Kaj povzroča pielonefritis?

Vzroki in patogeneza pielonefritisa

Najpogostejši vzroki pielonefritisa so predstavniki družine Entembacteriaceae (gramnegativne paličice), od katerih Escherichia coli predstavlja približno 80 % (v akutnih nezapletenih primerih), redkeje pa je povzročitelj Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp. Pri zapletenem pielonefritisu se pogostost izolacije Escherichia coli močno zmanjša, pomen Proteus spp., Pseudomonas spp., drugih gramnegativnih bakterij, pa tudi grampozitivnih kokov, pa se poveča: Staphylococcus saprophytics, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis; glive. Približno 20 % bolnikov (zlasti tistih v bolnišnici in z urinskim katetrom) ima mikrobne združbe dveh ali treh vrst bakterij, pogosto kombinacijo Escherichia coli in Enterococcus faecalis. Za razvoj vnetnega procesa so pomembni naslednji dejavniki:

• vrsta patogena;
• virulenca;
• prisotnost fimbrij;
• sposobnost lepljenja;
• sposobnost proizvajanja dejavnikov, ki poškodujejo epitelij sečil.

Sposobnost mikroorganizmov, da se oprimejo, je posledica prisotnosti specializiranih organelov - fimbrij (pilov), ki bakterijam omogočajo, da se pritrdijo na celice sečil in se premikajo proti toku urina. Kapsularni antigeni (K-Ag) pomagajo zavirati opsonizacijo, fagocitozo in od komplementa odvisno baktericidno aktivnost krvi. Endoplazemski antigeni (O-Ag) povzročajo endotoksični učinek, saj pomagajo zmanjšati peristaltično aktivnost gladkih mišic sečil do popolne blokade. Uropatogeni sevi vključujejo seve Escherichia coli z antigeni 02, 06, 075, 04, 01. Seroskupini 02 in 06 veljata za najpogostejša povzročitelja kroničnega ponavljajočega se pielonefritisa.

Vztrajnost okužbe olajša obstoj neovojničenih oblik patogenov (L-oblike in protoplasti), ki jih med rutinsko urinsko kulturo ne zaznamo, vendar ohranijo patogene lastnosti in odpornost na zdravila. V ugodnih pogojih se lahko preoblikujejo v aktivne oblike. Med dejavnike, ki podpirajo vitalno aktivnost bakterij, spadajo visoka osmolarnost in koncentracija sečnine in amonijevih soli v ledvični meduli ter nizka odpornost ledvičnega parenhima na okužbo.

Glavne poti prodiranja okužbe v ledvice vključujejo urogenitalno (vzpenjajočo) in hematogeno (ob prisotnosti akutne in kronične okužbe v telesu: apendicitis, osteomielitis, poporodna okužba itd.). Limfogena okužba ledvic je možna ob ozadju akutnih in kroničnih črevesnih okužb.

Okvarjena urodinamika zaradi organskih ali funkcionalnih sprememb, ki ovirajo odtok urina, ustvarja ugodne pogoje za vnos in razmnoževanje mikroorganizmov, kar povečuje verjetnost vnetnega procesa. Povečan intrapelvični in intračalični tlak vodi do stiskanja in rupture tankostenskih ven fornikalne cone čašic z neposredno okužbo iz medenice v vensko strugo ledvice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Dejavniki tveganja za pielonefritis

Med dejavniki tveganja so najpomembnejši za razvoj pielonefritisa:

• refluks na različnih ravneh (vezikoureteralni, ureteropelvični);
• disfunkcija mehurja ("nevrogeni mehur");
• bolezen ledvičnih kamnov;
• tumorji sečil;
• adenom prostate;
• nefroptoza, distopija in hipermobilnost ledvic;
• malformacije ledvic in sečil (podvojitev itd.);
• nosečnost;
• sladkorna bolezen;
• policistična bolezen ledvic.

Niso manj pomembni naslednji dejavniki tveganja za pielonefritis:

• presnovne motnje (kalcijev oksalat, urat, fosfatna kristalurija);
• instrumentalne študije sečil;
• uporaba zdravil (sulfonamidi, citostatiki itd.);
• izpostavljenost sevanju, strupenim, kemičnim, fizikalnim (hlajenje, travma) dejavnikom.

Pri mladih ženskah je še posebej pomemben vnetni bolezni spolnih organov, defloracijski cistitis in gestacijski pielonefritis.

Pielonefritis zaradi refluksa urina povzroči hitro in obsežno nadomestitev ledvičnega tkiva z vezivnim tkivom, kar prispeva k izgubi ledvične funkcije.

Patomorfologija pielonefritisa

Za okvaro ledvic pri akutnem pielonefritisu so značilni žariščni znaki vnetja intersticijskega tkiva z uničenjem tubulov:

• intersticijski stromalni edem;
• nevtrofilna infiltracija ledvične sredice;
• perivaskularna limfohistiocitna infiltracija.

Najbolj značilni znaki kroničnega pielonefritisa so:

• izrastki vezivnega tkiva (brazgotine);
• limfoidni in histiocitni infiltrati v intersticiju;
• območja tubularne ekspanzije, od katerih so nekatera napolnjena s koloidnimi masami ("ščitnično podobna" transformacija tubulov).

V poznih fazah pride do poškodb glomerulov in krvnih žil. Značilno je obsežno opustošenje tubulov in njihova nadomestitev z nespecifičnim vezivnim tkivom. Površina ledvice je neravna, prisotne so številne brazgotinske retrakcije. Skorja je stanjšana in neravna. Po akutnem pielonefritisu se ledvica ne skrči, saj razvoj brazgotinskih sprememb ni difuzen, temveč žariščni.

Najpomembnejši znak, ki omogoča razlikovanje pielonefritisa od drugih tubulointersticijskih ledvičnih lezij, je obvezna vpletenost ledvične medenice in čašic v vnetni proces.

Klasifikacija pielonefritisa

Razlikujemo akutni in kronični, obstruktivni in neobstruktivni pielonefritis. Glede na razširjenost ločimo enostranski in dvostranski pielonefritis.

Akutni pielonefritis se lahko pojavi v obliki seroznega (običajno) in gnojnega (apostematozni nefritis, karbunkul, ledvični absces, nekrotični papilitis) vnetnega procesa.

Kronični pielonefritis je počasno, občasno poslabšano bakterijsko vnetje, ki vodi do nepopravljivih sprememb v sistemu ledvične medenice in čašic, čemur sledi skleroza parenhima in krčenje ledvice.

Neobstruktivni pielonefritis se za razliko od obstruktivnega pielonefritisa pojavi brez predhodnih strukturnih in funkcionalnih sprememb v ledvicah in sečilih.

Obstruktivni pielonefritis vedno povzročajo dejavniki okluzije (blokade) zgornjih sečil (kamni, krvni strdki, vnetni detritus, organska zožitev sečevoda, refluks itd.), ki jih spremlja moteno odvajanje urina.

Pielonefritis se pojavlja v otroštvu, nosečnosti in zgodnjem poporodnem obdobju (gestacijski pielonefritis).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]