Kako se diagnosticira meningokokna okužba?

Klinična diagnoza posameznih primerov meningokoknega nazofaringitisa je zaradi odsotnosti patognomoničnih simptomov malo verjetna in vedno zahteva bakteriološko potrditev, tj. pridobitev in tipizacijo meningokokne kulture iz nazofaringealne sluzi.

Klinična diagnostika meningokokne okužbe in meningokokemije v tipičnih primerih ni težka, vendar je lahko velika podobnost s številnimi boleznimi, ki se pojavljajo s hemoragičnimi izpuščaji in okvaro osrednjega živčevja. Meningokokni meningitis je klinično težko ločiti od drugih gnojnih primarnih meningitisov, zato je pomembno laboratorijsko potrditi diagnozo generalizirane meningokokne okužbe. Akutne vnetne spremembe v krvi so še posebej pomembne za diferencialno diagnostiko z virusnimi okužbami. Za diagnozo meningokoknega meningitisa je ključnega pomena testiranje cerebrospinalne tekočine.

Laboratorijska diagnostika meningokokne okužbe temelji na uporabi mikrobioloških metod, RLA in PCR. Meningokok je mogoče bakterioskopsko odkriti v krvi in cerebrospinalni tekočini, vendar so podatki bakterioskopije približni. Izolacija kulture meningokokov je najbolj zanesljiva metoda, vendar so njeni rezultati odvisni od številnih dejavnikov.

• Uporaba antibiotikov pred odvzemom cerebrospinalne tekočine in krvi zmanjša stopnjo setve za 2-3 krat.
• Pomembno je, da material dostavite v laboratorij takoj po odvzemu (brez hlajenja).
• Pri uporabi visokokakovostnih hranilnih medijev je pogostost pozitivnih rezultatov v praksi 30–60 %.

RLA, ki se uporablja za odkrivanje meningokoknega antigena v cerebrospinalni tekočini, poveča pogostost pozitivnih rezultatov na 45-70 %, PCR pa omogoča potrditev diagnoze pri več kot 90 % bolnikov, antibiotiki pa ne vplivajo na pogostost pozitivnih rezultatov.

Pridobitev kulture patogena nam omogoča, da določimo njegovo občutljivost na protimikrobna zdravila in po potrebi popravimo etiotropno terapijo.

Imunološka diagnostika meningokokne okužbe (RPHA) je pomožnega pomena, saj se protitelesa odkrijejo šele 3. do 5. dan bolezni. Zanesljivega pomena je študija parnih krvnih serumov, pri čemer se 4-kratno povečanje titrov odkrije pri 40–60 % bolnikov, pri otrocih, mlajših od treh let, pa ne več kot 20–30 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

Posvetovanje z nevrologom - za razjasnitev narave lezije CNS, če obstaja sum na intrakranialne zaplete, za razjasnitev diagnoze v vprašljivih primerih.

Posvet z nevrokirurgom - če je potrebna diferencialna diagnostika z volumetričnimi procesi v možganih (absces, epiduritis, tumor itd.).

Posvetovanje z oftalmologom - če obstaja sum na poškodbo vidnega organa ali volumetričnih formacij v osrednjem živčnem sistemu (pregled fundusa).

Posvetovanje z otonevrologom - v primeru poškodbe slušnega analizatorja (nevritis VIII para možganskih živcev, labirintitis).

Posvet s kardiologom - če obstajajo klinični in elektrokardiografski znaki hude srčne okvare (endokarditis, miokarditis, perikarditis).

Posvet z reanimatorjem - če obstajajo znaki motenj vitalnih funkcij, če je potrebna kateterizacija centralne vene.

Diagnoza in ocena resnosti meningokokne okužbe in septičnega procesa

Med otroškimi nalezljivimi boleznimi, ki vodijo v sepso, izstopa meningokokemija. Zgodnje prepoznavanje in zdravljenje verjetne meningokokne sepse pomaga zmanjšati umrljivost.

Od leta 1966 je bilo predlaganih več kot petindvajset specifičnih sistemov ocenjevanja za določanje resnosti meningokokne bolezni. Vsi so zasnovani za oceno ob sprejemu otroka s sumom na meningokokno bolezen. Večina jih je bila razvitih in prilagojenih za širok spekter pediatričnih populacij. Kazalniki, ki se uporabljajo v teh lestvicah, vključujejo klinične in laboratorijske spremenljivke ali kombinacijo obeh.

