Kaj povzroča vrtoglavico?

Diagnostično iskanje pritožb zaradi omotice se začne s temeljito analizo samih pritožb. Ko se bolnik pritožuje nad omotico, običajno misli na enega od treh občutkov: "pravo" omotico, ki jo je priporočljivo vključiti v sistemsko (rotacijsko, krožno) omotico; stanje "omedljenosti" v obliki občutka splošne šibkosti, slabosti, nelagodja, hladnega znoja, slutnje skorajšnjega padca in izgube zavesti ter končno tretja vrsta omotice pomeni občutke, ki jih je težko opisati z besedami, včasih pa se pojavijo med bolnikovim gibanjem zaradi oslabljene koordinacije gibov, nestabilnosti telesa, različnih vrst motenj hoje, motenj vida in vida itd.

Vse tri vrste popolnoma različnih občutkov bolniki označujejo z eno besedo - "omotica", vendar se za vsakim od njih skrivajo različni nevrološki sindromi, ki vodijo v različne vrste bolezni. Prva vrsta omotice se imenuje vestibularna in jo spremlja značilen vestibularni simptomski kompleks; druga vrsta omotice je značilna za lipotimična stanja in omedlevico različnega izvora (nesistemska omotica); tretja vrsta omotice je manj pogosto vzrok za diagnostične težave in odraža vizualno-vestibularne, posturalne, aprakto-ataktične in druge podobne motnje dvoumne, pogosto mešane narave. Posebej izstopa tako imenovana psihogena omotica.

Glavni vzroki za omotico

Sistemska (vestibularna) omotica:

1. Benigna pozicijska vrtoglavica.
2. Vestibularni nevronitis.
3. Menierjeva bolezen.
4. Herpetična lezija vmesnega živca.
5. Zastrupitev.
6. Infarkt, anevrizma ali možganski tumor različnih lokacij (mali možgani, možgansko deblo, možganske hemisfere).
7. Vertebrobazilarna insuficienca.
8. Travmatska poškodba možganov in postkonkucijski sindrom.
9. Epilepsija.
10. Labirintitis ali labirintni infarkt.
11. Multipla skleroza.
12. Disgeneza (platibazija, Arnold-Chiarijev sindrom in druge kraniovertebralne anomalije).
13. Siringobulbija.
14. Druge bolezni možganskega debla.
15. Konstitucijsko določena vestibulopatija.
16. Arterijska hipertenzija.
17. Sladkorna bolezen.

Nesistemska omotica na sliki lipotimskega stanja:

1. Vazodepresorska (vazovagalna) sinkopa.
2. Sinkopa s hiperventilacijo.
3. Sindrom preobčutljivosti karotidnega sinusa.
4. Sinkopa zaradi kašlja.
5. Nokturična sinkopa.
6. Hipoglikemična sinkopa.
7. Ortostatska hipotenzija nevrogenega (primarna periferna avtonomna odpoved) in somatogenega izvora (sekundarna periferna avtonomna odpoved).
8. Ortostatske motnje krvnega obtoka pri boleznih srca in krvnih žil (aortna stenoza, ventrikularna aritmija, tahikardija, fibrilacija itd.).
9. Simpatektomija.
10. Arterijska hipertenzija.
11. Sladkorna bolezen.
12. Ishemija v predelu možganskega debla.
13. Anemija, akutna izguba krvi, hipoproteinemija.
14. Dehidracija.
15. Nosečnost.

