Kako se zdravi akutna ledvična odpoved?

Terapevtski ukrepi v oliguriji se morajo začeti z uvedbo katetra za odkrivanje ovir spodnjega sečnega trakta, diagnoze refluksa, zbiranja urina za analizo in spremljanje urina. Zaradi pomanjkanja intrarenalne obstrukcije in prirojene bolezni srca kot vzroka za oligurijo je treba sumiti na prevenalno akutno ledvično odpoved in začetek vnosa tekočine.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Vzorec z vodno obremenitvijo

Če sumite, da prerenal akutno odpovedjo ledvic pri otrocih, je treba zdravljenje začeti v najkrajšem možnem času, brez čakanja na laboratorijskih izvidov. Za obnovitev BCC priporoča infuzijsko obremenitev izotonična raztopina natrijevega klorida ali 5% raztopina glukoze v volumnu 20 ml / kg 2 h. Topilo obremenitve služi kot diagnostični in terapevtski postopek. Ko hipovolemijo - edini razlog za opazovanih oligoanuria, diureza normalizirajo, ponavadi v nekaj urah. V odsotnosti diurezo in vzdrževanje hipovolemijo [centralni venski tlak (CVP) manjši od 10-20 stolpcu cm vode, hipotenzija, tahikardija] treba infuzijsko zdravljenje nadaljevati z uporabo FFP ali raztopino škroba v volumnu 20 ml / kg v teku 2 h. Povečanje diureza kaže na preenal oligurije. Odsotnost diureze pri doseganju normovolemije (v 18-24 urah) kaže na organsko akutno ledvično odpoved. Izvajanje infuzijsko zdravljenje brez ustreznega nadzora in na neprimeren volumna za ozadje Organski Oostroy odpovedjo ledvic lahko povzročijo tekočine preobremenitve telo (pljučni edem, možgani, hipertenzijo, kongestivno srčno popuščanje).

Potreba po pravočasno popravljanje vnaprej ledvičnih motenj pri akutnih stanj in ustrezno kirurško taktike pri postrenal razlogih za ohranitev normalne kazalnikov homeostaze za dokončanje popravljalni procesov v ledvicah.

Pozno prihod pacienta v bolnišnici (medtem ko oligurija in azotemija več kot 24-48 ur) so bolj verjetno priča med otrokom, zlasti starejši, ledvic akutna odpoved ledvic.

Renalna nadomestna terapija

Vodilo zdravljenju pacientov z akutno ledvično odpovedjo organskem - ledvična nadomestno zdravljenje, vključno z intermitentno hemodializo, hemofiltracija, hemodiafiltration, stalno nizek pretok zunajtelesni tehnik in peritonealno dializo. Najpomembnejši dejavniki, ki vplivajo na izbiro tipa dialize, so indikacije za dializo in splošno stanje pacienta.

Absolutne indikacije za začetek dializnega zdravljenja so organska ledvična odpoved ledvic, katere klinični znak je anurija.

Indikacije za nujno dializo

• Anuria je več kot en dan.
• Oligurija, zapletena:
  • hiperhidracija s pljučnim edemom in / ali respiratorno insuficienco, nenadzorovano arterijsko hipertenzijo;
  • motnje centralnega živčnega sistema;
  • srčno popuščanje;
  • hiperkalemija več kot 7,5 mmol / l;
  • dekompenzirana metabolna acidoza (BE <12 mmol / l);
  • povečanje kreatinina več kot 120 μmol / dan.
• Potreba po ustrezni prehrani z dolgo oligurijo.

Dializa je potrebna, če konzervativno zdravljenje ne more zagotoviti korekcije za te motnje.

Zato je odločitev o uvedbi dialize odvisna ne le od meril, kot sta sečnina ali kreatinin v plazmi, ampak se predvsem opira na splošno stanje bolnikov, ob upoštevanju kliničnega poteka akutne odpovedi ledvic. Ti simptomi ne kažejo le na potrebo po nadomestnem zdravljenju z ledvicami, temveč bolj služijo kot signal za zaustavitev intenzivne infuzijske terapije in spodbujanje diureze, saj je njegovo nadaljevanje lahko življenjsko ogrožajoče.

