Kaj lahko sproži kronični pankreatitis?

Vodilni vzrok kroničnega pankreatitisa je zloraba alkohola. Po podatkih tujih avtorjev, pridobljenih v zadnjih letih, je pogostost alkoholnega pankreatitisa od 40 do 95 % vseh etioloških oblik bolezni.

Pitje 100 g alkohola ali 2 litra piva na dan v obdobju 3-5 let vodi do histoloških sprememb v trebušni slinavki. Klinično izražene manifestacije kroničnega pankreatitisa se pri ženskah razvijejo po 10-12 letih, pri moških pa po 17-18 letih od začetka sistematičnega uživanja alkohola. Obstaja linearna povezava med tveganjem za razvoj pankreatitisa in količino dnevno zaužitega alkohola, začenši z minimalnim odmerkom 20 g na dan. Po Duibecu et al. (1986) so mnogi bolniki s kroničnim pankreatitisom dnevno zaužili od 20 do 80 g alkohola, trajanje njegove uporabe pred pojavom simptomov bolezni pa je bilo 5 let ali več.

Pri razvoju alkoholnega pankreatitisa je pomembna tudi določena genetska predispozicija. Razvoj kroničnega alkoholnega pankreatitisa olajša tudi kombinacija zlorabe alkohola in prekomernega uživanja hrane, bogate z maščobami in beljakovinami.

Bolezni žolčnih poti in jeter

Bolezni žolčevodov so vzrok kroničnega pankreatitisa pri 63 % bolnikov. Glavni mehanizmi razvoja kroničnega pankreatitisa pri boleznih žolčevodov so:

• prehod okužbe iz žolčnih vodov v trebušno slinavko skozi skupne limfne poti;
• težave pri odtoku trebušne slinavke in razvoj hipertenzije v trebušnih izvodilih s poznejšim razvojem edema v trebušni slinavki. Do tega stanja pride v prisotnosti kamnov in stenotičnega procesa v skupnem žolčevodu;
• žolčni refluks v trebušne slinavke; v tem primeru žolčne kisline in druge sestavine žolča škodljivo vplivajo na epitelij kanalov in parenhim trebušne slinavke ter prispevajo k razvoju vnetja v njem.

Kronične bolezni jeter (kronični hepatitis, ciroza) pomembno prispevajo k razvoju kroničnega pankreatitisa pri boleznih žolčnih poti. Disfunkcija jeter pri teh boleznih povzroči nastajanje patološko spremenjenega žolča, ki vsebuje veliko količino peroksidov in prostih radikalov, ki ob vstopu v trebušne slinavke z žolčem sprožijo obarjanje beljakovin, nastanek kamnov in vnetje v trebušni slinavki.

Bolezni dvanajstnika in velike dvanajstnične papile

Razvoj kroničnega pankreatitisa je možen pri hudem in dolgotrajnem kroničnem duodenitisu (zlasti pri atrofiji sluznice dvanajstnika in pomanjkanju endogenega sekretina). Mehanizem razvoja kroničnega pankreatitisa z vnetno-distrofičnimi lezijami dvanajstnika ustreza glavnim določbam teorije patogeneze M. Bogerja.

Pri patologiji dvanajstnika je razvoj kroničnega pankreatitisa zelo pogosto povezan z refluksom vsebine dvanajstnika v trebušne slinavke. Duodenopankreatični refluks se pojavi, ko:

• prisotnost insuficience velike dvanajstnične papile (hipotenzija Oddijevega sfinktra);
• razvoj dvanajstnične staze, ki povzroči povečanje intraduodenalnega tlaka (kronična obstrukcija dvanajstnika);
• kombinacije teh dveh stanj. Pri hipotenziji Oddijevega sfinktra je njegov mehanizem zaklepanja moten, razvije se hipotenzija žolčnih in trebušnih vodov, vanje se vrže vsebina dvanajstnika in posledično se razvijejo holecistitis, holangitis in pankreatitis.

Glavni vzroki, ki vodijo do insuficience velike dvanajstnične papile, so prehod kamna skoznjo, razvoj papilitisa in oslabljena gibljivost dvanajstnika.