Vrtoglavica mešane ali nedoločene narave:

1. Omotica, povezana s patološkimi procesi v vratnem predelu (Unterharnscheidtov sindrom, platibazija, Arnold-Chiarijev sindrom, "posteriorni cervikalni simpatični sindrom", poškodbe vratne hrbtenice, miofascialni bolečinski sindromi cervikalne lokalizacije).
2. Omotica pri določenih okvarah vida in okulomotornih motnjah (nepravilno izbrana očala, astigmatizem, katarakta, pareza okulomotornih živcev itd.).
3. Zastrupitev z zdravili (apresin, klonidin, trazicor, visken, aminokaprojska kislina, litij, amitriptilin, sonapax, difenin, fenobarbital, finlepsin, nacom, madopar, parlodel, mirapex, brufen, voltaren, fenibut, inzulin, lasix, efedrin, tavegil, peroralni kontraceptivi, mydocalm, atropin, klonazepam, prednizolon in drugi).
4. Omotica pri ljudeh z migreno.
5. Omotica zaradi motene koordinacije, stanja in hoje (disbazija različnega izvora).

Omotica psihogenega izvora

Sistemska (vestibularna) omotica

Sistemska vrtoglavica se lahko pojavi s prizadetostjo vestibularnega sistema na kateri koli ravni, od notranjega ušesa v piramidi temporalne kosti, vestibularnega živca, ponto-možganskega kota, možganskega debla in konča s subkortikalnimi strukturami in možgansko skorjo (v temporalnem in parietalnem režnju).

Končna diagnoza stopnje vestibularne disfunkcije se postavi na podlagi kazalnikov vestibularnega potnega lista in spremljajočih nevroloških simptomov.

Vsak proces, ki vpliva na vestibularne prevodnike na periferni ravni (od notranjega ušesa in vestibularnega živca do pontocerebelarnega kota in jeder vestibularnega živca v možganskem deblu), običajno spremlja ne le vestibularni simptomski kompleks, temveč tudi okvara sluha (Menierejeva bolezen, labirintni infarkt, labirintitis, nevrinom VIII. živca itd.), saj se na tej ravni vestibularni in slušni živci združujejo in tvorijo nervus statoacusticus. Tako je sistemska narava omotice in izgube sluha na enem ušesu ob odsotnosti drugih nevroloških znakov značilen znak poškodbe perifernih delov vestibularnega sistema. Poleg tega ima pri procesih te lokalizacije omotica pogosto značaj akutnega napada (Menierejev sindrom).

Menierov sindrom sestavljata slušna in vestibularna komponenta. Slušne komponente vključujejo: hrup, zvonjenje v ušesu in izgubo sluha na prizadeti strani. Vestibularne komponente so: vestibularna (sistemska) vrtoglavica (vidna, redkeje proprioceptivna in taktilna), spontani nistagmus, vestibularna ataksija in avtonomne motnje v obliki slabosti, bruhanja in drugih simptomov. Menierov sindrom se kaže v ponavljajočih se napadih, od katerih lahko vsak pusti nekaj preostale trajne izgube sluha, ki se s ponavljajočimi se napadi stopnjuje in sčasoma vodi do znatne izgube sluha na enem ušesu.

Benigna paroksizmalna pozicijska vrtoglavica je svojevrstna bolezen nejasne geneze, ki se kaže v kratkih (od nekaj sekund do nekaj minut) napadih omotice, ki se pojavijo pri spreminjanju položaja telesa. V tipičnih primerih se omotica razvije v strogo določenem položaju glave, katerega sprememba položaja (bolnik se na primer obrne na drugo stran) vodi do prenehanja omotice. Prognoza je ugodna. Benigna paroksizmalna pozicijska vrtoglavica običajno izgine sama od sebe v nekaj mesecih. Vendar pa diagnoza tega sindroma vedno zahteva skrbno izključitev drugih možnih vzrokov za omotico.

Vestibularni nevronitis je tudi bolezen z neznano patogenezo; pogosto se začne po akutni okužbi dihal, redkeje je povezan z metabolnimi motnjami. Razvoj simptomov je akuten: sistemska omotica, slabost, bruhanje, ki lahko trajajo več dni. Prognoza je ugodna. Bolezen popolnoma nazaduje, čeprav je možen "rep" slabega zdravja v obliki splošne šibkosti, rahle nestabilnosti, subjektivnega občutka "pomanjkanja ravnotežja", zlasti pri ostrih obračanjih glave. Razen nistagmusa pri tem sindromu ni drugih nevroloških simptomov.

