Portosistemska encefalopatija: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Portosistemska encefalopatija je reverzibilen nevropsihiatrični sindrom, ki se razvije pri bolnikih s portosistemskim šantom. Simptomi portosistemske encefalopatije so predvsem nevropsihiatrični (npr. zmedenost, tremor zaradi utripanja, koma). Diagnoza temelji na kliničnih značilnostih. Zdravljenje portosistemske encefalopatije običajno vključuje odpravo akutnega vzroka, omejevanje vnosa beljakovin v prehrani in dajanje peroralne laktuloze.

Izraz "portosistemska encefalopatija" bolje odraža patofiziologijo stanja kot jetrna encefalopatija ali jetrna koma, vendar se vsi trije izrazi uporabljajo sopomensko.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vzroki portosistemske encefalopatije

Portosistemska encefalopatija se lahko pojavi pri fulminantnem hepatitisu, ki ga povzročajo virusne okužbe, zdravila ali toksini, pogostejša pa je pri cirozi ali drugih kroničnih boleznih, pri katerih zaradi portalne hipertenzije nastanejo pomembne portosistemske kolaterale. Encefalopatija se pojavi po portosistemskem šantu, kot so anastomoze med portalno veno in veno cavo [portakavalna anastomoza ali transjugularni intrahepatični portosistemski šant (TIPS)].

Pri bolnikih s kronično boleznijo jeter so akutne epizode encefalopatije običajno posledica vzrokov, ki jih je mogoče odpraviti. Najpogostejši med njimi so presnovni stres (npr. okužba; elektrolitsko neravnovesje, zlasti hipokaliemija; dehidracija; uporaba diuretikov), stanja, ki povečajo absorpcijo beljakovin v črevesju (npr. krvavitve v prebavilih, dieta z veliko beljakovinami) in nespecifični zaviralci osrednjega živčevja (npr. alkohol, sedativi, analgetiki).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patofiziologija portosistemske encefalopatije

Portosistemsko premikanje povzroči sproščanje presnovkov v sistemski krvni obtok, ki jih morajo izločiti jetra in so strupeni za možgane, zlasti za skorjo. Natančne snovi, ki povzročajo toksičnost za možgane, niso znane. Amoniak, produkt prebave beljakovin, ima pomembno vlogo, vendar lahko prispevajo tudi drugi dejavniki [npr. spremembe v možganskih benzodiazepinskih receptorjih in nevrotransmisiji gama-aminomaslene kisline (GABA). Ravni aromatskih aminokislin v serumu so običajno visoke, aminokisline z razvejano verigo pa nizke, vendar ta razmerja verjetno ne povzročajo encefalopatije.

Simptomi portosistemske encefalopatije

Simptomi in manifestacije encefalopatije se običajno razvijajo progresivno. Dokler se ne pojavi zmerna okvara možganskega delovanja, so znaki encefalopatije običajno subtilni. Konstrukcijska apraksija, pri kateri bolnik ne more reproducirati preprostega vzorca (kot je zvezda), se razvije zgodaj. Lahko se razvijeta vznemirjenje in manija, morda pa tudi ne. Značilen "plapolajoč" tremor (asterixis) se zazna, če bolnik drži roke iztegnjene z zapestji, upognjenimi navzdol. Nevrološki primanjkljaji so običajno simetrični. Nevrološke manifestacije v komi običajno odražajo bilateralno difuzno hemisferično disfunkcijo. Znaki disfunkcije možganskega debla se razvijejo šele z napredovanjem kome, pogosto nekaj ur ali dni pred smrtjo. Zatohel, sladkast vonj v izdihanem zraku (jetrni vonj iz ust) se lahko opazi ne glede na stopnjo encefalopatije.

Diagnoza portosistemske encefalopatije

Diagnoza je običajno klinična, vendar lahko pomagajo dodatni testi. Psihometrično testiranje lahko razkrije subtilne nevropsihiatrične nepravilnosti, ki lahko pomagajo potrditi zgodnje znake encefalopatije. Ravni amoniaka običajno služijo kot laboratorijski označevalec encefalopatije, vendar niso niti specifične niti zelo občutljive in ne kažejo na resnost encefalopatije. EEG običajno kaže difuzno aktivnost šibkih valov tudi pri blagi encefalopatiji in je lahko dovolj občutljiv, da je specifičen za zgodnjo encefalopatijo. Testiranje cerebrospinalne tekočine običajno ni potrebno; edina stalna nepravilnost je blago povečanje beljakovin.