V nadaljevanju predstavljamo klinična in laboratorijska merila, ki so bila bistveno pogostejša v skupini umrlih bolnikov.

Klinične in fiziološke spremenljivke, povezane z umrljivostjo (Leteurtre S. et al., 2001)

Klinične značilnosti	Laboratorijski kazalniki
Brez meningitisa	BE - presežne baze ↓
Starost 1	C-reaktivni protein (CRP) ↓
Razširjenost petehij	Trombociti ↓
Interval med elementi izpuščaja X	Kalij ↑
Potreba po mehanskem prezračevanju	Levkociti (4 x 10 9 /l) ↓
Hladna koža	Razmerje med trombociti in nevtrofilci < 40
Srčni utrip T	Glukoza ↓
Koma (GCS < 8)	Fibrinogen (E5R) ↓
Poslabšanje v zadnjih urah	Laktat ↑
Oli guria	PT ali APTT (> 1,5 normalne vrednosti)
Refraktorna hipotenzija	Prokalcitonin ↑
Cianoza	Normalne vrednosti cerebrospinalne tekočine
Temperaturni gradient kože in jedra > 3 °C	Interlevkin-6 ↑
PRIZMA 2 in	Zaviralec aktivatorja PG I ↑
	Kreatin kinaza ↑
	Troponin ↑
	Adrenokortikotropni hormon ↑

V nedavno objavljeni primerjalni analizi so bile različne lestvice primerjane s pogosto uporabljeno lestvico PRISM, ki se je izkazala za najboljšo (Leteurtre S. étal, 2001).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Prognostični indeks meningokokne septikemije v Glasgowu

Glasgowska prognostična lestvica za meningokokno septikemijo (GMSPS)

(Leclerc F. et al., 1987; Sinclair JF, 1987; Thomson APJ, 1991)

Glasgowska prognostična lestvica za meningokokno septikemijo (GMSPS) lahko prepozna otroke z meningokokemijo in visokim tveganjem za smrt, ki potrebujejo intenzivnejšo nego.

Kazalnik	Pomen	Točke
Sistolični krvni tlak	<75 mmHg, če < 4 leta; <85 mmHg, če > 4 leta	3
	>75 mmHg, če je < 4 leta; >85 mmHg, če je > 4 leta	0
Razlika v temperaturi kože in rektuma	>3°C	3
	<3°C	0

Kazalnik	Pomen	Točke
Spremenjena lestvica ocenjevanja kome	<8 ali poslabšanje >3 točke na uro	3
	>8 in poslabšanje <3 točke	0
Poslabšanje v uri pred oceno	Jej	2
	Ne (stabilno eno uro pred oceno)	0
Odsotnost meningizma	Jej	2
	Ne (prisoten je meningizem)	0
Izpuščaj	Naraščajoča purpura ali generalizirana ekhimoza	1
Pomanjkanje baz (kapilarno ali suspendirano)	>8	1
	<8	0

Prognostična ocena za meningokokno septikemijo v Glasgowu = vsota sedmih parametrskih ocen.

Spremenjena lestvica kome

Kazalnik	Pomen	Točke
Odpiranje oči	Spontano	4
	Na glas	3
	Za bolečino	2
	Odsoten	1
Najboljši ustni odgovor	Popolnoma usmerjen	6
	Besede	4
	Zvoki	3
	Jok	2
	Odsoten	1
Boljši motorični odziv	Izvaja ukaze	6
	Lokalizira bolečino	4
	Premakne se proti bolečemu dražljaju	1
	Odsoten	0

Spremenjena lestvica kome = (rezultat odpiranja oči) + (rezultat najboljšega verbalnega odziva) + (rezultat najboljšega motoričnega odziva)

Razlaga:

• Minimalni kazalnik OMBRZ: 0.
• Najvišji kazalnik OMBRE: 15.

Opomba: Za napoved verjetnosti smrtnega izida je treba oceno opraviti ob sprejemu ali med hospitalizacijo.

