Jetrna encefalopatija: patogeneza

Patogeneza jetrne encefalopatije ni popolnoma razumljena. Raziskava kaže disfunkcijo več nevrotransmiterskih sistemov. Pri jetrni encefalopatiji se pojavi kompleksen sklop motenj, od katerih nobeden ne daje izčrpne razlage. Zaradi krčenja očistka jeter ali perifernega metabolizma pri bolnikih s cirozo se raven amoniaka, nevrotransmiterjev in njihovih predhodnikov, ki vplivajo na možgane, povečuje.

Jetrna encefalopatija se lahko pojavi s številnimi sindromi. Tako se s fulminantno jetrno insuficienco (FPN) encefalopatija kombinira z znaki dejanske hepatektomije. Encefalopatija pri jetrni cirozi je delno posledica portosistemskega ranžiranja, pomembno vlogo pa ima tudi pomanjkanje jetrnih celic (parenhimskih) in različnih dejavnikov, ki vzpodbujajo. Kronične nevropsihiatrične motnje opažamo pri bolnikih s prisotnostjo portosistemskega ranžiranja in se lahko razvijejo nepopravljive spremembe v možganih. V takih primerih je insuficienca jetrnih celic relativno majhna.

Različni simptomi jetrne encefalopatije verjetno odražajo število in vrsto "toksičnih" metabolitov in oddajnikov, ki tvorijo. Komi pri akutni odpovedi jeter pogosto spremljajo psihomotorna vznemirjenost in edem možganov; Za zaviranje in zaspanost, značilno za kronično encefalopatijo, lahko spremlja poškodba astrocitov.

Pri razvoju jetrne encefalopatije in jetrne kome pri bolnikih z akutno bolezni in poškodb jeter igra pomembno vlogo parenhimske (hepatocelularni) insuficienco (endogeni encefalopatije jeter in jetrne kome). Pri bolnikih s cirozo jeter lahko igra odločilno vlogo portokavalni ranžirni faktor; shunts so lahko spontani, tj. Ki se razvijajo med potekom bolezni ali nastanejo zaradi kirurškega zdravljenja ( portosistemska encefalopatija in koma). V nekaterih primerih je kombinacija vrednosti nekroze parenhima jeter in portacaval anastomozah (mešana pri jetrni encefalopatiji, koma).

Glavni patogenetski dejavniki jetrne encefalopatije in koma:

• Izguba detoksifikacije jeter in učinki na možgane toksičnih snovi

Kršitev razstrupljevalne funkcije jeter je izrednega pomena pri razvoju hepatične encefalopatije in hepatične kome. Glavni toksini so amoniak in merkaptani.

Običajno dnevno v črevesju proizvede okoli 4 g amoniaka absorbira in vstopi v kri v jetra v jetrih 3,5 približno 80% amoniaka je nevtralizirana in pretvori v sečnino, ki je večji od katerih se izloči v urinu, in manjša količina izloča v črevesju. Preostali amoniak, ki ni pretvorjen v sečnino, se pretvori v jetra v glutaminsko kislino, nato pa v glutamin. Zadnji nosi krvi v jetra in ledvice, ki je hidroliziran, da amoniak, ki se pretvori v sečnino ali se izloči z urinom.

Ko hepatocelularni odpoved (akutna in subakutna masivni nekroza jeter) moteno presnovo amonijaka, znesek v krvi poveča ostro tserebrotoksicheskoe njegov učinek se kaže. Jetrna ciroza amoniak vstopi v krvni obtok z portacaval anastomozah in tako izključena iz tega jetrno presnovo in nevtraliziramo, portosystemic razvoju hepatične encefalopatije.

Mehanizem delovanja cerebro-toksičnega delovanja amoniaka je naslednji:

• zmanjšuje nastanek in uporabo možganskih celic s ATP;
• zmanjša vsebnost y-aminobužne kisline - glavni nevrotransmiter možganov;
• povečuje koncentracijo v možganih y-aminobutirata, ki ima lastnosti neuroinhibitorja;
• kaže neposreden toksični učinek amoniaka na možganske celice.

Največja vrednost zastrupitve z amoniakom je pri portokavalni jetrni encefalopatiji in komi.

