Kako se zdravi akutna ledvična odpoved?

Terapevtski ukrepi za oligurijo se morajo začeti z uvedbo katetra za ugotavljanje obstrukcije spodnjih sečil, diagnosticiranje refluksa, zbiranje urina za analizo in spremljanje urina. Če ni intrarenalne obstrukcije in prirojene srčne bolezni kot vzroka za oligurijo, je treba posumiti na prerenalno akutno ledvično odpoved in začeti z dajanjem tekočin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Preskus vodnega stresa

Če obstaja sum na prerenalno akutno ledvično odpoved pri otrocih, je treba zdravljenje začeti čim prej, ne da bi čakali na rezultate laboratorijskih preiskav. Za obnovitev volumna krvi v krvnem obtoku je priporočljiva infuzijska obremenitev z izotonično raztopino natrijevega klorida ali 5 % raztopino glukoze v volumnu 20 ml/kg 2 uri. Obremenitev s tekočino služi tako kot diagnostični kot terapevtski postopek. Kadar je hipovolemija edini vzrok za opaženo oligurijo, se diureza običajno normalizira v nekaj urah. Če diureza ni prisotna in hipovolemija vztraja [centralni venski tlak (CVP) manjši od 10–20 cm H2O, arterijska hipotenzija, tahikardija], je treba infuzijsko zdravljenje nadaljevati z uporabo FFP ali raztopine škroba v volumnu 20 ml/kg 2 uri. Povečana diureza kaže na prerenalno oligurijo. Odsotnost diureze po doseganju normovolemije (v 18–24 urah) kaže na organsko akutno ledvično odpoved. Infuzijska terapija brez ustreznega nadzora in v nezadostnem volumnu na ozadju organske akutne ledvične odpovedi lahko povzroči preobremenitev telesa s tekočino (pljučni edem, možganski edem, arterijska hipertenzija, srčno popuščanje).

Pravočasna korekcija prerenalnih motenj v akutnih stanjih in ustrezna kirurška taktika pri postrenalnih vzrokih ter vzdrževanje normalnih parametrov homeostaze za dokončanje reparativnih procesov v ledvicah so nujne.

Pozen sprejem bolnika v bolnišnico (z vztrajanjem oligurije in azotemije več kot 24–48 ur) bolj verjetno kaže na razvoj akutne ledvične odpovedi pri otroku, zlasti pri starejšem otroku.

Nadomestno zdravljenje ledvic

Osnova zdravljenja bolnikov z organsko akutno ledvično odpovedjo je nadomestno ledvično zdravljenje, vključno z intermitentno hemodializo, hemofiltracijo, hemodiafiltracijo, kontinuiranimi nizkopretočnimi ekstrakorporalnimi metodami in peritonealno dializo. Najpomembnejši dejavniki, ki vplivajo na izbiro vrste dialize, so indikacije za dializo in splošno stanje bolnika.

Absolutna indikacija za začetek dializnega zdravljenja je organska (ledvična) odpoved ledvic, katere klinični znak je anurija.

Indikacije za nujno dializo

• Anurija traja več kot 1 dan.
• Oligurija, zapletena z:
  • hiperhidracija s pljučnim edemom in/ali respiratorno odpovedjo, nenadzorovana arterijska hipertenzija;
  • motnje osrednjega živčnega sistema;
  • srčno popuščanje;
  • hiperkaliemija več kot 7,5 mmol/l;
  • dekompenzirana metabolična acidoza (BE <12 mmol/l);
  • povečanje kreatinina za več kot 120 μmol/dan.
• Potreba po zagotavljanju ustrezne prehrane pri dolgotrajni oliguriji.

Dializa je potrebna, kadar konzervativno zdravljenje ne more odpraviti navedenih motenj.

Zato odločitev o začetku dialize ni toliko odvisna od meril, kot sta sečnina ali kreatinin v plazmi, temveč predvsem od splošnega stanja bolnikov, pri čemer se upošteva klinični potek akutne ledvične odpovedi. Ti simptomi ne kažejo le na potrebo po nadomestnem ledvičnem zdravljenju, temveč v večji meri služijo kot signal za prenehanje intenzivne infuzijske terapije in spodbujanja diureze, saj je njeno nadaljevanje lahko smrtno nevarno.