Končni rezultat za smrtni izid	Občutljivost	Specifičnost	Stopnja pozitivnih ugibanj	Negativna stopnja ugibanja
>8	100 %	95 %	74 %	100 %
9	100 %	95 %	74 %	100 %
>10	100 %	98 %	88 %	100 %

Rotterdamska lestvica meningokoknega septičnega šoka

Rotterdamska lestvica (meningokokni septični šok) (Komelisse RF et al., 1997)

Rotterdamska lestvica se uporablja za napovedovanje verjetnosti smrti pri otrocih z meningokoknim septičnim šokom.

Laboratorijski podatki:

1. Kalij v serumu.
2. Presežek/pomanjkanje baz.
3. Raven trombocitov.
4. C-reaktivni protein.

Rotterdamski rezultat = 1,01 + (1,21 x serumski kalij, mol/L) - (0,29 x presežek/primanjkljaj baz, mol/L) - (0,024 x raven trombocitov) - (3,75 x log10 C-reaktivnega proteina, mg/L), kjer je

• raven trombocitov pomnožena z 109/l;
• Omenjeni logaritem ne ponazarja desetiškega sistema oziroma naravnega logaritma, vendar preizkušen nabor informacij kaže, da naravni logaritem daje prenizko vrednost.

Verjetnost smrti = exp(Rotterdamska lestvica)/(exp(Rotterdamska lestvica) + 1).

Mnenje:

• predvidena stopnja umrljivosti je bila 71 %, stopnja preživetja pa 90 %;
• dobljeni rezultat je bil pravilno prepoznan pri 86 % bolnikov; 3.

Ocena tveganja za bakterijski meningitis pri otrocih z meningealnimi simptomi

Stopnja tveganja za bakterijski meningitis pri otrocih z meningealnimi znaki (Oostenbrink R. et al., 2001; Oostenbrink R. et al., 2002)

R. Oostenbrink in sodelavci (2001, 2002) so razvili lestvico za oceno tveganja pri otrocih z meningealnimi simptomi na podlagi kliničnih in laboratorijskih parametrov. Lestvica pomaga pri ugotavljanju, ali je pri otroku potrebna lumbalna punkcija ali ne.

Parametri:

• trajanje pritožb v dnevih;
• bruhanje;
• znaki draženja meningov;
• cianoza;
• petehije;
• oslabljena zavest (reagira samo na bolečino ali pa sploh ni reakcije);
• Serumski C-reaktivni protein (CRP).

Kazalnik	Pomen	Točke
Trajanje pritožb, dnevi		Število dni; točka za vsak
Bruhanje	Da	1
	Ne	0
Znaki draženja meningealnih ovojnic	Da	1
	Ne	0
Cianoza	Da	1
	Ne	0
Petehije	Da	1
	Ne	0
Motena zavest	Da	1
	Ne	0
C-reaktivni protein (CRP), mg/l	0–9	0
	10–19	1
	>19	2

Opombe:

• Znaki draženja meningealnih ovojnic pri otrocih, mlajših od enega leta, vključujejo napeto fontanelo, razdražljivost pri pregledu, pozitivne znake Brudzinskega in Kerniga, znak stativa ali okorelost vratu.
• Znaki draženja meningealnih ovojnic pri otrocih, starejših od enega leta, vključujejo bolečine v vratu, pozitivne Brudzinskega in Kernigove znake, tripod znak in/ali okorelost vratu.

Skupni rezultat = (Točke za trajanje težav) + (2 x točke za bruhanje) + (7,5 x točke za znake draženja meningov) + (6,5 (točke za cianozo) + (4 x točke za petehije) + + (8 x točke za moteno zavest) + (točke za CRB).

Razlaga:

• Najnižja ocena: 0,5.
• Najvišji rezultat: 31.

Tveganje za bakterijski meningitis je bilo ocenjeno kot malo verjetno, če je bil rezultat manjši od 9,5, medtem ko je bilo tveganje za meningitis 44 %, če je bil rezultat večji ali enak 9,5. Višji kot je bil rezultat na lestvici, večje je bilo tveganje za meningitis.

