Jetrna encefalopatija - Vzroki.

Akutne bolezni in lezije jeter.

1. Akutni virusni hepatitis A, B, C, D, E, G.
2. Akutni virusni hepatitis, ki ga povzročajo virusi herpesa, infekcijska mononukleoza, Coxsackie, ošpice, citomegalovirus.
3. Ikterična leptospiroza (Vasiliev-Weilova bolezen).
4. Okvara jeter zaradi rikecioze, mikoplazme, glivičnih okužb (v hujših primerih s splošno poškodbo vseh organov).
5. Septikemija z jetrnimi abscesi in gnojnim holangitisom.
6. Reyev sindrom je bolezen jeter z razvojem odpovedi jeter pri otrocih, starih od 6 tednov do 16 let, 3-7 dni po virusni okužbi zgornjih dihal.
7. Alkoholna zastrupitev.
8. Hepatitis, ki ga povzročajo zdravila.
9. Poškodbe jeter, ki jih povzročajo industrijski in proizvodni toksini, mešani toksini, aflatoksini.
10. Akutna motnja jetrnega krvnega obtoka (akutna tromboza jetrne vene).
11. Akutna zamaščenost jeter v nosečnosti (Sheehanov sindrom).
12. Srčno popuščanje.
13. Zastrupitev s strupenimi gobami.

Kronične bolezni jeter.

1. Kronični hepatitis (z visoko stopnjo aktivnosti).
2. Ciroza jeter (pozne faze bolezni).
3. Dedne motnje presnove žolčnih kislin (progresivna intrahepatična holestaza - Bielerjeva bolezen; dedni limfedem s ponavljajočo se holestazo; cerebrohepatorenalni sindrom; Zellwegerjev sindrom).
4. Hemokromatoza.
5. Hepatolentikularna degeneracija (Wilson-Konovalova bolezen).

Maligni tumorji jeter.

Dejavniki, ki izzovejo razvoj jetrne encefalopatije, vključujejo:

• uživanje alkohola in zdravil, ki imajo hepatotoksičen in cerebrotoksičen učinek (hipnotiki, pomirjevala, tuberkulostatiki, citostatiki, analgetiki itd.);
• anestezija;
• kirurške operacije;
• nastanek portokavalne anastomoze - v tem primeru amonijak in druge cerebrotoksične snovi vstopijo iz črevesja neposredno v krvni obtok, mimo jeter;
• eksogena in endogena okužba - v tem primeru pride do povečanja katabolnih reakcij, kar vodi do kopičenja endogenega dušika, povečane sinteze amoniaka; poleg tega hipertermija in hipoksija, ki sta manifestaciji okužbe, prispevata k zastrupitvi;
• krvavitve v prebavilih - razlita kri je substrat za tvorbo amoniaka in drugih cerebrotoksinov; poleg tega hipovolemija, šok, hipoksija poslabšajo funkcijo izločanja dušika v ledvicah in tako prispevajo k povečanju vsebnosti amoniaka v krvi;
• vnos presežka beljakovin s hrano, ki je substrat za sintezo amoniaka in drugih cerebrotoksinov;
• paracenteza z evakuacijo velike količine ascitesne tekočine - izguba elektrolitov in beljakovin izzove in poslabša jetrno encefalopatijo;
• prekomerno uporabo diuretikov, obilno diurezo spremlja zmanjšan prekrvavitev vitalnih organov, hipovolemija, hipokaliemija, alkaloza, prerenalna azotemija; spontana azotemija se pojavi zaradi povečanega enterohepatičnega kroženja sečnine;
• odpoved ledvic;
• metabolična alkaloza, pri kateri se poveča aktivna difuzija neioniziranega amoniaka skozi krvno-možgansko pregrado;
• zaprtje - sinteza in absorpcija amoniaka in drugih cerebrotoksinov v črevesju se poveča zaradi razvoja disbakterioze in prebavnih motenj;
• razvoj portalne venske tromboze pri bolnikih z jetrno cirozo, dodatek peritonitisa, pomembna aktivacija patološkega procesa v jetrih.

Drugi dejavniki, ki prispevajo k razvoju encefalopatije

Bolniki z jetrno encefalopatijo so izjemno občutljivi na pomirjevala, zato se je njihovi uporabi treba, če je le mogoče, izogibati. Če obstaja sum, da je bolnik zaužil prevelik odmerek takšnih zdravil, je treba dati ustreznega antagonista. Če bolnika ni mogoče obdržati v postelji in ga je treba pomiriti, se predpišejo majhni odmerki temazepama ali oksazepama. Morfin in paraldehid sta absolutno kontraindicirana. Za bolnike, ki trpijo za alkoholizmom in jim grozi jetrna koma, se priporoča klordiazepoksid in heminevrin. Bolnikom z encefalopatijo so kontraindicirana zdravila, za katera je znano, da povzročajo jetrno komo (npr. aminokisline in diuretiki za peroralno uporabo).

Pomanjkanje kalija lahko nadomestimo s sadnimi sokovi in šumečim ali počasi raztapljalnim kalijevim kloridom. V nujnih primerih lahko kalijev klorid dodamo intravenskim raztopinam.

Levodopa in bromokriptin

Če je portosistemska encefalopatija povezana z motnjo v dopaminergičnih strukturah, bi moralo obnavljanje rezerv dopamina v možganih izboljšati stanje bolnikov. Dopamin ne prehaja skozi krvno-možgansko pregrado, lahko pa njegov predhodnik, levodopa. Pri akutni jetrni encefalopatiji ima lahko to zdravilo začasen aktivacijski učinek, vendar je učinkovit le pri majhnem številu bolnikov.

