Diagnoza pielonefritisa

Diagnoza pielonefritisa temelji na značilnih kliničnih manifestacijah in rezultatih laboratorijskih in instrumentalnih študij:

• določanje značilnih lokalnih simptomov (bolečina in mišična napetost v ledvenem predelu, simptom pozitivnega tapkanja);
• študije usedline urina z uporabo kvantitativnih metod;
• bakteriološki pregled urina;
• funkcionalne študije ledvic (zmanjšana gostota urina, možna azotemija);
• ultrazvočni pregled ledvic;
• izločevalna urografija;
• dinamična scintigrafija;
• CT in MRI.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pregled in fizični pregled za pielonefritis

Med pregledom so običajno opazni znaki dehidracije in suh, obložen jezik. Možni so napihnjenost trebuha, prisilna fleksija in addukcija noge k telesu na prizadeti strani. Opažena je mišična napetost v ledvenem predelu, bolečina pri sočasni bilateralni palpaciji ledvičnega predela in ostra bolečina v kostovertebralnem kotu ustrezne strani. Določen je hiter pulz; možna je hipotenzija.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Laboratorijska diagnostika pielonefritisa

Značilni laboratorijski znaki pielonefritisa vključujejo:

• bakteriurija;
• levkociturija (lahko je odsotna v primeru okluzije ureterja na prizadeti strani);
• mikrohematurija;
• proteinurija (običajno ne presega 1-2 g/dan);
• cilindrurija.

Makrohematurija je možna pri ledvični koliki, ki jo povzroča urolitiaza, pa tudi pri papilarni nekrozi. Relativna gostota urina se lahko zmanjša ne le pri kroničnem poteku bolezni, temveč tudi prehodno v akutni fazi bolezni. Določena je levkocitoza s premikom levkocitne formule v levo (še posebej pomemben premik levkocitne formule opazimo pri gnojni okužbi), zmerno znižanje ravni hemoglobina in povečanje ESR. V akutni fazi bolezni, ko je v proces vključena tudi druga ledvica, lahko opazimo povečano vsebnost sečnine in kreatinina v krvnem serumu.

Praviloma diagnosticiranje akutnih oblik pielonefritisa ne povzroča veliko težav - veliko težje je diagnosticirati kronične oblike, zlasti z latentnim (skritim) potekom.

Instrumentalna diagnostika pielonefritisa

Pri akutnem pielonefritisu nam ultrazvočni pregled omogoča ugotavljanje:

• relativno povečanje velikosti ledvic;
• omejena gibljivost ledvic med dihanjem zaradi otekanja paranefričnega tkiva;
• zgostitev ledvičnega parenhima zaradi intersticijskega edema, pojav žariščnih sprememb v parenhimu (hipoehogena območja) pri gnojnem pielonefritisu (zlasti pri ledvičnem karbunkulu);
• razširitev ledvične medenice in čašic zaradi oviranja odtoka urina.

Poleg tega ultrazvočni pregled omogoča odkrivanje kamnov in anomalij razvoja ledvic. Kasnejše manifestacije (pri kroničnem pielonefritisu) vključujejo:

• deformacija ledvične konture;
• zmanjšanje njegovih linearnih dimenzij in debeline parenhima (sprememba ledvično-kortikalnega indeksa);
• grobost konture skodelic.

Z rentgenskimi preglednimi metodami je mogoče ugotoviti:

• razširitev in deformacija ledvične medenice;
• krč ali razširitev vratov skodelic, spremembe v njihovi strukturi;
• pieloektazija;
• asimetrija in neenakomernost kontur ene ali obeh ledvic.

Radionuklidne metode omogočajo identifikacijo delujočega parenhima in omejujejo območja brazgotinjenja.

Računalniška tomografija nima večjih prednosti pred ultrazvokom in se uporablja predvsem za:

• diferenciacija pielonefritisa od tumorskih procesov;
• razjasnitev značilnosti ledvičnega parenhima (pri akutnem pielonefritisu omogoča podrobne destruktivne spremembe ledvičnega parenhima), ledvične medenice, žilnega pedikla, bezgavk in paranefričnega tkiva.

Prednost MRI je možnost njene uporabe v primerih intolerance na kontrastna sredstva, ki vsebujejo jod, pa tudi pri kronični ledvični odpovedi, ko je dajanje kontrastnih sredstev kontraindicirano.

Biopsija ledvic zaradi žariščne narave lezije ni zelo pomembna za diagnozo.

Diagnoza kroničnega pielonefritisa mora vključevati anamnezo predhodnih epizod akutnega pielonefritisa (vključno z gestacijskim pri ženskah), cistitisa in drugih okužb sečil.

Diferencialna diagnoza pielonefritisa

Pri akutnem pielonefritisu je treba izključiti holecistitis, pankreatitis, apendicitis, pri ženskah - adneksitis (in drugo ginekološko patologijo), pri moških - bolezni prostate. Pri otrocih, starejših in senilnih bolnikih je treba upoštevati potrebo po diferencialni diagnostiki akutnega pielonefritisa z akutnimi okužbami (gripa, pljučnica, nekatere črevesne okužbe). Pri diferencialni diagnostiki apostematoznega nefritisa nastanejo velike težave. V teh primerih je računalniška tomografija diagnostično najbolj zanesljiva.

Diagnostična merila za akutni pielonefritis:

• bolečine v ledvenem predelu, vročina, mrzlica, prekomerno potenje, disurija;
• pozitiven Pasternatskyjev simptom;
• pozitivni rezultati hitrega testa za bakteriurijo in levkociturijo.

Pri ženskah je treba izključiti ginekološko patologijo, pri moških pa bolezni prostate.

Kronični latentni pielonefritis je po klinični sliki podoben kroničnemu latentnemu glomerulonefritisu, kroničnemu intersticijskemu nefritisu, hipertenziji in ledvični tuberkulozi, zato diferencialna diagnoza pielonefritisa temelji na ugotavljanju asimetrične narave ledvične okvare (scintigrafija, izločevalna urografija, ultrazvok), značilnih spremembah v sedimentu urina in anamneznih podatkih.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]