Vrtoglavica pri procesih v območju ponto-malega mozga je kombinirana s simptomi prizadetosti drugih možganskih živcev, predvsem korenin obraznega in slušnega živca ter vmesnega živca, ki poteka med njima. Glede na velikost patološkega žarišča in smer procesa se lahko pridružijo lezije trigeminalnega in abducentnega živca, motnje delovanja malih možganov na strani žarišča, piramidalni znaki na strani, nasprotni žarišču, in celo simptomi stiskanja kaudalnih delov možganskega debla. Z napredovanjem procesa se pojavijo simptomi intrakranialne hipertenzije (nevrinomi, meningiomi, holesteatomi, tumorji malih možganov ali možganskega debla, vnetni procesi, herpetične lezije vmesnega živca). Praviloma sta CT ali MRI trenutno odločilnega pomena pri diagnostiki.

Skoraj vse lezije možganskega debla lahko spremljata omotica in vestibularno-cerebelarna ataksija: vertebrobazilarna insuficienca, multipla skleroza, platibazija, siringubulbija, anevrizme vertebralnih arterij, tumorji četrtega prekata in zadnje lobanjske jame (vključno s sliko Brunsovega sindroma).

Prisotnost sistemske omotice v ozadju žilne bolezni (zunaj njenega poslabšanja) brez drugih žariščnih nevroloških simptomov ne more biti zadostna podlaga za diagnozo prehodne ishemične atake. Znano je, da je vestibularni sistem najbolj občutljiv na hipoksične, toksične in druge škodljive učinke, zato se vestibularne reakcije zlahka razvijejo tudi pri relativno majhnih funkcionalnih obremenitvah tega sistema (na primer vestibularno-vegetativne motnje v sliki sindroma vegetativne distonije). Le prehodne vidne in okulomotorne motnje ter dizartrija ali ataksija mešane vestibularno-cerebelarne narave v ozadju omotice (tako sistemske kot nesistemske), redkeje - drugi nevrološki simptomi, kažejo na ishemijo v možganskem deblu. Za domnevno govorjenje o TIA v vertebrobazilarnem žilnem bazenu je potrebna prisotnost vsaj dveh od naštetih simptomov.

Motnje vida se kažejo z zamegljenim vidom, nejasnim videnjem predmetov, včasih s fotopsijami in izgubo vidnega polja. Okulomotorične motnje se pogosto kažejo s prehodno diplopijo z blago parezo očesnih mišic. Značilna sta nestabilnost in opotekanje pri hoji in stanju.

Za diagnostiko je pomembno, da se določeni simptomi okvare možganskega debla skoraj vedno pojavijo sočasno z ali kmalu po pojavu omotice. Epizode izolirane sistemske omotice pogosto služijo kot razlog za prekomerno diagnozo vertebrobazilarne insuficience. Takšni bolniki potrebujejo temeljit pregled za potrditev domnevne žilne bolezni (ultrazvočni pregled glavnih arterij, MRI v angiografskem načinu). Prehodni ishemični napadi v tem žilnem bazenu se lahko kažejo tudi kot nesistemska omotica.

Nekatere oblike nistagmusa nikoli ne opazimo pri lezijah labirinta in so značilne za lezije možganskega debla: vertikalni nistagmus, multipli nistagmus, monokularni nistagmus, pa tudi redkejše vrste nistagmusa - konvergentni in retraktorni nistagmus).

Patološke procese v velikih ali malih možganih (infarkti, anevrizme, tumorji), ki prizadenejo prevodnike vestibularnega sistema, lahko spremlja sistemska omotica. Diagnozo olajša ugotavljanje spremljajočih simptomov poškodbe hemisferičnih in drugih možganskih struktur (simptomi prevodnosti; znaki poškodbe sive podkortične snovi; prisilni položaj glave; intrakranialna hipertenzija).