Osnovna načela zdravljenja in preprečevanja akutne ledvične odpovedi

• Identifikacija otrok s povečanim tveganjem za nastanek akutne odpovedi ledvic in zagotavljanje ustreznega vnosa tekočine, kardiovaskularne in dihalne podpore, kar ustvarja optimalno mikroklimo okoli otroka (temperaturno udobje in oksigenacija).
• Odprava vzrokov zmanjšane renalne perfuzije - normalizacija krvnega tlaka, hemodinamike in kongestivnega srčnega popuščanja - potek ultrafiltracije.
• V primeru pozitivnega vzorca s tekočinsko obremenitvijo (t.j. S povečanjem diureze) nadaljevanje ukrepov za kompenziranje pomanjkljive tekočine ob zmanjšanju hitrosti infundiranja pod nadzorom CVP.
• Pri zdravljenju nedonošenčkih je treba upoštevati, da so hemodinamske »interesov« za ledvice in možganov nasprotno. Terapevtske ukrepe za izboljšanje perfuzijo ledvic (dajanje dopamina, hitrega povečanja BCC, transfuzijo koloidne raztopine), lahko pride do zloma krvnih žil v germenativnogo matriksu in krvavitev v možganske prekata votlini.
• Št povečanje diureze po tekočega tovora v novorojenčka z normalnim srčnega proizvodnje in torej normalna ledvična perfuzijska kaže na prisotnost parenhima poškodbe ledvic torej zahteva hemodializo.
• Ohranjanje tekočega ravnotežja je osnova za zdravljenje bolnika v obdobju pred dializo in kadar je nemogoče izvesti. Maso bolnika je treba zmanjšati za 0,5-1% na dan (rezultat izgube kalorij, ne pa neustrezne infuzijske terapije).
• Pri ocenjevanju potreb otrok v tekočini je treba upoštevati fiziološke izgube, presnovne potrebe in predhodno tekoče ravnovesje. Infuzijska terapija je strogo nadzorovana, da se doseže normovolemia, merila, ki - CPV normalizacijo krvnega tlaka, srčnega utripa, odpravi suhosti kože in sluznic, tkiv in normaliziranje predelavo nabreklost diureze. V prihodnosti mora biti pretok tekočine v vsoti enako neizračunani plus izmerjene izgube (z urinom, blatom, drenažo itd.). Nezaželene izgube so običajno 1/3 ocenjene potrebe po tekočini, lahko jih določimo glede na potrebe po energiji, na primer 30-35 ml na 100 kalorij na dan. Vendar pa imajo bolniki, ki prejemajo vlažilec zraka skozi intubacijsko cev ali vdihavanje s paro, zmanjšano potrebo po izgubi, ki jih ne potrebujemo. Če ima pacient visoko temperaturo ali je nameščen pod grelcem ali v kiveti, je neizračunana izguba precej večja od izračunanih.
• Če je stanje hudo, se ti dejavniki hitro spremenijo pri novorojenčkih, kar zahteva dinamičen pristop k infuzijskemu zdravljenju. Po uvedbi volumen kapljevine podlago med 4-8 ur, odvisno od narave patologije vrednotijo zdravljenje učinkovitosti na podlagi kazalnikov diureze, koncentracije urina in urina biokemičnimi parametri in krvi, ravnotežje tekočin in oceniti odziv na zdravilo nadalje tekočina obremenitev izračuna na naslednji 4- 8 ur. Pri pravilni daje volumen tekočine vbrizga ravni natrija v plazmi morata biti stabilna (130-145 mmol / l). Hitra izguba telesne mase, povečana koncentracija natrija v plazmi kaže na nezadostno infuzijsko terapijo. Dodajanje uteži v kombinaciji z zmanjšanjem ravni natrijeve plazme kaže na povečanje hiperhidracije.
• Popravljanje pomanjkljivosti v obseg anuria potrebno opraviti zelo skrbno in tiste komponente, ki so najbolj izrazit primanjkljaj (eritrocitov v hude anemije - hemoglobin <70 g / l, pri FFP DIC, itd).
• Zaradi pogosto opazili pri akutno odpovedjo ledvic, je treba hiperkaliemija treba opozoriti, da je raven kalija v plazmi, ni natančno merilo kalija v telesu, razlaga tega kazalnika je mogoče le ob upoštevanju bolnikovega CBS. Tako je plazemska koncentracija kalija, 7,5 mmol / l je manj nevarno in metabolična acidoza (npr pri pH 7.15 in bikarbonata stopnji 8 mmol / l) kot alkalozo (npr pri pH 7,4 in bikarbonata v 25mmol / l).
• Pri akutni odpovedi ledvic lahko pride do hiponatremije in metabolne acidoze. Zmanjšanje količine natrija v serumu pod 130 mmol / L je običajno posledica prekomerne izgube natrijevega ali dviga hiperhidracija, da uvedba koncentrirane raztopine natrijevega ni prikazan zaradi možnosti povečanja intravaskularno volumen, razvoj hipertenzije in kongestivne odpovedi srca. Presnovna acidoza je neizogibna posledica okvarjene ledvične funkcije zaradi zamika ionov vodika, sulfatov, fosfatov. Običajno dihalni mehanizmi lahko nadomestijo enostavno stopnjo acidoze. Če je okvara sposobnost odvajanja dihal, je potrebna posebna obravnava za odpoved dihanja.
• Srčno popuščanje z akutno ledvično insuficienco razvije zaradi preobremenitve ali toksične miokarditisa in povzroči znatno zmanjšanje minutnega volumna, kot je zahtevano inotropne podpore med dializo in interdialytic obdobju (dopamin, dobutamin, epinefrin klorida). Tradicionalni diuretiki se lahko uporabljajo za zdravljenje srčnega popuščanja kljub hiperhidraciji in hipovolemijo zaradi anurijo. Srčne glikozide je mogoče predpisati ob upoštevanju resnosti okvarjene ledvične funkcije, vendar je njihova učinkovitost navadno majhna.
• Arterijska hipertenzija se pogosto pojavi z akutno ledvično odpovedjo, zlasti v ozadju akutnega glomerulonefritisa in hemolitsko-uremičnega sindroma. Glavna zdravila za zdravljenje hipertenzije so zaviralci ACE in periferni vazodilatatorji (hidralazin). Če je potrebno, se jim dodajo zaviralci počasnih kalcijevih kanalov in če se diastolični krvni tlak (> 100 mm Hg) poveča, je smiselno dodati beta ali adrenergične zaviralce. Običajno kombinacija teh zdravil lahko doseže znižanje krvnega tlaka v odsotnosti edema. Nemogoče dosegati učinek je znak za izvajanje ultrafiltracije.