Kronična obstrukcija dvanajstnika je lahko posledica mehanskih in funkcionalnih vzrokov. Med mehanske dejavnike spadajo obročasta trebušna slinavka, brazgotinska stenoza in kompresija duodenojejunalnega prehoda z zgornjimi mezenteričnimi žilami (arteriomezenterična kompresija), brazgotinske spremembe in limfadenitis v območju Treitzovega ligamenta, sindrom aferentne zanke po resekciji želodca po Bilrothu II ali gastroenterostomiji itd.

Motorična disfunkcija dvanajstnika je zelo pomembna pri razvoju kronične dvanajstnične obstrukcije: v zgodnjih fazah, po hiperkinetičnem tipu, in kasneje, po izrazitem hipokinetičnem tipu.

Kronični pankreatitis spodbujajo divertikuli dvanajstnika, zlasti peripapilarni. Ko trebušni in žolčni vodi vstopijo v votlino divertikula, se pojavi krč ali atonija Oddijevega sfinktra in moten odtok žolča in trebušne slinavke zaradi divertikulitisa. Ko vodi vstopijo v dvanajstnik v bližini divertikula, lahko pride do stiskanja vodov z divertikulom.

Razvoj kroničnega pankreatitisa je lahko zaplet razjede želodca in dvanajstnika - ko razjeda, ki se nahaja na zadnji steni želodca ali dvanajstnika, prodre v trebušno slinavko.

Prehranski dejavnik

Znano je, da obilno uživanje hrane, zlasti mastne, začinjene in ocvrte, izzove poslabšanje kroničnega pankreatitisa. Poleg tega znatno zmanjšanje vsebnosti beljakovin v prehrani prispeva k zmanjšanju sekretorne funkcije trebušne slinavke in razvoju kroničnega pankreatitisa. Fibroza in atrofija trebušne slinavke ter njena izrazita sekretorna insuficienca pri jetrni cirozi in sindromu malabsorpcije potrjujejo veliko vlogo pomanjkanja beljakovin pri razvoju kroničnega pankreatitisa. Polihipovitaminoza prav tako prispeva k razvoju kroničnega pankreatitisa. Zlasti je bilo ugotovljeno, da hipovitaminozo A spremlja metaplazija in luščenje epitelija trebušne slinavke, obstrukcija kanalov in razvoj kroničnega vnetja.

Pri pomanjkanju beljakovin in vitaminov postane trebušna slinavka bistveno bolj občutljiva na učinke drugih etioloških dejavnikov.

Genetsko pogojene motnje presnove beljakovin

Možen je razvoj kroničnega pankreatitisa, povezanega z genetskimi motnjami presnove beljakovin zaradi prekomernega izločanja posameznih aminokislin z urinom - cisteina, lizina, arginina, ornitina.

Učinek zdravil

V nekaterih primerih lahko kronični pankreatitis povzroči jemanje (zlasti dolgotrajno) določenih zdravil: citostatikov, estrogenov, glukokortikoidov itd. Najpogostejša povezava med ponavljajočim se pankreatitisom in zdravljenjem z glukokortikoidi ni zabeležena. Mehanizem razvoja kroničnega pankreatitisa med dolgotrajnim zdravljenjem z glukokortikoidi ni natančno znan. Domneva se vloga znatnega povečanja viskoznosti trebušne slinavke, hiperlipidemije in intravaskularne koagulacije krvi v žilah trebušne slinavke. Opisani so primeri razvoja kroničnega pankreatitisa med zdravljenjem s sulfonamidi, nesteroidnimi protivnetnimi zdravili, tiazidnimi diuretiki in zaviralci holinesteraze.

Virusna okužba

Ugotovljeno je bilo, da lahko nekateri virusi povzročijo tako akutni kot kronični pankreatitis. Dovoljena je vloga virusa hepatitisa B (sposoben se je razmnoževati v celicah trebušne slinavke) in podskupine B virusa COXSACKIE.