Skupni rezultat	Indeks bakterijskega meningitisa
<9,5	0 %
9,5–14,9	15–16 %
15,0–19,9	44–63 %
>20	73–98 %

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Prognostična lestvica za meningokokemijo pri otrocih

(Prognostična ocena Leclerca in sodelavcev pri pediatrični meningokokemiji) (Leclerc F. in sodelavci, 1985)

Prognostična lestvica Leclerca in sodelavcev (1985) omogoča napovedovanje preživetja pri otrocih s septičnim šokom, ki ga povzroča huda meningokokemija.

Dejavniki, povezani s povečano umrljivostjo pri meningokokemiji, vključujejo:

• Šok.
• Koma.
• Ekhimatozna ali nekrotična purpura.
• Telesna temperatura < 36 °C.
• Odsotnost meningizma.
• Število levkocitov < 10.000/µl.
• Število trombocitov < 100.000/µL.
• Fibrinogen < 150 mg/dl.
• Kalij > 5,0 meq/L.
• Raven levkocitov v cerebrospinalni tekočini je < 20 na µl.

Ker je šok eden glavnih prognostičnih dejavnikov pri meningokokemiji (42 % bolnikov je umrlo zaradi šoka v primerjavi s 6 %, pri katerih je bolezen potekala brez šoka), je bila za otroke v stanju šoka razvita prognostična lestvica, ki je temeljila na oceni naslednjih parametrov:

• Starost.
• Raven kalija.
• Raven levkocitov v krvi.
• Klinični znaki meningizma.
• Raven trombocitov.

Kazalnik	Pomen	Točke
Starost	<1 leto	1
	1–2 leti	2
	>2 leti	3
Raven kalija	<5 mEq/L	0
	>5 mEq/L	1
Raven levkocitov	>10.000	0
	<10.000	1
Znaki meningizma	Ne	0
	Da	1
Raven trombocitov	>100.000/µl	0
	<100.000/µl	1

Prognostični indeks za otroke v šoku = (1,7 x raven kalija) - (starost) + (0,7 x število belih krvničk) - (1,3 x znaki meningizma) + (raven trombocitov) + 1,9.

Razlaga:

• Preživelo je 88 % z rezultatom < -1.
• 75 % z rezultatom < 0 je preživelo.
• 39 % z rezultatom > 0 je preživelo.
• Preživelo je 24 % z rezultatom > 1.

Rezultat	Preživetje
-3	100 %
-2	81–100 %
-1	81–86 %
0	60–67 %
1	19–48 %
2	0–29 %
3	0 %

Prediktorji izida meningokokne okužbe pri pediatriji

(Napovedovalci izida Algrena in sod. pri pediatrični meningokokni okužbi) (Algren J. T, Lai S. in sod., 1993)

Prognostične točke Algrena in sodelavcev (1993) se lahko uporabijo za prepoznavanje otrok z akutno meningokokno boleznijo, pri katerih obstaja tveganje za odpoved organov in smrt. Ugotovljeno je bilo, da pediatrični indeks tveganja za umrljivost (PRISM) natančno napoveduje kumulativno umrljivost.

Merila za vključitev pacientov:

• Pediatrični bolniki z akutno meningokokno boleznijo, sprejeti v otroško bolnišnico Kosair v Louisvillu v Kentuckyju v obdobju 5 let.
• Prospektivna (načrtovana) študija, ki sledi retrospektivni.
• Starost analiziranih retrospektivnih bolnikov se je gibala od 1 meseca do 16 let, prospektivnih (načrtovanih) bolnikov pa od 3 mesecev do 16 let.

Dejavniki, ki napovedujejo odpoved organov:

• Krvožilna odpoved.
• Nizko ali normalno število belih krvničk (<10.000/µL).

Koagulopatija, kjer:

• Krvožilna odpoved = Zmanjšan pulz, čas polnjenja kapilar > 3 sekunde, nizek sistolični krvni tlak (< 70 mmHg ali < 5. percentil za starost).
• Koagulopatija = PT > 150 % normalne vrednosti, PTT > 150 % normalne vrednosti, število trombocitov < 100.000/µL.