• Razvoj respiratorno odpoved pri otrocih s encefalopatije mešanih izvora (srednetyazholoy in hudih oblik) s pripadajočimi hydrocephalic-hipertenzijo in konvulzivnimi motnjami narekuje potrebo po mehansko prezračevanje.
• Hiperhidracija pri otrocih z akutno ledvično odpovedjo pogosto vodi do intersticijskega edema pljuč - "toge pljuč", je potrebno prezračevanje.
• Pri otrocih s hemolitično-uremičnim sindromom lahko mikro-tromboza majhnih vej pljučne arterije povzroči neravnovesje prezračevanja in perfuzije, kar zahteva prezračevanje.
• Prehrana otrok z akutno odpovedjo ledvic je izredno pomembna težava zaradi razširjenosti katabolizma. Potreben je ustrezen vnos kalorij za izboljšanje energetskega presnovka. Hkrati tekočina omejitev sprejem pri bolnikih s hudimi oligurijo zmanjšati vnos kalorij in hranilnih snovi. Intravensko dajanje esencialnih aminokislin (Aminosteril, amin, neframina) in glukoze vodi do pozitivno stanje dušika, izboljšanje popravila, vzdrževanje zmanjšanje telesne teže in ublažitev simptomov sečnina uremičnih pri bolnikih z akutno ledvično odpovedjo.
• Farmakokinetika vseh zdravil, ki se izločajo z urinom, se znatno spremeni v anurski stopnji akutne odpovedi ledvic, kar določa potrebo po spremembah odmerka in pogostosti dajanja zdravila. Če je dializno zdravljenje potrebno tudi prilagoditi odmerek tistih zdravil, ki jih lahko prodre skozi dializersko membrano.
• Antibakterijsko zdravljenje akutne ledvične odpovedi se uporablja previdno, ob upoštevanju nefrotoksičnosti večine antibiotikov. V primeru akutne odpovedi ledvic s sepso ali bakterijskih odmerkih okužba antibiotiki izberemo ob upoštevanju pred endogenega kreatinina, odvisno od skupine pripadnosti antibakterijsko zdravilo. Ta priporočila so le smernice in odmerek je treba izbrati individualno, kakor se odpravi med hemodializo ali hemofiltracija slabo razumejo vseh zdravil, in v večini primerov se ne šteje, da so razlike v tehnikah dializo. Preventivni recept antibiotikov je sprejemljiv na začetku peritonealne dialize na ozadju črevesne okužbe.