Vrtoglavica je lahko del avre epileptičnega napada (kortikalne projekcije vestibularnega aparata se nahajajo v temporalni regiji in delno v parietalni regiji). Običajno imajo taki bolniki tudi druge klinične in elektroencefalografske znake epilepsije.

Arterijsko hipertenzijo lahko spremlja sistemska omotica z ostrim zvišanjem krvnega tlaka. Sladkorna bolezen pogosteje vodi do epizod nesistemske omotice (na sliki periferne avtonomne odpovedi).

Konstitucijsko pogojena vestibulopatija se kaže predvsem v povečani občutljivosti in intoleranci na vestibularne obremenitve (gugalnice, ples, nekatere vrste prevoza itd.).

Nesistemska omotica v sliki lipotimskega stanja

Ta vrsta omotice nima nič skupnega s sistemsko omotico in se kaže z nenadno splošno šibkostjo, občutkom slabosti, "temnjenjem v očeh", zvonjenjem v ušesih, občutkom, kot da "tla odplavajo", slutnjo izgube zavesti, kar se pogosto dejansko zgodi (omedlevica). Vendar se lipotimično stanje ne spremeni nujno v omedlevico, odvisno je od hitrosti in stopnje padca krvnega tlaka. Lipotimična stanja se lahko pogosto ponovijo in takrat bo glavna pritožba bolnika omotica.

Vzroki in diferencialna diagnoza lipotimičnih stanj in omedlevice (vazodepresorna sinkopa, hiperventilacijska sinkopa, GCS sindrom, kašeljna sinkopa, nokturična, hipoglikemična, ortostatska sinkopa različnega izvora itd.) glejte poglavje "Nenadna izguba zavesti".

Ko krvni tlak pade zaradi potekajoče cerebrovaskularne bolezni, se v možganskem deblu pogosto razvije ishemija, ki se kaže z značilnimi pojavi v možganskem deblu in nesistemsko omotico. Poleg posturalne nestabilnosti pri hoji in stanju se lahko pojavi naslednje:

1. občutek premika okolice pri obračanju glave,
2. lipotimična stanja z občutkom slabosti brez žariščnih nevroloških simptomov,
3. Unterharnscheidtov sindrom (napadi lipotimije, ki jim sledi izguba zavesti, ki se pojavijo pri obračanju glave ali v določenem položaju glave),
4. "napadi padca" v obliki napadov nenadne, ostre šibkosti v okončinah (v nogah), ki jih ne spremlja izguba zavesti. V tipičnih primerih tukaj ni prisotna tudi lipotimia. Včasih te napade izzove tudi obračanje glave, zlasti hiperekstenzija (prekomerno iztegovanje), lahko pa se razvijejo tudi spontano.

Napadi se razvijejo brez opozorilnih znakov, bolnik pade, ne da bi se imel časa pripraviti na padec ("noge mu popustijo") in se zato pri padcu pogosto poškoduje. Napad traja več minut. Temelji na prehodni motnji posturalnega nadzora. Takšni bolniki potrebujejo temeljit pregled, da se izključi kardiogena sinkopa (srčna aritmija), epilepsija in druge bolezni.

Stanja, povezana z zmanjšanjem volumna krvi (anemija, akutna izguba krvi, hipoproteinemija in nizek volumen plazme, dehidracija, arterijska hipotenzija), predisponirajo za omotico tipa II (tj. nesistemsko omotico).

Iz čisto pragmatičnih razlogov je koristno vedeti, da je pogost fiziološki vzrok nesistemske omotice pri ženskah nosečnost, med patološkimi vzroki pa sladkorna bolezen.

Omotica mešane ali nedoločene narave

Ta skupina sindromov je klinično heterogena in vključuje številne bolezni, ki jih je težko uvrstiti v prvo ali drugo skupino zgoraj omenjenih bolezni in jih spremlja omotica. Tudi narava omotice je tukaj dvoumna in ni vedno jasno opredeljena.