Odpoved organov:

• Kardiovaskularni sistem: vztrajna ali ponavljajoča se hipotenzija, ki zahteva izotonični bolus tekočine > 20 ml/kg in/ali zmerne do visoke odmerke inotropov ali infuzijo vazopresorjev (npr. dopamin > 5 mcg/kg/min).
• Dihalni sistem: vrednost Pa02/Fi02 < 200 ali potreba po asistirani ventilaciji več kot 24 ur.
• CNS: Glasgowska ocena < 5.
• Hematologija: levkociti < 3.000/μL, hemoglobin < 5 g/dl ali DIC (PT in PTT > 150 % normalne vrednosti, trombociti < 100.000/μL in produkti razgradnje fibrinogena > 20 mcg/ml ali pozitiven test s protamin sulfatom).
• Sečila: kreatinin > 2 mg/dl ali sečnina v krvi > 100 mg/dl.

Krvožilna odpoved	Število belih krvničk < 10.000	Koagulopatija	Verjetnost odpovedi organov
Ne	Ne	Ne	00,001 %
Ne	Ne	Jej	00,002 %
Ne	Jej	Ne	25 %
Ne	Jej	Jej	60 %
Jej	Ne	Ne	99,99 %
Jej	Ne	Jej	99,99 %
Jej	Jej	Ne	100 %
Jej	Jej	Jej	100 %

Dejavniki, povezani s smrtjo:

• Prisotnost generalizirane odpovedi organov.
• Raven levkocitov v cerebrospinalni tekočini je < 20/μl.
• Število levkocitov < 10.000/µl.
• Stupor ali koma (8 točk na Glasgowski lestvici kome).
• Prisotnost purpure.
• Metabolična acidoza (serumski bikarbonat << 15 mEq/L).
• Koagulopatija.

Pediatrična lestvica tveganja umrljivosti (PRISM) lahko natančno napove kumulativno umrljivost:

• Lestvica PRISM zahteva 8–24 ur spremljanja pred izračunom, zato je morda malo uporabna pri sprejemanju začetnih odločitev o zdravljenju pacienta;
• če je rezultat PRISM > 50 %, ne bo preživelih;
• če je tveganje umrljivosti po PRISM 27–49 %, bo število preživelih in smrti sorazmerno;
• Pri uporabi stopnje umrljivosti PRISM > 50 % kot indikatorja smrti je bila njegova občutljivost 67 %, specifičnost pa 100 %.

Druge ugotovitve:

• Petehialni izpuščaj, ki traja manj kot 12 ur, ni klinično pomemben.

Vrednosti postopne logične regresije:

• X = 4,806 - (10,73 x odpoved krvnega obtoka)

(0,752 x koagulopatija) - (5,5504 x levkociti < 10.000/µl), kjer je:

• odpoved krvnega obtoka = -1, če je prisotna, +1, če ni;
• koagulopatija = -1, če je prisotna, +1, če ni;
• levkociti < 10.000 = -1 če da, +1 če ne.

Verjetnost disfunkcije organov = (exp(X)) / (1 + exp(X)):

• Y = (-12,73) - (6,800 (raven levkocitov v cerebrospinalni tekočini))

(7,82 (stupor ali koma)), kjer:

• Raven levkocitov v cerebrospinalni tekočini < 20 = -1, če je odgovor da, +1, če je odgovor ne;
• stupor ali koma = -1, če je prisoten, +1, če ni.

Verjetnost smrti = (exp(Y)) / (exp(Y)).

Diferencialna diagnoza meningokokne okužbe

Diferencialna diagnoza meningokokne okužbe se izvaja glede na klinično obliko bolezni. Meningokokni nazofaringitis se razlikuje od akutnih okužb dihal, gripe in tonzilitisa. V nekaterih primerih je treba meningokokemijo razlikovati od drugih nalezljivih bolezni, za katere je značilen sindrom febrilne intoksikacije in hemoragični izpuščaj (rikecioza, hemoragična mrzlica, leptospiroza), sepse, hemoragične oblike gripe, toksično-alergijskega (z zdravili povzročenega) dermatitisa, hemoragične diateze in akutne levkemije. Kombinirano obliko bolezni prav tako razlikujemo od sepse, leptospiroze in rikecioze.