[7], [8]

Ocena učinkovitosti zdravljenja artritisa pri otrocih

Na učinkovito zdravljenje akutne odpovedi ledvic kažejo okrevanje diureze, normalizacijo produktov presnove dušika, elektrolitov v krvi, in CBS, odsotnost ali odstranitev zapletov, izboljšanje splošnega stanja bolnikov.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Najpogostejše napake in nerazumne sestanke

• Imenovanje furosemida v ozadju neskončnega BCC.
• Obstojno povečanje odmerka furosemida v odsotnosti učinka.
• Imenovanje manitola.
• Intenzivno in nenadzorovano infuzijsko terapijo proti oligoanuriji.
• Nadaljevanje konzervativnega zdravljenja ob prisotnosti indikacij za dializo.
• Uporaba blokatorjev ganglija (azametetonijev bromid (pentamin)) z antihipertenzijskim namenom.

Prognoza akutne odpovedi ledvic pri otrocih

Rezultat akutne odpovedi ledvic je odvisen od številnih dejavnikov. Zelo pomembna je narava osnovne bolezni. Smrtnost pri akutni odpovedi ledvic je večja pri otrocih, ki so opravili operacijo srca, z sepso, večkratnim okvarom organa in z poznim začetkom zdravljenja (do 50%).

Visoka smrtnost pri novorojenčkih s prirojenim srčnim popuščanjem ali z nenormalnim razvojem urinskega sistema, pri majhnih otrocih z reverzibilnimi stanji, kot je hipoksija ali šok. Med preživelimi novorojenčki z akutno ledvično odpovedjo je več kot 40% zmanjšalo GFR in tubularno disfunkcijo. Pri uroloških nepravilnostih se pogostost preostale ledvične disfunkcije zviša na 80%.

Delo morfologov je pokazalo, da po akutni odpovedi ledvic ne pride do popolne strukturne obnove ledvic in vedno obstajajo bradavice sklerotičnih sprememb. Napoved na neoliguricheskoy akutna ledvična odpoved je običajno bolje kot v akutno odpovedjo ledvic z oligurijo: popolna obnova ledvične funkcije pojavlja pri več kot polovici bolnikov, ostalo - razvoj intersticijski nefritis. Neoligurična akutna ledvična odpoved očitno odraža zmerno škodo ledvice. Pravočasno zdravljenje z dializo bistveno izboljša prognozo in zmanjša smrtnost.