Osnovna načela zdravljenja in preprečevanja akutne ledvične odpovedi

• Identifikacija otrok s povečanim tveganjem za razvoj akutne ledvične odpovedi in zagotavljanje ustreznega vnosa tekočine, kardiovaskularne in respiratorne podpore, ustvarjanje optimalne mikroklime okoli otroka (temperaturno udobje in oksigenacija).
• Odprava vzrokov zmanjšane ledvične perfuzije - normalizacija BCC, hemodinamike in v primeru kongestivnega srčnega popuščanja - ultrafiltracija.
• V primeru pozitivnega testa obremenitve s tekočino (tj. s povečano diurezo) se nadaljujejo ukrepi za kompenzacijo obstoječega primanjkljaja tekočine z zmanjšanjem hitrosti infuzije pod nadzorom centralnega venskega tlaka.
• Pri zdravljenju nedonošenčkov je treba upoštevati, da so hemodinamski "interesi" ledvic in možganov nasprotni. Terapevtski ukrepi, namenjeni izboljšanju ledvične perfuzije (dajanje dopamina, hitro povečanje BCC, transfuzija koloidnih raztopin), lahko povzročijo rupturo žil v območju zarodnega matriksa in krvavitev v votline možganskih prekatov.
• Odsotnost povečanega izločanja urina po obremenitvi s tekočino pri novorojenčku z normalnim srčnim izpustom in s tem normalno ledvično perfuzijo kaže na prisotnost ledvične parenhimske bolezni, zato je potrebna hemodializa.
• Vzdrževanje ravnovesja tekočin je osnova zdravljenja bolnika v obdobju pred dializo in kadar je dializa nemogoča. Bolnikova teža se mora zmanjševati za 0,5–1 % na dan (posledica kaloričnih izgub, ne neustrezne infuzijske terapije).
• Pri ocenjevanju otrokovih potreb po tekočini je treba upoštevati fiziološke izgube, presnovne potrebe in predhodno ravnovesje tekočine. Infuzijska terapija je strogo nadzorovana za doseganje normovolemije, katere merila so normalizacija CVP, arterijskega tlaka, srčnega utripa, odprava suhosti kože in sluznic, normalizacija turgorja tkiva in obnova diureze. Nato mora biti skupni vnos tekočine enak neupoštevanim in izmerjenim izgubam (z urinom, blatom, skozi drenažo itd.). Neupoštevane izgube običajno predstavljajo 1/3 izračunane potrebe po tekočini; določimo jih lahko na podlagi potreb po energiji, na primer 30-35 ml na 100 kcal na dan. Vendar pa imajo bolniki, ki prejemajo vlažen zrak skozi endotrahealno cev ali inhalacije s paro, zmanjšano potrebo po neupoštevanih izgubah. Če ima bolnik visoko temperaturo ali se nahaja pod grelnikom ali v inkubatorju, bodo neupoštevane izgube bistveno večje od izračunanih.
• V hujših stanjih se ti dejavniki pri novorojenčkih hitro spreminjajo, kar zahteva dinamičen pristop k infuzijski terapiji. Po uvedbi osnovnega volumna tekočine v 4-8 urah se, odvisno od narave patologije, učinkovitost zdravljenja oceni na podlagi kazalnikov diureze, koncentracije urina ter biokemijskih parametrov urina in krvi, oceni se ravnovesje tekočin in odziv na zdravljenje, nato pa se izračuna obremenitev s tekočino za naslednje 4-8 ur. Ob pravilnem določanju volumna dane tekočine naj bi raven natrija v plazmi ostala stabilna (130-145 mmol/l). Hitra izguba teže in povečanje natrija v plazmi kažeta na neustrezno infuzijsko terapijo. Povečanje telesne teže v kombinaciji z zmanjšanjem ravni natrija v plazmi kaže na povečanje hiperhidracije.
• Popravek volumskega primanjkljaja pri anuriji je treba izvajati zelo previdno in s tistimi komponentami, katerih pomanjkanje je najbolj izrazito (masa eritrocitov pri hudi anemiji - hemoglobin <70 g/l, FFP pri DIC sindromu itd.).
• Zaradi hiperkaliemije, ki jo pogosto opazimo pri akutni odpovedi ledvic, je treba vedeti, da raven kalija v plazmi ni natančno merilo za vsebnost kalija v telesu; interpretacija tega kazalnika je mogoča le ob upoštevanju bolnikovega kislinsko-baznega ravnovesja. Tako je koncentracija kalija v plazmi 7,5 mmol/l manj nevarna pri metabolni acidozi (npr. pri pH 7,15 in ravni bikarbonata 8 mmol/l) kot pri alkalozi (npr. pri pH 7,4 in ravni bikarbonata 25 mmol/l).
• Pri akutni ledvični odpovedi se lahko razvijeta hiponatremija in metabolična acidoza. Zmanjšanje količine natrija v serumu pod 130 mmol/l je običajno posledica prekomerne izgube natrija ali naraščajoče hiperhidracije, zato uvajanje koncentriranih natrijevih raztopin ni indicirano zaradi možnosti povečanja intravaskularnega volumna, razvoja arterijske hipertenzije in kongestivnega srčnega popuščanja. Metabolična acidoza je neizogibna posledica ledvične disfunkcije zaradi zadrževanja vodikovih ionov, sulfatov in fosfatov. Običajno lahko dihalni mehanizmi kompenzirajo blago stopnjo acidoze. Če je sposobnost dihalne kompenzacije oslabljena, je potrebno posebno zdravljenje dihalne odpovedi.
• Srčno popuščanje pri akutni ledvični odpovedi se razvije zaradi preobremenitve ali toksičnega miokarditisa in povzroči znatno zmanjšanje srčnega iztisa, zato je inotropna podpora obvezna med dializo in v meddializnem obdobju (dopamin, dobutamin, adrenalinov hidroklorid). Tradicionalne diuretike ni mogoče uporabiti za zdravljenje srčnega popuščanja niti pri hiperhidraciji in hipervolemiji zaradi anurije. Srčne glikozide je mogoče predpisati ob upoštevanju resnosti ledvične disfunkcije, vendar je njihova učinkovitost običajno nizka.
• Arterijska hipertenzija se pogosto pojavi pri akutni odpovedi ledvic, zlasti na ozadju akutnega glomerulonefritisa in hemolitičnega uremičnega sindroma. Glavna zdravila za zdravljenje arterijske hipertenzije so zaviralci ACE in periferni vazodilatatorji (hidralazin). Po potrebi se jim dodajo zaviralci kalcijevih kanalčkov, pri prevladujočem zvišanju diastoličnega krvnega tlaka (> 100 mm Hg) pa je smiselno dodati zaviralce beta- ali adrenergičnih receptorjev. Običajno lahko kombinacija teh zdravil zniža krvni tlak brez edema. Če učinka ni, je indikacija za ultrafiltracijo.

