Jetrna encefalopatija - diagnoza

V klinični praksi je pomembno razlikovati med jetrno encefalopatijo, ki se razvije pri akutnih in kroničnih boleznih jeter. Na splošno so simptomi podobni, vendar pri akutnih lezijah jeter vse manifestacije jetrne encefalopatije napredujejo veliko hitreje kot pri kroničnih.

Najpogosteje je treba razlikovati jetrno encefalopatijo in jetrno komo od cerebrovaskularnih dogodkov, uremične, kloropenične, alkoholne in drugih kome. Običajno ni večjih diferencialno-diagnostičnih težav, saj imajo bolniki z jetrno encefalopatijo praviloma zlatenico, vonj po jetrih iz ust, ustrezne indikacije v anamnezi bolezni jeter, toksične hepatotropne učinke. Upoštevati je treba tudi rezultate laboratorijskih preiskav.

Pri bolnikih z jetrno cirozo se lahko pri uporabi diete brez soli, diuretikov in abdominalne paracenteze razvije hiponatremija. To spremljajo apatija, glavobol, slabost in arterijska hipotenzija. Diagnozo potrdimo z odkritjem nizke ravni natrija in povečane koncentracije sečnine v krvnem serumu. To stanje se lahko kombinira z grozečo jetrno komo.

Akutni alkoholni eksces je še posebej težaven diagnostični problem, saj se lahko kombinira z jetrno encefalopatijo. Številne sindrome, značilne za alkoholizem, lahko povzroči portosistemska encefalopatija. Alkoholni delirij (dellirium tremens) se od jetrne encefalopatije razlikuje po dolgotrajni motorični vznemirjenosti, povečani aktivnosti avtonomnega živčnega sistema, nespečnosti, strašljivih halucinacijah ter finejšem in hitrejšem tremorju. Bolniki imajo hiperemijo obraza, vznemirjenost ter površinske in formalne odgovore na vprašanja. Tremor, ki med počitkom izgine, postane grob in nepravilen v obdobjih aktivnosti. Pogosto se opazi huda anoreksija, ki jo pogosto spremljata bruhanje in napenjanje.

Portosistemska encefalopatija pri bolnikih z alkoholizmom ima enake značilne znake kot pri drugih bolnikih, vendar se pri njih redko pojavlja mišična rigidnost, hiperrefleksija, klonus stopal zaradi sočasnega perifernega nevritisa. Diferencialna diagnoza uporablja podatke EEG in dinamiko kliničnih znakov med uporabo diete brez beljakovin, laktuloze in neomicina.

Wernickejeva encefalopatija se pogosto pojavlja v povezavi s hudo podhranjenostjo in alkoholizmom.

Hepatolentikularna degeneracija (Wilsonova bolezen) se pojavlja pri mladih bolnikih. Bolezen ima pogosto družinsko naravo. Pri tej patologiji ni nihanja v resnosti simptomov, horeoatetoidna hiperkineza je bolj značilna kot "flapping" tremor, okoli roženice se določi Kayser-Fleischerjev obroč in praviloma je mogoče odkriti motnjo presnove bakra.

Latentne funkcionalne psihoze - depresija ali paranoja - se pogosto manifestirajo na ozadju bližajoče se jetrne kome. Narava duševnih motenj, ki se razvijejo, je odvisna od predhodnih osebnostnih lastnosti in je povezana z intenziviranjem njihovih značilnih značilnosti. Resnost resnih duševnih motenj pri takih bolnikih pogosto vodi v njihovo hospitalizacijo v psihiatrični bolnišnici. Kronične duševne motnje pri bolnikih z diagnosticirano boleznijo jeter morda niso povezane z disfunkcijo jeter. Za dokazovanje prisotnosti kronične jetrne encefalopatije se izvajajo diagnostične študije: flebografija ali CT z intravenskim dajanjem radiopaktne snovi, ki nam omogoča prepoznavanje izrazitega kolateralnega krvnega obtoka. Koristna je lahko ocena kliničnih simptomov in sprememb EEG s povečanjem ali zmanjšanjem količine beljakovin v hrani.

