Kaj povzroča vezikoureteralni refluks?

Vzroki in patogeneza vezikoureteralnega refluksa se preučujejo že več kot 100 let, vendar do danes niso postali bolj jasni za veliko število zdravnikov in morfologov. Obstoječa stališča o vzrokih in mehanizmu razvoja vezikoureteralnega refluksa so včasih tako protislovna, da tega vprašanja niti zdaj ni mogoče šteti za popolnoma rešenega.

Vezikoureteralni refluks se pojavlja enako pri dečkih in deklicah. Vendar pa se pred enim letom starosti bolezen diagnosticira pretežno pri dečkih v razmerju 6:1, po treh letih pa najpogosteje pri deklicah.

Upoštevajo se naslednje različice razvoja vezikoureteralnega refluksa:

• pojav refluksa na ozadju prirojene nerazvitosti sečil brez okužbe sečil;
• pojav refluksa na ozadju prirojene nerazvitosti sečil med razvojem okužbe sečil;
• pojav refluksa zaradi genetsko določenih napak v strukturi sečil.

Razvoj vezikoureteralnega refluksa temelji na motenih procesih povezave metanefrogenega tkiva z metanefrogenim blastemom in metanefrogenim divertikulumom s steno sečnega mehurja. Ugotovljena je bila neposredna povezava med stopnjo vezikoureteralnega refluksa in ektopijo ureteralnih odprtin. Obstaja veliko teorij, ki pojasnjujejo odpoved antirefluksnega mehanizma. Vendar pa se za glavni vzrok vezikoureteralnega refluksa trenutno šteje displazija ureterovezikalnega segmenta.

Prirojene nepravilnosti strukture ureteralnih veziklov so predvsem mišična hipoplazija z njihovo nadomestitvijo z grobimi kolagenskimi vlakni v steni distalnega ureterja, različne stopnje in razširjenosti. Nerazvitost živčno-mišičnega aparata in elastičnega ogrodja stene ureterja, nizka kontraktilnost in motnje interakcije med peristaltiko ureterja in kontrakcijami mehurja lahko prispevajo k nastanku in napredovanju vezikoureteralnega refluksa.

V literaturi so opisane družine, v katerih se je refluks različne stopnje pojavljal v več generacijah. Obstaja hipoteza o obstoju avtosomno dominantnega tipa dedovanja z nepopolno penetracijo gena ali multifaktorialnega tipa dedovanja.

Vezikoureteralni refluks velja za primaren, če se pojavi zaradi prirojene insuficience ali nezrelosti vezikoureteralnega segmenta. To potrjuje visoka pogostost vezikoureteralnega refluksa pri otrocih v primerjavi z odraslimi bolniki. Mlajši kot je otrok, pogosteje se pojavlja vezikoureteralni refluks. S starostjo se pogostost vezikoureteralnega refluksa zmanjšuje. Hkrati je pogostost regresije obratno sorazmerna s stopnjo vezikoureteralnega refluksa. Pri 1-2 stopinjah vezikoureteralnega refluksa se regresija opazi v 80 % primerov, pri 3-4 stopinjah pa le v 40 %.

V primerih, ko je refluks posledica drugih bolezni sečnega mehurja (nevrogene disfunkcije mehurja, cistitis itd.), se šteje za torični. Do nedavnega so mnogi urologi menili, da je glavni vzrok za razvoj vezikoureteralnega refluksa infravezikalna obstrukcija, ki jo zabeležimo v 90–92 % primerov te patologije.

Pri deklicah je eden najpogostejših vzrokov za sekundarni vezikoureteralni refluks kronični cistitis. Reverzibilne spremembe v ureterovezikalnem segmentu vnetnega izvora običajno povzročijo prehodno naravo refluksa. Vendar pa se s podaljšanjem trajanja bolezni povečuje resnost vnetnega procesa. Širi se na večje območje in prizadene globlje strukture mehurja, kar vodi v kršitev antirefluksnega mehanizma. Nadaljnje napredovanje kroničnega vnetnega procesa vodi do sklerotičnih sprememb v intramuralnem delu sečevoda in atrofije mišične membrane, kar povzroči togost in v nekaterih primerih tudi umik obturatorne epitelijske plošče ustja sečevoda. Posledično se ustja sečevoda začnejo odpirati, njihovi robovi pa se prenehajo zapirati.

Zaprtje prispeva k stiskanju spodnje tretjine sečevoda in mehurja, motnjam vaskularizacije, zastojem v medeničnem predelu, limfogeni okužbi mehurja, razvoju cistitisa, poleg tega pa pogosti lažni pozivi k odvajanju blata vodijo do povečanja trebušnega tlaka, kar povzroča neovirana nihanja tlaka v mehurju, kar izzove in poslabša pielonefritis.