Bromokriptin je specifični agonist dopaminskih receptorjev s podaljšanim delovanjem. Če se daje skupaj z dieto z nizko vsebnostjo beljakovin in laktulozo, izboljša klinično stanje ter psihometrične in elektroencefalografske podatke pri bolnikih s kronično portosistemsko encefalopatijo. Bromokriptin je lahko dragoceno zdravilo za izbrane bolnike s slabo ozdravljivo kronično portalno encefalopatijo, odporno na omejevanje beljakovin v prehrani in laktulozo, ki se je razvila ob ozadju stabilne kompenzacije delovanja jeter.

Flumazenil

To zdravilo je antagonist benzodiazepinskih receptorjev in povzroči začasno, spremenljivo, a očitno izboljšanje pri približno 70 % bolnikov z jetrno encefalopatijo, povezano z odpovedjo jeter ali cirozo. Randomizirane študije so potrdile ta učinek in pokazale, da lahko flumazenil vpliva na delovanje ligandov agonistov benzodiazepinskih receptorjev, ki nastanejo in situ v možganih pri odpovedi jeter. Vloga te skupine zdravil v klinični praksi je trenutno v fazi preučevanja.

Aminokisline z razvejano verigo

Razvoj jetrne encefalopatije spremlja sprememba razmerja med aminokislinami z razvejano verigo in aromatskimi aminokislinami. Za zdravljenje akutne in kronične jetrne encefalopatije se uporabljajo infuzije raztopin, ki vsebujejo visoko koncentracijo aminokislin z razvejano verigo. Pridobljeni rezultati so izjemno protislovni. To je verjetno posledica uporabe različnih vrst raztopin aminokislin v takšnih študijah, različnih načinov dajanja in razlik v skupinah bolnikov. Analiza kontroliranih študij nam ne omogoča nedvoumne trditve o učinkovitosti intravenskega dajanja aminokislin z razvejano verigo pri jetrni encefalopatiji.

Glede na visoke stroške intravenskih raztopin aminokislin je težko upravičiti njihovo uporabo pri jetrni encefalopatiji, kadar so ravni aminokislin z razvejano verigo v krvi visoke.

Kljub nekaterim študijam, ki kažejo, da so peroralno uporabljene aminokisline z razvejano verigo uspešne pri zdravljenju jetrne encefalopatije, ostaja učinkovitost tega dragega zdravljenja sporna.

Okluzija šanta

Kirurška odstranitev portokavalnega šanta lahko povzroči regresijo hude portosistemske encefalopatije, ki se je razvila po njegovi namestitvi. Da bi se izognili ponavljajočim se krvavitvam, se lahko pred izvedbo te operacije prereže sluznica požiralnika. Druga možnost je, da se šant zapre z rentgenskimi kirurškimi tehnikami z uvedbo balona ali jeklene tuljave. Te tehnike se lahko uporabijo tudi za zapiranje spontanih splenorenalnih šantov.

Uporaba umetnih jeter

Pri bolnikih s cirozo jeter, ki so v komi, se kompleksna zdravljenja z umetnimi jetri ne uporabljajo. Ti bolniki so bodisi v terminalnem stanju bodisi se iz kome prebudijo brez teh metod. Zdravljenje z umetnimi jetri je obravnavano v poglavju o akutni odpovedi jeter.

Presaditev jeter

Ta metoda bi lahko postala dokončna rešitev problema jetrne encefalopatije. En bolnik, ki je 3 leta trpel za encefalopatijo, je v 9 mesecih po presaditvi pokazal izrazito izboljšanje. Drug bolnik s kronično hepatocerebralno degeneracijo in spastično paraplegijo je po ortotopni presaditvi jeter pokazal znatno izboljšanje.

Dejavniki, ki prispevajo k razvoju akutne jetrne encefalopatije pri bolnikih z jetrno cirozo

Elektrolitsko neravnovesje

• Diuretiki
• Bruhanje
• Driska

Krvavitev

• Krčne žile požiralnika in želodca
• Gastroduodenalne razjede
• Razpoke pri Mallory-Weissovem sindromu

Priprave

• Prenehanje pitja alkohola

Okužbe

• Spontani bakterijski peritonitis
• Okužbe sečil
• Bronhopulmonalna okužba

Zaprtje

Živila, bogata z beljakovinami

Krvavitev v prebavilih, predvsem iz razširjenih ezofagealnih ven, je še en pogost dejavnik. K razvoju kome prispevajo hrana, bogata z beljakovinami (ali kri pri krvavitvah v prebavilih), in zaviranje delovanja jetrnih celic zaradi anemije in zmanjšanega pretoka krvi v jetrih.

Bolniki z akutno encefalopatijo slabo prenašajo kirurške posege. Motnje delovanja jeter se poslabšajo zaradi izgube krvi, anestezije in šoka.

Akutni alkoholni presežek prispeva k razvoju kome zaradi zaviranja možganske funkcije in dodatka akutnega alkoholnega hepatitisa. Opiati, benzodiazepini in barbiturati zavirajo možgansko aktivnost, trajanje njihovega delovanja se podaljša zaradi upočasnitve procesov razstrupljanja v jetrih.

Razvoj jetrne encefalopatije lahko olajšajo nalezljive bolezni, zlasti v primerih, ko jih zaplete bakteremija in spontani bakterijski peritonitis.

Koma se lahko pojavi zaradi uživanja hrane z visoko vsebnostjo beljakovin ali dolgotrajnega zaprtja.

Transjugularno intrahepatično portosistemsko shuntiranje s stenti (TIPS) pri 20–30 % bolnikov spodbuja ali poslabša jetrno encefalopatijo. Ti podatki se razlikujejo glede na skupino bolnikov in načela izbire. Kar zadeva učinek samih shuntov, je verjetnost razvoja encefalopatije večja, večji kot je njihov premer.

[ 1 ], [ 2 ]