Študije so pokazale prisotnost protiteles proti antigenu virusa Coxsackie B pri 1/3 bolnikov s kroničnim pankreatitisom, pogosteje pri posameznikih z antigeni HLA CW2. Prepričljiv dokaz o vlogi virusov pri razvoju kroničnega pankreatitisa je odkrivanje protiteles proti RNA pri 20 % bolnikov, kar je povezano z replikacijo virusov, ki vsebujejo RNA.

Motnja krvnega obtoka v trebušni slinavki

Spremembe v žilah, ki oskrbujejo trebušno slinavko (izrazite aterosklerotične spremembe, tromboza, embolija, vnetne spremembe pri sistemskem vaskulitisu), lahko povzročijo razvoj kroničnega pankreatitisa. Pri patogenezi tako imenovanega ishemičnega pankreatitisa so pomembni ishemija trebušne slinavke, acidoza, aktivacija lizosomskih encimov, prekomerno kopičenje kalcijevih ionov v celicah, povečana intenzivnost procesov oksidacije prostih radikalov in kopičenje peroksidnih spojin in prostih radikalov, aktivacija proteolitičnih encimov.

Hiperlipoproteinemija

Hiperlipoproteinemija katere koli geneze (primarne in sekundarne) lahko privede do razvoja kroničnega pankreatitisa. Pri dedni hiperlipidemiji se simptomi pankreatitisa pojavijo že v otroštvu. Najpogosteje se kronični pankreatitis razvije pri bolnikih s hiperhilomikronemijo (tip I in V hiperlipoproteinemije po Fredricksenu). V patogenezi hiperlipidemičnega pankreatitisa so pomembni obstrukcija žil žleze z maščobnimi delci, maščobna infiltracija acinarnih celic in pojav velikega števila citotoksičnih prostih maščobnih kislin, ki nastanejo kot posledica intenzivne hidrolize trigliceridov pod vplivom prekomerno izločene lipaze.

Hiperparatiroidizem

Po sodobnih podatkih se kronični pankreatitis pojavlja v 10–19 % primerov hiperparatiroidizma, njegov razvoj pa povzročata prekomerno izločanje paratiroidnega hormona in hiperkalciemija. Povečanje vsebnosti prostega Ca2 ⁺ v acinarnih celicah spodbuja izločanje encimov; visoka raven kalcija v izločku trebušne slinavke spodbuja aktivacijo tripsinogena in pankreasne lipaze ter posledično avtolizo trebušne slinavke. V tem primeru se kalcij v alkalnem okolju obori v obliki kalcijevega fosfata, nastanejo kamni v kanalih in razvije se kalcifikacija žleze.

Odloženi akutni pankreatitis

Kronični pankreatitis pogosto ni samostojna bolezen, temveč le fazno stanje, nadaljevanje in izid akutnega pankreatitisa. Prehod iz akutnega pankreatitisa v kroničnega opazimo pri 10 % bolnikov.

Genetska predispozicija

Obstajajo podatki, ki potrjujejo vpletenost genetskih dejavnikov v razvoj kroničnega pankreatitisa. Tako je bilo ugotovljeno, da se pri bolnikih s kroničnim pankreatitisom v primerjavi z zdravimi posamezniki pogosteje odkrijejo antigeni sistema HLAA1, B8, B27, CW1, veliko manj pa CW4 in A2. Pri bolnikih z odkritimi antipankreatičnimi protitelesi se pogosteje odkrije antigen HLAB15.

Idiopatski kronični pankreatitis

Etiološke dejavnike kroničnega pankreatitisa je mogoče ugotoviti le pri 60–80 % bolnikov. V drugih primerih ni mogoče ugotoviti etiologije bolezni. V tem primeru govorimo o idiopatskem kroničnem pankreatitisu.

Diagnoza kroničnega pankreatitisa po Marseille-Rimski klasifikaciji (1989) zahteva morfološki pregled trebušne slinavke in endoskopsko retrogradno holangiopankreatografijo, ki ni vedno na voljo. Pri postavitvi diagnoze je mogoče navesti etiologijo bolezni.