Posebnosti patogeneze vezikoureteralnega refluksa pri majhnih otrocih. Pomembnost problema vezikoureteralnega refluksa pri majhnih otrocih je določena z njegovo najvišjo pogostostjo v tej skupini bolnikov zaradi relativne morfofunkcionalne nezrelosti ali malformacije vezikoureteralnega segmenta. Refluks, ki se pojavi v zgodnji starosti, prispeva k razvoju ureterohidronefroze, brazgotinskih sprememb in zaostanka v rasti ledvic, pojavu refluksne nefropatije, kroničnega pielonefritisa, kronične ledvične odpovedi, kar vodi v invalidnost bolnikov tako v otroštvu kot v zrelejši dobi.

Pogosto je zelo težko ugotoviti vzrok vezikoureteralnega refluksa pri majhnih otrocih; niti patomorfološka študija ne more odgovoriti na vprašanje "prirojena ali pridobljena patologija". Vse to je lahko povezano z učinkom vnetja na relativno nezrele morfofunkcionalne strukture vezikoureteralnega segmenta otroka.

Najpogosteje so vzroki, ki vodijo do razvoja vezikoureteralnega refluksa, prirojeni. Zato je refluks pogostejši v zgodnji starosti. Najpogostejši vzrok vezikoureteralnega refluksa pri majhnih otrocih je lahko morfofunkcionalna nezrelost zgornjih in spodnjih sečil vezikoureteralnega segmenta, medeničnih organov, kar s kombiniranim učinkom številnih patoloških dejavnikov prispeva k dekompenzaciji vezikoureteralnega segmenta, nastanku vezikoureteralnega refluksa in njegovih zapletov.

Starost in delovanje zaklopk sta najpomembnejša dejavnika pri patogenezi refluksa. To potrjuje obstoj "refluksnega presenečenja" pri novorojenčkih in dojenčkih. Trenutno se refluks šteje za patologijo v kateri koli starosti. Vendar pa lahko včasih že v zgodnji starosti pri vezikoureteralnem refluksu 1. in 2. stopnje pride do njegovega spontanega izginotja. Kljub temu podatki najnovejših študij kažejo, da se lahko nefroskleroza razvije tudi pri nizkih stopnjah refluksa, tudi brez okužbe. Zato je treba problem vezikoureteralnega refluksa jemati zelo resno, pri otrocih pa je indicirano dolgoročno spremljanje.

Klasifikacija vezikoureteralnega refluksa

Klasifikacija vezikoureteralnega refluksa je bila večkrat spremenjena in dopolnjena. Trenutno je priporočljiva uporaba klasifikacije, ki jo je predlagal Mednarodni odbor za preučevanje vezikoureteralnega refluksa pri otrocih.

V skladu s to klasifikacijo ločimo primarni in sekundarni vezikoureteralni refluks. Primarni vezikoureteralni refluks se razume kot izolirana razvojna anomalija, za katero je značilna prisotnost različnih vrst displazije vezikoureteralnega stika. Kadar se vezikoureteralni refluks kombinira z drugimi anomalijami v razvoju sečil, kar povzroči razvoj disfunkcije vezikoureteralnega stika, se običajno govori o sekundarnem vezikoureteralnem refluksu.

Obstaja tudi stopnjevanje vezikoureteralnega refluksa, odvisno od stopnje refluksa radiokontrastnega sredstva in razširitve sistema votlin med mikcijsko cistografijo:

• 1 stopnja - povratni tok urina iz mehurja samo v distalni del sečevoda brez njegove širitve;
• 2. stopnja - refluks v sečevod, medenico in čašice, brez razširitve in sprememb v forniksu;
• 3. stopnja - manjša ali zmerna razširitev sečevoda in ledvične medenice ob odsotnosti ali nagnjenosti k tvorbi pravega kota s forniksi;
• 4. stopnja - izrazita razširitev sečevoda, njegova zavitost, razširitev ledvične medenice in čašic, hrapavost ostrega kota forniksa ob ohranjanju papilarne strukture v večini čašic;
• 5. stopnja - razširitev in zavitost sečevoda, izrazita razširitev ledvične medenice in čašic, papilarne značilnosti v večini čašic niso vidne.

V tem primeru gre za hidronefrotsko transformacijo vezikoureteralnega refluksa 4. in 5. stopnje.

Klasifikacija vezikoureteralnega refluksa

Vrsta	Vzrok
Primarno	Prirojena insuficienca mehanizma ureterovezikalnega spojnega ventila
Primarna, povezana z drugimi anomalijami ureterovezikalnega prehoda	Podvajanje sečevoda. Ureterokela z podvajanjem. Ektopija sečevoda Periuretralni divertikuli
Sekundarno, povezano s povečanim pritiskom v mehurju	Nevrogeni mehur Obstrukcija iztoka mehurja
Sekundarno zaradi vnetnih sprememb	Klinično izražen cistitis. Hud bakterijski cistitis. Tujki. Kamni v mehurju.
Sekundarno zaradi kirurških posegov na območju ureterovezikalnega prehoda

Ta klasifikacija je izjemno pomembna za določitev nadaljnjih taktik vodenja bolnika in odločitev o kirurškem zdravljenju.