Diferencialna diagnoza meningokoknega meningitisa se izvaja z drugimi primarnimi in sekundarnimi gnojnimi meningitisi, seroznim virusnim meningitisom, tuberkuloznim meningitisom; meningizmom pri akutnih vročinskih boleznih, eksogenimi in endogenimi zastrupitvami, cerebrovaskularnimi dogodki in volumetričnimi procesi v osrednjem živčnem sistemu.

Glavna značilnost meningokokemije je pojav hemoragičnega izpuščaja prvi dan bolezni, medtem ko se pri drugih okužbah pojavi šele 2. do 4. dan bolezni. Pri sepsi, ki jo pogosto povzročajo gramnegativni mikroorganizmi, je izpuščaj lahko po videzu podoben kokemičnemu izpuščaju, lahko pa se razvije tudi infekcijsko-toksični šok, vendar v večini primerov obstaja vstopna točka (npr. genitalije) in primarna lezija (sečila, žolčevod itd.). Značilni znaki vključujejo povečano vranico, poškodbe več organov in kasnejši pojav izpuščaja (3. do 5. dan). Do danes obstajajo primeri, ko je hemoragična oblika gripe diagnosticirana v predbolnišnični fazi. Poudariti je treba, da se izpuščaj, vključno s hemoragičnim, pri gripi ne pojavi, vendar so možne majhne petehije na mestih, kjer se oblačila drgnejo, pri močnem kašlju pri otrocih pa krvavitve v beločnici, vekah, čelu in vratu.

Toksično-alergijski izpuščaj je lahko v redkih primerih hemoragičen ali pa dobi hemoragični značaj 2. do 4. dan, vendar ni vročine, mrzlice in drugih manifestacij toksikoze. Izpuščaj je obilen, pogosto konfluenten, zlasti v predelu sklepov, na licih, trebuhu, konveksnem delu zadnjice. Opažena sta stomatitis in glositis. Vročina in zastrupitev nista značilni za hemoragični vaskulitis, elementi izpuščaja se nahajajo v bližini velikih sklepov, imajo videz plakov, papul pravilne okrogle oblike, ki dobijo hemoragični značaj 2. do 3. dan. Fulminantna oblika kapilarne toksikoze, opisana v literaturi, ne obstaja; po vseh kliničnih in laboratorijskih merilih ustreza fulminantni meningokokemiji. Trombocitopenična purpura (Werlhofova bolezen) je značilna po povečanem krvavenju sluznic, rednih krvavitvah v kožo in odsotnosti sindroma febrilne zastrupitve.

Pri akutni levkemiji se lahko hemoragični izpuščaj pojavi na ozadju drugih manifestacij bolezni (splošna šibkost, krvavitve iz nosu, bledica kože, nekrotični tonzilitis, vročina), ki predhodijo pojavu izpuščaja v 2. do 3. tednu in pozneje.

Diferencialna diagnostika kombinirane meningokokne okužbe z akutno sepso, najpogosteje stafilokokno, ki se pojavlja pri endokarditisu in možganski trombemboliji, predstavlja velike težave. V teh primerih se izpuščaj lahko pojavi 2. do 3. dan bolezni, vendar se pogosto poleg krvavitev pojavijo tudi pustularni in pustulozno-hemoragični elementi. Posebej značilni so hemoragični izpuščaji na dlaneh, stopalih in prstih. Pogosto se slišijo srčni šumi. Poleg meningealnih simptomov se odkrijejo tudi hudi žariščni simptomi. Študije cerebrospinalne tekočine razkrivajo 2-3-številčno nevtrofilno ali mešano pleocitozo. Treba je opozoriti, da v zgodnjih fazah ultrazvok srca ne omogoča odkrivanja depozitov na zaklopkah.

Pomembno je poudariti, da sta poleg meningokoknega meningitisa lahko primarni (brez prisotnosti gnojno-vnetnega žarišča) tudi pnevmokokni in hemofilni meningitis. V tem primeru so klinične razlike kvantitativne narave in ne omogočajo diferencialne diagnoze brez bakteriološke potrditve. Pomembno je prepoznati pljučnico, otitis, sinusitis, ki so značilni za sekundarni pnevmokokni meningitis. Poleg tega je pnevmokokni meningitis lahko manifestacija pnevmokokne sepse (pnevmokokcemije), za katero je značilen majhen hemoragični izpuščaj, lokaliziran predvsem na stranskih površinah prsnega koša. Sekundarne oblike gnojnega meningitisa se razvijejo v prisotnosti gnojnega žarišča ali sepse, zato diferencialna diagnoza ni težavna.

