Kaj povzroča reaktivni artritis?

Trenutno reaktivni artritis vključuje predvsem bolezni, povezane s črevesnimi in genitourinarnimi okužbami, povezanimi z antigenom histokompatibilnosti B27 (HLA-B27).

Dve skupini artritisa:

• genitourinarni;
• postenterokolitični.

Vzroki za genitourinarni reaktivni artritis:

• Chlamydia trachomatis (Cl. Trachomatis, serovar D, K);
• ureaplazma.

Vzroki za postenterokolitični reaktivni artritis:

• Yersinia (Y. enterocolitica serotipa 03 in 09, Y. pseudotuberculosis);
• salmonela (S. enteritidis, S. oranienburg, S. typhimurium);
• Šigela (S.flexneri 2-2 a);
• kampilobakter (Campylobacter jejuni).

Okužbe dihal, povezane z mikoplazmozno pljučnico in zlasti s klamidijo, so pogosti vzroki reaktivnega artritisa.

Obstajajo dokazi o povezavi med reaktivnim artritisom in črevesno okužbo, ki jo povzroča Clostridium difficile, ter nekaterimi parazitskimi okužbami. Vendar pa ni dokazov o povezavi med temi reaktivnimi artritisi in HLA-B27.

Trenutno je eden najpogostejših vzrokov reaktivnega artritisa klamidijska okužba. V strukturi reaktivnega artritisa klamidijski artritis predstavlja do 80 %.

Viri okužbe s klamidijo so ljudje, sesalci in ptice. Ljudje se okužijo s C. pneumoniae in C. psittaci s kapljicami v zraku in prahom v zraku. C. trachomatis se prenaša spolno, vertikalno, s stikom in po gospodinjstvu, ko plod prehaja skozi okuženi porodni kanal matere. V otroštvu spolni prenos ni pomemben. Reaktivni artritis se lahko razvije pri okužbi z vsemi vrstami klamidije.

Imunski odziv na vnos mikroorganizma:

• aktivacija makrofagov;
• lokalna tvorba sekretornega IgA (razpolovna doba 58 dni);
• aktivacija celične povezave imunosti;
• nastajanje protiteles IgM proti klamidijskemu lipopolisaharidu (rodno specifični antigen) v 48 urah po okužbi (razpolovna doba 5 dni);
• sinteza protiteles IgG proti klamidijskemu lipopolisaharidu od 5. do 20. dne po okužbi (razpolovna doba 23 dni);
• sinteza protiteles IgG proti glavnemu proteinu zunanje membrane (vrstno specifični antigen) po 6-8 tednih.

Pri bolnikih s kroničnim klamidijskim reaktivnim artritisom se odkrijejo nepravilnosti v imunskem odzivu: motnja v razmerju med T-supresorji in T-pomožnimi celicami (zmanjšanje števila T-pomožnih celic), izrazito zmanjšanje relativnega in absolutnega števila B-celic ter zmanjšanje števila naravnih celic ubijalk.

Vse spremembe v imunskem odzivu bolnikovega telesa prispevajo k kroničnosti procesa. Pri izvajanju genetsko določene predispozicije posameznika za razvoj reaktivnega artritisa se razlikuje nosilec HLA-B27.

V razvoju bolezni ločimo infekcijsko (zgodnjo) in avtoimunsko (pozno) fazo.

Faze razvoja klamidije

Okužba je vdor patogena v sluznico.

Primarna regionalna okužba - primarna poškodba ciljnih celic. V tem procesu sodelujeta dve različni obliki mikroorganizma (elementarna in retikularna telesca). Traja 48-72 ur.

Posplošitev postopka:

• hematogeno in limfogeno širjenje patogena;
• več epitelijskih celičnih lezij;
• pojav kliničnih simptomov.

Razvoj imunopatoloških reakcij, predvsem pri otrocih z HLA-B27.

Izid infekcijskega procesa. Proces se lahko ustavi v eni od faz:

• rezidualna faza (v organih in sistemih se oblikujejo morfološke in funkcionalne spremembe; patogen je odsoten);
• kronična faza klamidije;
• faza imunske avtoagresije.

