zdravljenje obsega zmanjšanje odmerkov imunosupresivnih zdravil in predpisovanje visokih odmerkov aciklovirja.

Možen je razvoj monoklonskega B-celičnega limfoma z neugodno prognozo.

Okužba z adenovirusom

Ta okužba se pojavlja pri otrocih. Običajno je blaga, vendar se lahko razvije smrtonosni hepatitis. Specifičnega zdravljenja ni.

Norice

Norice lahko pri otrocih zapletejo obdobje po presaditvi. Zdravljenje obsega intravenski ganciklovir.

Nokardialna okužba

Ta okužba je običajno lokalizirana v pljučih, lahko pa se pojavijo tudi kožne in možganske lezije.

Glivične okužbe

Kandidozna okužba je najpogostejši glivični zaplet, ki ga opazimo v prvih dveh mesecih po presaditvi in se običajno razvije 16. dan. Glivične okužbe zmanjšujejo preživetje. Zdravilo izbire je amfotericin B.

Pnevmocistična pljučnica

Pnevmocistna pljučnica se razvije v prvih 6 mesecih po presaditvi. Diagnoza se postavi na podlagi bronhoskopije in bronhoalveolarne lavaže. Preprečevanje obsega predpisovanje zdravila Bactrim (Septrim) 1 tablete na dan prvih 6 mesecev po presaditvi.

Maligni tumorji

Malignomi se razvijejo pri 6 % prejemnikov, običajno v 5 letih po presaditvi. Mnogi od teh so povezani z imunosupresivno terapijo. Sem spadajo limfoproliferativne motnje, kožni tumorji in Kaposijev sarkom. Vsi bolniki, ki so jim presadili jetra, morajo vsako leto opraviti presejalni pregled za odkrivanje raka.

Toksičnost zdravil

Kakršni koli znaki hepatitisa in holestaze so lahko posledica toksičnih učinkov zdravil, zlasti azatioprina, ciklosporina, takrolimusa, antibiotikov, antihipertenzivnih zdravil in antidepresivov.

Ponovitev bolezni

Virusni hepatitis B se ponovi v 2 do 12 mesecih in lahko v 1 do 3 letih povzroči cirozo in odpoved jeter. Virusni hepatitis C se lahko pojavi kadar koli po prvih 4 tednih. Maligni hepatocelularni tumorji se v presadku ponovijo ali metastazirajo, običajno v prvih 2 letih po operaciji.

Budd-Chiarijev sindrom se lahko ponovi kmalu po presaditvi, če se zdravljenje z antikoagulanti prekine.

Toksični zapleti centralnega živčnega sistema

Po presaditvi jeter se lahko razvijejo hude spremembe osrednjega živčevja. Konvulzije se pojavijo pri polovici bolnikov, pri otrocih pa pogosteje kot pri odraslih. Konvulzije, ki jih povzroča ciklosporin, se odzivajo na fenitoin, vendar to zdravilo pospeši presnovo ciklosporina.

Centralno pontinsko mielinolizo povzročajo nenadne elektrolitske motnje, verjetno v kombinaciji s toksičnostjo ciklosporina. CT pokaže svetline v beli možganovini.

Ciklosporin se veže na lipoproteinske frakcije v krvi. Bolniki z nizkimi ravnmi holesterola v serumu so še posebej izpostavljeni tveganju za razvoj toksičnosti za osrednje živčevje po presaditvi jeter.

Možganski infarkt povzroči arterijska hipotenzija med operacijo ali embolija, ki jo povzročijo zračni mehurčki ali mikrotrombi.

Uporaba visokih odmerkov kortikosteroidov za zdravljenje zavrnitve lahko povzroči psihozo.

Možganski absces je lokalna manifestacija generalizirane okužbe.

V prvih nekaj tednih po operaciji se lahko pojavijo glavoboli. Pri nekaterih bolnikih je vzrok zdravljenje s ciklosporinom, vendar v večini primerov vzrok ni znan.

Tremor je pogost stranski učinek imunosupresivne terapije. Med drugim ga lahko povzročijo kortikosteroidi, takrolimus, ciklosporin in OKT3. Tremor je običajno blag, v nekaterih primerih pa je treba zmanjšati odmerek zdravil ali jih popolnoma ukiniti.

Retransplantacijo spremljajo izrazitejše duševne motnje, epileptični napadi in fokalna motorična disfunkcija.

Poškodba kosti

Prejemniki presajenih jeter imajo običajno sprva različne stopnje jetrne osteodistrofije. V obdobju po presaditvi se spremembe kostnega tkiva poslabšajo. Pri 38 % bolnikov se v obdobju od 4. do 6. meseca po operaciji opazijo zlomi vretenc zaradi kompresije. Vzrokov za zaplete s strani skeletnega sistema je veliko. Mednje spadajo holestaza, zdravljenje s kortikosteroidi in počitek v postelji. Sčasoma se kostno tkivo obnovi.

Ektopična kalcifikacija mehkih tkiv

Ta zaplet je lahko difuzen in ga spremljajo odpoved dihanja in zlomi kosti. Povzroča ga hipokalciemija, ki jo povzroča citrat v transfuzirani sveže zamrznjeni plazmi, pa tudi odpoved ledvic in sekundarni hiperparatiroidizem. Poškodba tkiva in dajanje eksogenega kalcija vodita do njegovega odlaganja v mehkih tkivih.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]