Diferencialna diagnoza mora izključiti druge možne motnje, ki lahko povzročijo podobne manifestacije (npr. okužbo, subduralni hematom, hipoglikemijo, zastrupitev). Če se potrdi portosistemska encefalopatija, je treba pojasniti vzrok njenega napredovanja.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Zdravljenje portosistemske encefalopatije

V blagih primerih odstranitev vzroka običajno povzroči odpravo encefalopatije. Drugi cilj terapije je odstranitev strupenih prebavnih produktov iz telesa, kar se doseže z več metodami. Črevesje je treba očistiti s klistirjem ali, pogosteje, z oralnim dajanjem laktuloznega sirupa, ki se lahko uporablja za hranjenje po sondi pri komatoznih bolnikih. Ta sintetični disaharid je osmotsko čistilo. Prav tako znižuje pH v debelem črevesu, kar zmanjšuje nastajanje amoniaka v blatu. Začetni odmerek (30–45 ml peroralno trikrat na dan) je treba prilagoditi tako, da ima bolnik dva ali trikrat mehko blato na dan. Prav tako je treba izločiti prehranske beljakovine (v zmernih primerih je dovoljenih 20–40 g na dan), pomanjkanje kalorij pa nadomestiti s peroralnimi ali intravenskimi ogljikovimi hidrati.

Sedacija poslabša encefalopatijo in se ji je treba, če je mogoče, izogniti. Pri komi zaradi fulminantnega hepatitisa skrbna nega in dieta, skupaj s preprečevanjem in zdravljenjem zapletov, povečajo možnosti za preživetje. Visoki odmerki glukokortikoidov, izmenjalne transfuzije in drugi kompleksni ukrepi, namenjeni odstranjevanju toksinov v krvnem obtoku, običajno ne izboljšajo izida. Klinično poslabšanje se pojavi zaradi hitrega razvoja odpovedi jeter, bolnike pa lahko reši le presaditev jeter.

Druga zdravljenja, vključno z levodopo, bromokriptinom, flumazenilom, natrijevim benzoatom, transfuzijami aminokislin z razvejano verigo, keto analogi esencialnih aminokislin in prostaglandini, so bila neučinkovita. Rezultati sofisticiranih sistemov za plazemsko filtracijo (umetna jetra) so spodbudni, vendar zahtevajo nadaljnje raziskave.

Prognoza portosistemske encefalopatije

Pri kronični bolezni jeter odstranitev vzroka encefalopatije običajno povzroči njen odpravo brez trajnih nevroloških posledic. Nekateri bolniki, zlasti tisti s portokavalnim shuntiranjem ali TIPS, potrebujejo trajno zdravljenje z zdravili; ireverzibilna ekstrapiramidna okvara ali spastična parapareza se redko razvijeta. Koma (encefalopatija 4. stopnje) pri fulminantnem hepatitisu je pri 80 % bolnikov usodna kljub intenzivnemu zdravljenju; kombinacija progresivne kronične odpovedi jeter in portosistemske encefalopatije je prav tako pogosto usodna.

Klinične faze portosistemske encefalopatije

Oder	Kognitivna sfera in vedenje	Živčno-mišična funkcija
0 (subklinično)	Asimptomatska izguba kognitivnih sposobnosti	Odsoten
1	Motnje spanja; težave s koncentracijo; depresija; tesnoba ali razdražljivost	Monotoni glas; tremor; slaba pisava; konstrukcijska apraksija
2	Zaspanost; dezorientacija; slab kratkoročni spomin; vedenjske motnje	Ataksija; dizartrija; tremor z utripanjem; avtomatizem (zehanje, mežikanje, sesanje)
3	Zaspanost; zmedenost; amnezija; jeza; paranoja ali drugo nenavadno vedenje	Nistagmus; mišična rigidnost; hiper- ali hiporefleksija
4	Koma	Razširjene zenice; okulocefalni ali okulovestibularni refleksi; decerebracijska drža

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]