Diferencialna diagnoza s seroznim virusnim meningitisom je pogosto mogoča v predbolnišnični fazi na podlagi:

• klinični simptomi virusne okužbe (kataralno-respiratorni ali dispeptični sindrom, mumps);
• pojav znakov meningitisa na 3. do 5. dan bolezni in kasneje;
• benigna slika bolezni (zmeren ali blag meningealni sindrom, vročina v območju 37,5-39 °C, brez motenj zavesti).

Pri pregledu cerebrospinalne tekočine v zgodnjih fazah bolezni se pojavijo določene težave. V teh primerih je pogosto izražena nevtrofilna pleocitoza (90 % nevtrofilcev). V tem primeru je cerebrospinalna tekočina praviloma prozorna, število celic ne presega 200 v 1 μl, vsebnost glukoze ustreza zgornji meji norme ali je povečana. V dvomljivih primerih je treba ponoviti punkcijo čez 24–48 ur. Če citoza postane limfocitna, govorimo o virusnem meningitisu, če pa je meningitis bakterijski, se v cerebrospinalni tekočini najde gnoj ali pa nevtrofilna citoza vztraja. V zadnjih letih je zaradi porasta tuberkuloze tuberkulozni meningitis postal pogostejši. Praviloma specialist za nalezljive bolezni pregleda bolnike, pri katerih tuberkuloza ni bila diagnosticirana ali pa je meningitis edina klinična manifestacija bolezni. Značilne značilnosti vključujejo visoko vročino, postopno povečanje glavobola v nekaj dneh, ki mu sledi bruhanje in meningealni simptomi na 5. do 7. dan bolezni, zgodnja pareza možganskih živcev. Pregled cerebrospinalne tekočine razkrije nizko (do 200-300 v 1 μl) limfocitno ali mešano pleocitozo, znižano raven glukoze od drugega tedna bolezni in povečano vsebnost beljakovin. Ob najmanjšem sumu na tuberkulozno etiologijo meningitisa so potrebne mikrobiološke preiskave za Mycobacterium tuberculosis, pregled cerebrospinalne tekočine z ELISA in PCR, rentgenski pregled pljuč in pregled fundusa (miliarna tuberkuloza!). Če tuberkulozne etiologije meningitisa ni mogoče klinično izključiti, je treba začeti specifično zdravljenje, ne da bi čakali na laboratorijsko potrditev diagnoze. Sindrom meningitisa se lahko razvije pri številnih vročinskih boleznih (gripa, pljučnica, salmoneloza, erizipel itd.). V teh primerih je treba bolnike nujno hospitalizirati v bolnišnici za nalezljive bolezni. Končna diagnoza se postavi na podlagi pregleda cerebrospinalne tekočine. Meningizem je možen pri nekaterih zastrupitvah (na primer z alkoholnimi nadomestki), komi (diabetična, uremična, jetrna). V vseh teh primerih ni izrazite vročine, prevladuje splošni možganski sindrom in prisotni so znaki ustrezne patologije.

V primeru subarahnoidnih krvavitev se aseptični meningitis pogosto razvije 3. do 4. dan bolezni, ki ga spremlja vročina in naraščajoči meningealni simptomi. Likvor, pridobljen s spinalno punkcijo, se obarva s krvjo, po centrifugiranju pa se pokaže njegova ksantokromija. Mikroskopski pregled razkrije eritrocite, število levkocitov je 100–400 v 1 μl, raven beljakovin pa je znatno povečana. Glavna težava je, da je pri meningokoknem meningitisu lahko vnetje membran tudi gnojno-hemoragično. Zato so anamnestični podatki zelo pomembni: za subarahnoidno krvavitev je značilen nenaden glavobol ("udarec v glavo"), bruhanje, zgodnji pojav meningealnih simptomov. Vročina se pridruži kasneje, 2. do 3. dan bolezni. V dvomljivih primerih so potrebni dodatni pregledi (ehoencefalografija, CT, MRI).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]