• Razvoj respiratorne odpovedi pri otrocih z mešano genezo encefalopatije (zmerne in hude) s sočasnim hidrocefalno-hipertenzivnim in konvulzivnim sindromom kaže na potrebo po mehanski ventilaciji.
• Prekomerna hidracija pri otrocih z akutno ledvično odpovedjo pogosto vodi do intersticijskega pljučnega edema – »rigidnih pljuč« – ki zahtevajo mehansko ventilacijo.
• Pri otrocih s hemolitično-uremičnim sindromom lahko mikrotromboza majhnih vej pljučne arterije povzroči neravnovesje med prezračevanjem in perfuzijo, kar zahteva mehansko prezračevanje.
• Prehrana otrok z akutno ledvično odpovedjo je zaradi razširjenosti katabolnih procesov izjemno pomemben problem. Za izboljšanje energijske presnove je potreben zadosten vnos kalorij. Hkrati omejitev vnosa tekočine pri bolnikih s hudo oligurijo zmanjša vnos kalorij in hranil. Intravensko dajanje esencialnih aminokislin (aminosteril, aminoven, neframin) in glukoze vodi do pozitivnega dušikovega ravnovesja, izboljšane reparacije, vzdrževanja telesne teže, znižane ravni sečnine in izboljšanja uremičnih simptomov pri bolnikih z akutno ledvično odpovedjo.
• Farmakokinetika vseh zdravil, ki se izločajo z urinom, se v anurični fazi akutne ledvične odpovedi bistveno spremeni, kar določa potrebo po spremembi odmerka in pogostosti dajanja zdravil. Pri dializnem zdravljenju je treba prilagoditi tudi odmerek tistih zdravil, ki lahko prodrejo skozi membrano dializatorja.
• Antibakterijsko zdravljenje akutne ledvične odpovedi se uporablja previdno, pri čemer je treba upoštevati nefrotoksičnost večine antibiotikov. V primeru akutne ledvične odpovedi na ozadju septičnih stanj ali bakterijske okužbe se odmerek antibiotikov izbere ob upoštevanju očistka endogenega kreatinina, odvisno od skupine antibakterijskega zdravila. Ta priporočila so lahko le približna in odmerke je treba izbrati individualno, saj izločanje med hemodializo ali hemofiltracijo ni bilo dovolj raziskano za vsa zdravila, v večini primerov pa se razlike v tehniki dialize ne upoštevajo. Preventivno dajanje antibiotikov je dovoljeno na začetku peritonealne dialize na ozadju črevesne okužbe.