Imunski odziv

Imunski odziv na vnos mikroorganizma predstavljajo naslednji ukrepi: aktivacija makrofagov; lokalna tvorba sekretornega IgA (razpolovna doba 58 dni); aktivacija celične imunske povezave; tvorba protiteles IgM proti klamidijskemu lipopolisaharidu (vrstno specifični antigen) v 48 urah po okužbi (razpolovna doba 5 dni). Sinteza protiteles IgG proti klamidijskemu lipopolisaharidu se pojavi tudi med 5. in 20. dnem po okužbi (razpolovna doba 23 dni); sinteza protiteles IgG proti glavnemu proteinu zunanje membrane (vrstno specifični antigen) po 6-8 tednih.

Proizvodnja protiteles, kot tudi fagocitoza s strani makrofagov, je mogoča le, ko je klamidijska celica v fazi elementarnega telesa v medceličnem prostoru. Za popolno odstranitev klamidije protitelesa niso dovolj. Ko je klamidija v fazi retikularnega telesa znotraj celice, je popolnoma nedostopna tako za protitelesa kot za limfocite in makrofage. Zato je pri počasnem ali asimptomatskem procesu količina protiteles v krvi običajno majhna.

Pri bolnikih s kroničnim klamidijskim reaktivnim artritisom se odkrijejo nepravilnosti v imunskem odzivu, in sicer: kršitev razmerja med T-supresorji in T-pomočniki (zmanjšanje števila T-pomočnikov), izrazito zmanjšanje relativnega in absolutnega števila B-celic ter zmanjšanje števila naravnih celic ubijalk.

Vse zgoraj navedene spremembe v imunskem odzivu bolnikovega telesa prispevajo k razvoju kroničnosti procesa.

Patogeneza reaktivnega artritisa

Pri nastanku reaktivnega artritisa, povezanega s črevesno okužbo, imata glavno vlogo okužba in genetska predispozicija. Vendar pa prava narava odnosa med mikroorganizmom in makroorganizmom še vedno ni jasna.

"Artritogeni" mikroorganizmi prodrejo v črevesno sluznico in se razmnožujejo v polimorfonuklearnih levkocitih in makrofagih. Nato bakterije in njihovi presnovni produkti prodrejo iz primarnega žarišča v ciljne organe. Glede na eksperimentalne študije se mikroorganizmi najdlje časa nahajajo v celicah, ki izražajo HLA-B27.

Vloga HLA-B27 pri razvoju reaktivnega artritisa ni povsem razumljena. Ta antigen spada v 1. razred levkocitnih antigenov človeškega glavnega kompleksa histokompatibilnosti (HLA), ki se nahaja na površini večine celic v telesu (vključno z limfociti, makrofagi) in sodeluje pri izvajanju imunskega odziva. Domneva se, da HLA-B27 povzroča razvoj nenormalnega imunskega odziva na patogeno črevesno in urogenitalno mikrofloro. Protitelesa, ki navzkrižno reagirajo s HLA-B27, so včasih prisotna v krvnem serumu bolnikov. Antigen histokompatibilnosti B27 daje navzkrižne serološke reakcije s klamidijo in nekaterimi gramnegativnimi enterobakterijami, kar je posledica pojava mikrobne antigenske mimikrije. V skladu s to hipotezo celična stena številnih črevesnih bakterij in klamidij vsebuje beljakovine, ki vsebujejo fragmente, strukturno podobne posameznim delom molekule HLA-B27. Domneva se, da so navzkrižno reagirajoča protitelesa sposobna škodljivo vplivati na lastne celice telesa, ki izražajo zadostno število molekul HLA-B27. Po drugi strani pa velja prepričanje, da takšna navzkrižna reakcija preprečuje ustrezen imunski odziv proti znotrajceličnim parazitom in njihovo učinkovito izločanje, kar prispeva k vztrajnosti okužbe.

Pomen genetskih dejavnikov v patogenezi reaktivnega artritisa dokazuje njihova tesna povezanost s HLA-B27, ki ga pri urinarnem artritisu odkrijemo v 80–90 % primerov in nekoliko manj pogosto pri postenterokolitičnem artritisu (hipoteza o mikrobni mimikrije).