Laboratorijski podatki

• Popolna krvna slika: nevtrofilna levkocitoza, povečana ESR, anemija in trombocitopenija (še posebej izrazita z razvojem hemoragičnega sindroma).
• Splošna analiza urina: določijo se proteinurija, cilindrurija, mikrohematurija, bilirubin, urobilin.
• Biokemija krvi: hiperbilirubinemija (pri akutni jetrni encefalopatiji lahko raven bilirubina v krvi preseže normo za 5-krat ali več, v nekaterih primerih doseže 300 μmol/l ali več); močno povečanje aktivnosti aminotransferaz, zlasti alanina, organsko specifičnih encimov (ornitolkarbamoiltransferaza, arginaza, fruktoza-1-fosfat aldolaza); zmanjšanje aktivnosti psevdoholinesteraze; hipoalbuminemija; povečanje ravni γ-globulinov; hipoprotrombinemija; hipoholesterolemija (padec holesterola pod 2,6 mmol/l velja za pokazatelj kritične disfunkcije jeter); zmanjšanje sublimatnega testa na 1,4-1,2 ml; povečanje ravni amoniaka (pri encefalopatiji na ozadju jetrne ciroze in redkeje pri akutni okvari jeter); povečanje vsebnosti kreatinina; zmanjšana vsebnost sečnine (vendar ob sočasni odpovedi ledvic - povečanje); nagnjenost k hipoglikemiji; visoka raven žolčnih kislin; hipokaliemija; hiponatremija. V terminalni fazi jetrne encefalopatije se lahko razvije bilirubin-encimska disociacija, torej zvišanje ravni celotnega bilirubina in zmanjšanje prej povišane vsebnosti aminotransferaz in jetrno specifičnih encimov.

Pregled cerebrospinalne tekočine

Tlak cerebrospinalne tekočine je normalen, njena prosojnost ni motena. Pri bolnikih z jetrno komo je mogoče zaznati povečano koncentracijo beljakovin, vendar število celic ostane nespremenjeno. V nekaterih primerih opazimo povečanje ravni glutaminske kisline in glutamina.

Elektroencefalografija

Pri jetrni encefalopatiji elektroencefalogram (EEG) razkrije bilateralno sinhrono zmanjšanje frekvence in povečanje amplitude normalnega a-ritma s frekvenco 8-13 na sekundo do 5-ritma s frekvenco manj kot 4 na sekundo. Te podatke je mogoče najnatančneje oceniti z uporabo frekvenčne analize. Dražljaji, ki povzročijo aktivacijsko reakcijo, kot je odpiranje oči, ne vplivajo na osnovni ritem. Spremembe se pojavijo v frontalnem in parietalnem predelu ter se razširijo v okcipitalni predel.

Ta metoda pomaga pri diagnozi jetrne encefalopatije in oceni rezultatov zdravljenja.

Pri dolgotrajni kronični bolezni jeter s trajno poškodbo nevronov so lahko nihanja EEG počasna ali hitra in sploščena (tako imenovani ploščati EEG). Takšne spremembe lahko postanejo »fiksne« in ne izginejo z dieto.

Spremembe v EEG-ju se odkrijejo zelo zgodaj, še pred pojavom duševnih ali biokemijskih motenj. So nespecifične in jih je mogoče odkriti tudi pri stanjih, kot so uremija, hiperkapnija, pomanjkanje vitamina B12 ali hipoglikemija. Pri bolnikih z boleznijo jeter in pri jasni zavesti je prisotnost takšnih sprememb v EEG-ju zanesljiv diagnostični znak.

