Jetrna encefalopatija - faze

Za prvo fazo (predhodniki kome, prekoma I) so značilni naslednji simptomi:

• zavest je ohranjena, bolniki se pritožujejo nad hudo splošno šibkostjo, izgubo apetita, slabostjo, grenkobo v ustih, kolcanjem, bolečino v desnem hipohondriju, omotico, "utripajočimi madeži" pred očmi, glavobolom, tinitusom;
• pacienti ustrezno odgovarjajo na vprašanja, prepoznavajo druge, vendar občasno izgubijo orientacijo v času in prostoru (morda ne razumejo, kje so, ne morejo poimenovati dneva v tednu itd.);
• pogosto opazimo vznemirjenost, sitnost, čustveno labilnost, evforijo (trdijo, da se počutijo odlično);
• sposobnost koncentracije je oslabljena, bolniki pogosto ponavljajo iste besede in ne morejo dokončati stavka;
• včasih pacienti storijo nemotivirana dejanja, iščejo neobstoječe predmete itd.;
• bolniki imajo težave pri opravljanju najpreprostejših miselnih nalog (delajo napake pri štetju, seštevanju praštevil). To je še posebej opazno pri izvajanju testa povezovanja števil (bolnik ne more povezati skupine števil od 1 do 25 v 30 sekundah);
• koordinacija finih gibov je motena, kar je jasno vidno pri "pisnem testu" (rokopis postane nejasen in težko razumljiv);
• formula spanja je motena (bolniki so čez dan zaspani, ponoči pa trpijo zaradi nespečnosti);
• po Glasgowski lestvici je vsota točk 13-14;
• zenice so razširjene, zenicna reakcija je oslabljena;
• na elektroencefalogramu ni sprememb; nekateri bolniki imajo lahko motnje v a-ritmu (nepravilnost, neorganiziranost, nagnjenost k povečanju amplitude valov) in zmanjšanje odziva na odpiranje oči;
• Možni so zmerni hemoragični pojavi (krvavitve v koži, krvavitve iz nosu).

Stadij II (somnolenca, prekoma II) je izrazitejša faza jetrne encefalopatije, ki napoveduje nastanek stuporja. Zanjo so značilni naslednji simptomi:

• Razdražljivost in evforijo bolnikov nadomesti apatija, občutek melanholije, pogube, brezupnosti; bolniki so zavirani, zaspani;
• ob prebujanju je zavest zmedena, bolniki so dezorijentirani v času, prostoru in obrazih; izvajajo preproste ukaze, vendar ne morejo opravljati nalog, ki zahtevajo pozornost (na primer štetje);
• občasno bolniki na kratko izgubijo zavest;
• na ozadju inhibicije, letargije, zaspanosti, vznemirjenosti, delirija, jetrnega delirija, slušnih in vidnih halucinacij se občasno pojavlja neprimerno vedenje, bolniki poskušajo skočiti, teči, se vreči skozi okno, kričati, preklinjati, postati agresivni;
• včasih se pojavijo tonični krči mišic rok in nog ter trzanje različnih mišičnih skupin;
• Pojavi se simptom tremorja z mahanjem (asterixis - iz grščine prevedeno kot "nezmožnost ohranjanja fiksnega položaja"). Za prepoznavanje simptoma se pacienta prosi, naj v sedečem položaju iztegne roke naprej, razširi prste in jih napne. Pojavijo se kaotično trzanje prstov v stranski in navpični smeri, upogibanje in iztegovanje zapestja, skupaj z močnim tremorjem mišic roke, ki nekoliko spominja na mahanje ptičjih kril. Lahko se prosi, da upognete roko v hrbtnem položaju iztegnjene roke - v tem primeru se pojavi tudi tremor z mahanjem;
• Glasgowska lestvica 11–12;
• elektroencefalogram kaže povečanje amplitude valov, ritem se močno upočasni (7-8 nihanj na sekundo), pojavijo se stabilni theta in delta valovi;
• tetivni in zenicni refleksi so močno zmanjšani;
• dihanje postane hitrejše;
• izražene so dispeptične motnje, intenzivna zlatenica in vonj po jetrih iz ust;
• opazimo zmanjšanje velikosti jeter (pri bolnikih z akutno okvaro jeter; pri cirozi jeter se zmanjšanje velikosti jeter praktično ne opazi ali pa je zelo rahlo izraženo).