Omotica zaradi patoloških procesov v vratnem predelu

Poleg zgoraj omenjenega Unterharnscheidtovega sindroma to vključuje tudi omotico pri prirojeni kostni patologiji (platibazija, Arnold-Chiarijev sindrom in drugi), nekatere sindrome cervikalne osteohondroze in spondiloze (na primer omotico na sliki tako imenovanega "posteriornega cervikalnega simpatičnega sindroma"). Poškodbe tipa nihanja vratne hrbtenice običajno spremlja omotica, včasih zelo izrazita, na primer pri travmi s hiperekstenzijo. Opisane so motnje ravnotežja, omotica in nekateri vegetativni (lokalni in generalizirani) zapleti miofascialnih sindromov, zlasti pri cervikalni lokalizaciji slednjih.

Nekateri ljudje, ki si prvič nadenejo očala, še posebej, če so leče slabo izbrane, se pritožujejo nad omotico, katere vzročne povezave s stanjem vidnega organa bolnik sam morda ne prepozna. Kot možni vzroki za omotico so opisane bolezni, kot so astigmatizem, katarakta in celo okulomotorne motnje.

Nekatera farmakološka zdravila imajo lahko kot stranski učinek omotico, katere vzrok v nekaterih primerih ni jasen. V praksi nevrologa so takšna zdravila apresin, klonidin; trazikor, visken; aminokaprojska kislina; litij, amitriptilin, sonapax; difenin, fenobarbital, finlepsin; nakom, madopar, parlodel; brufen, voltaren; fenibut; inzulin; lasix; efedrin; tavegil; peroralni kontraceptivi; midokalm; atropin; klonazepam; prednizolon.

Pri bolnikih z migreno se pogosto pojavlja omotica. Njen vzrok ni povsem jasen. Pri nekaterih oblikah migrene, kot je bazilarna migrena, je omotica del napada in jo spremljajo druge tipične manifestacije (ataksija, dizartrija, motnje vida itd., vse do okvare zavesti). Pri drugih oblikah migrene je lahko omotica v avri napada, predhodi napadu cefalgije, se razvije med napadom migrene (redko) ali pa se pojavi neodvisno od napada glavobola, kar je veliko pogosteje.

Motnje ravnotežja in hoje (disbazija), povezane s paretičnimi, ataksičnimi, hiperkinetičnimi, akinetičnimi, apraktičnimi ali posturalnimi motnjami, bolniki včasih zaznavajo in opisujejo kot stanja, ki spominjajo na omotico (npr. disbazija pri multipli sklerozi, parkinsonizmu, Huntingtonovi horeji, hudem generaliziranem esencialnem tremorju, normotenzivnem hidrocefalusu, torzijski distoniji itd.). Pri tem bolnik včasih opisuje motnje stabilnosti in ravnotežja z besedo "omotica". Vendar pa analiza bolnikovih občutkov v takih primerih pokaže, da bolnik morda ne doživlja omotice v dobesednem pomenu besede, vendar se zmanjša nadzor nad telesom med njegovo orientacijo v prostoru.

Omotica psihogenega izvora

Omotica pri nekaterih psihogenih motnjah je bila delno že omenjena zgoraj: na sliki nevrogene omedlevice in predomedličnih stanj, s hiperventilacijskim sindromom itd. Svojevrstna vestibulopatija praviloma spremlja dolgotrajne nevrotične motnje. Lahko pa se pojavi omotica kot glavna psihogena motnja. Tako ima lahko bolnik motnjo hoje (disbazija) v obliki previdnega, počasnega gibanja ob steni zaradi strahu pred padcem in občutka omotice kot vodilne pritožbe. Temeljita analiza takšne "omotice" pokaže, da bolnik omotico razume kot strah pred morebitnim padcem, ki ga ne podpira vestibularna disfunkcija ali kakršna koli druga grožnja resničnega padca. Takšni bolniki, običajno nagnjeni k obsesivnim motnjam, imajo subjektivni občutek nestabilnosti pri stanju in hoji - tako imenovano "fobično posturalno omotico".

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]