[ 7 ], [ 8 ]

Ocena učinkovitosti zdravljenja akutne ledvične odpovedi pri otrocih

Učinkovito zdravljenje akutne ledvične odpovedi je indicirano z obnovitvijo diureze, normalizacijo ravni produktov presnove dušika, elektrolitov v krvi in kislinsko-baznega ravnovesja, odsotnostjo ali odpravo zapletov ter izboljšanjem splošnega stanja bolnikov.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Najpogostejše napake in neupravičeni sestanki

• Predpisovanje furosemida na ozadju neizpolnjenega volumna krvi v krvnem obtoku.
• Vztrajno povečevanje odmerka furosemida brez učinka.
• Namen manitola.
• Intenzivna in nenadzorovana infuzijska terapija na ozadju oligurije.
• Nadaljevanje konzervativnega zdravljenja, če obstajajo indikacije za dializo.
• Uporaba ganglijskih blokatorjev (azametonijev bromid (pentamin)) za hipotenzivne namene.

Prognoza akutne ledvične odpovedi pri otrocih

Izid akutne ledvične odpovedi je odvisen od številnih dejavnikov. Narava osnovne bolezni je zelo pomembna. Smrtnost pri akutni ledvični odpovedi je višja pri otrocih, ki so bili operirani na srcu, s sepso, odpovedjo več organov in s poznim začetkom zdravljenja (doseže 50 %).

Visoka umrljivost pri novorojenčkih s prirojenim srčnim popuščanjem ali z razvojnimi anomalijami sečil, nizka - pri otrocih z reverzibilnimi stanji, kot sta hipoksija ali šok. Med preživelimi novorojenčki z akutno ledvično odpovedjo ima več kot 40 % zmanjšan SCF in tubularno disfunkcijo. Pri uroloških anomalijah se pogostost preostale ledvične disfunkcije poveča na 80 %.

Morfologi so pokazali, da po akutni odpovedi ledvic ne pride do popolne strukturne obnove ledvice in da so vedno prisotna žarišča sklerotičnih sprememb. Prognoza za neoligurično akutno odpoved ledvic je običajno boljša kot za akutno odpoved ledvic z oligurijo: popolna obnova delovanja ledvic se pojavi pri več kot polovici bolnikov, medtem ko se pri preostalih razvije intersticijski nefritis. Neoligurična akutna odpoved ledvic očitno odraža zmerno okvaro ledvic. Pravočasno zdravljenje z dializo bistveno izboljša prognozo in zmanjša umrljivost.