Stopnja III (stupor, plitva koma, koma I)- ustreza prehodu iz prekome v komo, za katerega so značilni naslednji simptomi:

• izrazita motnja zavesti, za katero je značilna omamljenost s prebujanjem po ostri stimulaciji, medtem ko se opazi kratkotrajno vzburjenje z delirijem in halucinacijami;
• zenice so razširjene, s popolno odsotnostjo reakcije na svetlobo; značilen je simptom "lebdečih zrkel"; povečani so tetivni refleksi;
• Določeni so patološki refleksi Babinskega, Gordona, Rossolima, klonusa mišic stopala;
• opazimo okorelost skeletnih mišic, paroksizmalne klonične napade, včasih trzanje fibrilarnih mišic, tremor;
• identifikacija simptoma "tremorja z nihajočim tremorjem" je nemogoča (bolnik je praktično nezavesten in ne more sodelovati pri določanju simptoma);
• Glasgowska lestvica z oceno 10 ali manj;
• obraz postane podoben maski;
• iz ust se zazna vonj po jetrih;
• zlatenica se močno poveča, velikost jeter se še naprej zmanjšuje (predvsem pri bolnikih z akutno jetrno patologijo);
• razvije se pareza gladkih mišic črevesja (atonija, huda napenjanje) in mehurja;
• simptomi hemoragične diateze se stopnjujejo;
• Na elektroencefalogramu izgineta a- in beta aktivnost, zabeležijo pa se hipersinhroni trifazni 8-valovi.

Četrta faza (koma) je najhujša faza jetrne encefalopatije. Jetrna koma ima naslednje klinične simptome:

• zavest je popolnoma izgubljena; zenice so razširjene, ne reagirajo na svetlobo;
• Kussmaulovo dihanje (znak metabolne acidoze), vonj po jetrih iz ust, nato se pojavi Cheyne-Stokesovo ali Biotovo dihanje, kar kaže na hudo depresijo dihalnega centra;
• opazimo togost mišic zadnjega dela glave in mišic okončin, lahko se pojavi opistotonus; občasno se pojavijo krči zaradi hipoglikemije in hipokaliemije, vendar se pri globoki komi razvije huda hipotenzija;
• tetivni refleksi izginejo, pogosto se odkrijejo patološki refleksi Babinskega, Gordona, Žukovskega, v nekaterih primerih pa se pogosto odkrijejo tudi prijemalni in proboscisni refleksi;
• "tremor z lebdenjem" ni zaznan;
• zlatenica je izrazita, velikost jeter je zmanjšana (pri jetrni komi, ki je terminalna faza jetrne ciroze, zmanjšanje velikosti jeter ni vedno jasno izraženo);
• Za kardiovaskularne motnje so značilni tahikardija, močno znižanje krvnega tlaka, pridušeni srčni toni; možen je razvoj hepatokardialnega sindroma (prezgodnji pojav drugega srčnega tona - "žoln trk", podaljšanje intervala QT, razširitev vala T), ki ga povzroča miokardna distrofija;
• razvije se anurija;
• Pojavi hemoragične diateze (krvavitve kože, krvavitve iz nosu, želodca, črevesja, maternice) so lahko znatno izraženi;
• povišana telesna temperatura;
• V elektroencefalogramu prevladujejo hipersinhroni delta valovi; v zadnji fazi se elektroencefalogram približa izolini.

Različice poteka jetrne kome

Razlikujemo med jetrno komo z akutnim in počasnim začetkom. Pri akutnem začetku prodromalno obdobje traja 1-3 ure, nato nastopi koma in v nekaj dneh lahko pride do smrti. Možen je bliskovito hiter potek jetrne kome, s smrtnim izidom v nekaj urah.

Za počasen nastanek jetrne kome je značilno, da prodromalno obdobje traja več dni in celo tednov, nato pa se v 1-4 dneh razvije II. stopnja jetrne encefalopatije, ki ji sledi popolna koma z vsemi kliničnimi manifestacijami.

Glede na etiopatogenetske značilnosti prebaveločimo naslednje vrste jetrne kome:

• endogena jetrna (prava) koma - se razvije kot posledica masivne nekroze jetrnega parenhima, običajno kot posledica hudega poteka akutnega virusnega, toksičnega, z zdravili povzročenega hepatitisa;
• portosistemska (portokavalna, obvodna, eksogena) jetrna koma - povzročena zaradi prisotnosti portokavalnih anastomoz;
• mešana jetrna koma - se pojavi z razvojem nekroze jetrnega parenhima pri bolnikih z jetrno cirozo z izrazitimi portokavalnimi anastomozami; to se običajno pojavi pri visoki aktivnosti patološkega procesa v jetrih;
• lažna jetrna (elektrolitska) koma - se razvije pri bolnikih z jetrno cirozo na ozadju elektrolitskih motenj (hipokaliemija, hipokloremija, hiponatremija), medtem ko se praviloma pojavi hipokalemična presnovna alkaloza, ki spodbuja prodiranje amoniaka v možganske celice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]