Pri razvoju jetrne encefalopatije in jetrne kome je prav tako pomembno kopičenje v krvi drugih tserebrotoksicheskih snovi: vsebujejo žveplo, aminokisline (kislina tavrin, metionin, cistein); izdelki oksidacije metionina (metionin sulfon in metionin sulfoksid); presnovne produkte triptofana (indola, indolila), nastale v debelem črevesu; maščobne kisline s kratkimi verigami (mastna, valerična, kapronska), derivati piruvinske kisline.

Obstaja mnenje, da se med avtolizo hepatocitov (s endogeno jetrno komo) lahko oblikujejo tudi cerebrooksične snovi. Narava avtolitičnih jetrnih cerebrotoxinov še ni bila ugotovljena.

• Videz v krvi lažnih nevrotransmiterjev

Ko opazimo jetrno odpoved, povečamo proteinsko katabolizem in povečano uporabo kot vir energije aminokislin z razvejano verigo - valin, levcin, izolevcin. Te procese spremlja vnos pomembnih količin aromatičnih aminokislin v krvi - fenilalanin, tirozin, triptofan, katerega presnova običajno poteka v jetrih.

Razmerje valina + izolevcina + levcin / fenilalanina + tirozin + triptofana, ki je običajno 3-3,5, medtem ko je za jetrne encefalopatije zmanjšuje v krvi in cerebrospinalni tekočini do 1,5 ali manj.

Aromatske aminokisline so predhodniki lažnih nevrotransmiterjev (nevrotransmitorjev) - oktoplazmin, beta-feniletilamin, tiramin. Lažnih nevrotransmiterji tekmujejo z normalnimi možganskih živčnih prenašalcev - noradrenalin, dopamin, adrenalin in privede do zaviranja živčnega sistema in encefalopatije. Podoben učinek je tudi produkt presnove triptofana - serotonina.

• Kršitve kislinsko-baznih ravnotežij

Ko endogena jetrna koma razvije metabolno acidozo zaradi kopičenja piruvičnih in mlečnih kislin v krvi. V pogojih acidoze se penetracija toksičnih snovi v celice možganov poveča. Presnovna acidoza vodi do hiperventilacije, v prihodnosti pa se lahko razvije dihalna alkaloza, kar prispeva k prodiranju amoniaka v možgane.

• Elektrolitske motnje

Motnje elektrolitov pri jetrni encefalopatiji in hepatični komi se najpogosteje kažejo pri hipokalemiji. Pomanjkanje ekstracelularnega kalija povzroči sproščanje kalija iz celice in se v celico razvijejo ekstracelularne alkaloze, natrijevi in vodikovodi - razvije se intracelularna acidoza. V pogojih zunajcelične alkaloze metabolizma amoniak zlahka prodre v možganske celice in ima toksični učinek. Akumulacija amoniaka vodi do hiperventilacije zaradi njenega vznemirljivega učinka na dihalni center.

• Hipoksemija in hipoksija organov in tkiv

Kršitev vseh vrst presnove in oblikovanja energije vodi do razvoja hipoksemije in hipoksije organov in tkiv, predvsem centralnega živčnega sistema, ter spodbuja razvoj hepatične encefalopatije in kome.

• Glioglikemija

Z veliko jetrno nekrozo je motena nastanek glukoze, v krvi cirkulira velika količina insulina (motnja v jetrih je motena). V zvezi s tem se razvije hipoglikemija, kar prispeva k razvoju in poslabšanju jetrne encefalopatije in kome. Pri cirozi jeter, ki jo spremlja jetrna insuficienca, se hiperglikemija najpogosteje opazi zaradi hiperprodukcije glukagona in periferne insulinske rezistence. Obstaja tudi kopičenje v krvi in CSF piruvičnih, mlečnih, citronskih, a-ketoglutarnih kislin, ki imajo izrazit toksični učinek.

• Sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije

Kriva za DIC jetrnih bolezni, so: izbor tromboplastina iz poškodovanih jetrih, črevesja endotoksemije, antitrombina III pomanjkljivost zaradi zmanjšanja njene tvorbe v jetrih; hiperergične žilne okvare in mikrocirkulacijske motnje.

DIC-sindrom spodbuja nadaljnje motnje funkcionalne zmogljivosti jeter in centralnega živčnega sistema.

• Slabo delovanje ledvic

V napredovanje jetrne encefalopatije in jetrno komo, vlogo z ledvično disfunkcijo Datum ga zastrupitve, DIC povzročil, zmanjšano perfuzijo v ledvični skorji.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]