Metoda evociranih potencialov

Evocirani potenciali so električni potenciali, pridobljeni s stimulacijo kortikalnih in subkortikalnih nevronov z vidnimi ali slušnimi dražljaji ali s stimulacijo somatosenzoričnih živcev. Ta metoda omogoča oceno prevodnosti in funkcionalnega stanja aferentnih poti med stimuliranimi perifernimi živčnimi končiči v tkivih in možganski skorji. Pri bolnikih s klinično očitno ali subklinično encefalopatijo se zaznajo spremembe slušnih evociranih potencialov možganskega debla (ABE), vidnih (VEP) in somatosenzoričnih (SSEP) evociranih potencialov. Vendar imajo več raziskovalnega kot kliničnega pomena. Ker se občutljivost teh metod razlikuje od študije do študije, imata VEP in ABE manjše mesto v definiciji subklinične encefalopatije, zlasti v primerjavi s psihometričnimi testi. Pomen SSEP zahteva nadaljnje raziskave.

Trenutno se preučuje nova metoda beleženja endogenih potencialov, povezanih z reakcijo na dogodek. Zahteva interakcijo s pacientom, zato je uporaba takšne študije omejena na zgodnje faze encefalopatije. Lahko se izkaže, da so takšni vizualni evocirani potenciali P-300 občutljivejši pri odkrivanju subklinične jetrne encefalopatije pri bolnikih z jetrno cirozo kot psihometrični testi.

Skeniranje možganov

Računalniška tomografija in magnetna resonanca (CT oziroma MRI) lahko odkrijeta atrofične spremembe v možganih tudi pri bolnikih z dobro kompenzirano cirozo jeter. Te spremembe so posledica hude disfunkcije jeter. Atrofija je še posebej izrazita pri bolnikih z dolgotrajno persistentno kronično encefalopatijo in jo poslabša alkoholizem. CT lahko kvantitativno oceni resnost možganskega edema in kortikalne atrofije, tudi pri bolnikih s subklinično portosistemsko encefalopatijo. Povečan signal iz bazalnih ganglijev na T1-obteženih slikah pri bolnikih z jetrno cirozo očitno ni povezan z encefalopatijo, temveč korelira s koncentracijo serumskega bilirubina in mangana v krvi.

Morfološka študija

Makroskopsko možgani morda niso spremenjeni, vendar se v približno polovici primerov odkrije možganski edem. To je še posebej značilno za mlade bolnike, ki so umrli po dolgotrajni globoki komi.

Mikroskopski pregled bolnikov z jetrno cirozo, ki so umrli zaradi jetrne kome, razkrije bolj značilne spremembe v astrocitih kot v nevronih. Razkrijejo proliferacijo astrocitov s povečanimi jedri, štrlečimi nukleoli, marginacijo kromatina in kopičenjem glikogena. Takšne spremembe so značilne za astrocitozo tipa 2 pri Alzheimerjevi bolezni. Najdemo jih predvsem v možganski skorji in bazalnih ganglijih ter so povezane s hiperamonemijo. Poškodba nevronov je minimalna. Verjetno so v zgodnjih fazah spremembe astrocitov reverzibilne.

Pri dolgotrajnem poteku bolezni lahko strukturne spremembe postanejo nepopravljive in zdravljenje je neučinkovito, razvije se kronična hepatocerebralna degeneracija. Poleg sprememb astrocitov opazimo redčenje možganske skorje z zmanjšanjem števila nevronov v skorji, bazalnih ganglijih in malem mozgu.

Demielinizacijo vlaken piramidnega trakta spremlja razvoj spastične paraplegije.

Eksperimentalna jetrna koma

Pri akutni odpovedi jeter se poveča prepustnost krvno-možganske pregrade s specifičnimi poškodbami njenih transportnih sistemov. Vendar pa pri podganah z odpovedjo jeter, ki jo povzroča galaktozamin, ki so v prekomatoznem stanju, ni splošnega povečanja prepustnosti pregrade. To je povezano z očitnimi težavami pri ustvarjanju modela podobnega stanja pri živalih.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]