Kako se zdravi kronična ledvična odpoved?

Pred začetkom zdravljenja bolnika s kronično ledvično odpovedjo je treba ugotoviti bolezen, ki je privedla do razvoja ledvične odpovedi, stadij in glavne klinične ter laboratorijske simptome ledvične disfunkcije. Nedvoumna razlaga teh pomembnih kazalnikov se šteje za pomembno za taktiko zdravljenja in s tem za uporabo enakih terminoloških in diagnostičnih pristopov.

Bolniki s kronično ledvično odpovedjo potrebujejo korekcijo prehrane in zdravljenje sindroma.

Za preprečevanje beljakovinsko-energijske podhranjenosti je priporočljiva visokokalorična dieta z nizko vsebnostjo beljakovin.

Dieta z nizko vsebnostjo beljakovin. Produkti presnove beljakovin igrajo pomembno vlogo v imunskih in neimunskih mehanizmih napredovanja kronične ledvične odpovedi (povečan pretok plazme skozi ledvice, kar vodi do hemodinamskih motenj). Upoštevanje diete z nizko vsebnostjo beljakovin v zgodnjih fazah ledvične odpovedi pomaga zmanjšati presežno koncentracijo fosforja in upočasniti razvoj sekundarnega hiperparatiroidizma in ledvične osteodistrofije. Vendar pa ni priporočljivo močno zmanjšati vsebnosti beljakovin v prehrani otrok (za razliko od odraslih). Pri otrocih naj bi bila, odvisno od starosti, spola in resnosti kronične ledvične odpovedi, od 0,6 do 1,7 g / kg telesne teže na dan (70 % - živalske beljakovine).

Da bi preprečili beljakovinsko-energijsko podhranjenost (PEM), katere tveganje je pri otrocih s kronično ledvično odpovedjo večje kot pri odraslih, in kadar je treba številne izdelke iz prehrane izključiti, je potrebna njihova popolna zamenjava z drugimi, ki imajo enako hranilno in biološko vrednost. Priporočljiva je uporaba ketoanalogov aminokislin, pa tudi vključitev sojinih izdelkov v prehrano.

Hipofosfatna dieta. Hipofosfatne diete je treba upoštevati pri SCF manj kot 50 ml/min, vsebnost fosforja v dnevni prehrani pa ne sme presegati 800–1000 mg. Izdelki, bogati s fosfati, vključujejo mleko in mlečne izdelke, fižol, sojo, fižol, grah, lečo, beljakovinske izdelke (jajca, jagnjetina, perutnina, jetra, losos, sardine, siri), kruh in žitne izdelke (koruzni kruh, ječmen, otrobi, oblati), čokolado in oreščke.

Ker se otroci težko držijo hipofosfatne diete, začenši že od zgodnjih faz kronične ledvične odpovedi, z dnevno vsebnostjo več kot 1 g fosfatov v hrani, so predpisane snovi, ki jih vežejo.

Zdravljenje kronične ledvične odpovedi z zdravili

• Konzervativno zdravljenje ledvične odpovedi se začne v zgodnjih fazah njenega razvoja in je odvisno od resnosti osnovne bolezni in kronične ledvične odpovedi ter prisotnosti zapletov iz drugih organov in sistemov.
• Otroci z dolgotrajnimi boleznimi ledvic in znižanjem endogenega očistka kreatinina pod 70 ml/min so pod ambulantnim nadzorom nefrologa.
• Za rahlo zmanjšanje vsebnosti dušikovih odpadnih snovi v krvnem serumu se lahko uporabijo enterosorbenti, ki vežejo kreatinin, sečnino in druge strupene produkte, ki se izločajo v prebavilih. Absolutna kontraindikacija za uporabo sorbentov je ulcerozni proces in/ali krvavitev v prebavilih.
• Zdravljenje mora vključevati ukrepe za preprečevanje osteodistrofije: redno spremljanje koncentracije obščitničnega hormona Ca2 ^, fosfatov, aktivnosti alkalne fosfataze, začenši že od zgodnjih faz kronične ledvične bolezni pri otrocih (s SCF <60 ml/min), dajanje kalcijevih pripravkov v kombinaciji z aktivnimi presnovki vitamina _D3.
• Glavni ukrepi za preprečevanje in zdravljenje osteodistrofije pri bolnikih, ki prejemajo nadomestno ledvično terapijo:
  • vzdrževanje normalne koncentracije kalcija v krvi;
  • zagotavljanje ustrezne vsebnosti kalcija v dializni tekočini;
  • zmanjšanje vnosa fosfatov s hrano;
  • uporaba veziv fosfatov;
  • dajanje aktivnih oblik _presnovkov vitamina D3;
  • korekcija acidoze;
  • popolno čiščenje vode, ki se uporablja za pripravo raztopine za hemodializo.
• Predpisovanje pripravkov vitamina D pred pojavom očitnih znakov hiperparatiroidizma (hipokalciemija, povečana koncentracija paratiroidnega hormona, aktivnost alkalne fosfataze v krvi), kar pomaga preprečevati osteodistrofijo in zagotavlja zadovoljiv razvoj otroka. Za uspešno zdravljenje in preprečevanje ledvične osteodistrofije mora biti vsebnost paratiroidnega hormona v normalnem območju pred dializo in pri otrocih na dializi znašati 150–250 pg/ml.

• Uporaba zaviralcev ACE pomaga preprečiti napredovanje sklerotičnih sprememb v ledvicah zaradi zmanjšanja ledvične hiperperfuzije in znižanja arterijskega tlaka. Zato lahko zaviralce ACE v kombinaciji z antagonisti angiotenzinskih receptorjev, zaviralci beta in zaviralci počasnih kalcijevih kanalčkov pripišemo osnovni terapiji arterijske hipertenzije. Na primer, kaptopril peroralno v odmerku 0,3-0,5 mg/kg v 2-3 odmerkih ali enalapril peroralno v odmerku 0,1-0,5 mg/kg enkrat na dan dlje časa (pod nadzorom arterijskega tlaka).
• Zgodnja korekcija anemije, ki omogoča zmanjšanje indeksa mase levega prekata pri bolnikih v preddializni in dializni fazi kronične ledvične odpovedi. Zdravljenje z eritropoetinom beta se začne, če koncentracija hemoglobina med ponavljajočim se testiranjem ne preseže 110 g/l. Pomanjkanje učinka ali nezadosten odziv na zdravljenje z eritropoetinom beta je običajno posledica absolutnega ali funkcionalnega pomanjkanja železa. Njegove pripravke je priporočljivo predpisati vsem bolnikom z anemijo.
• Bolnikom s kronično ledvično odpovedjo v preddializnem in dializnem obdobju z vsebnostjo hemoglobina manj kot 110 g/l se lahko predpiše naslednji režim zdravljenja: eritropoetin beta subkutano 2-3-krat na teden v tedenskem odmerku 50-150 ie/kg pod nadzorom koncentracije hemoglobina in hematokrita, določenega enkrat na 2-4 tedne. Po potrebi se enkratni odmerek poveča enkrat na 4 tedne za 25 ie/kg, dokler se ne doseže optimalna koncentracija hemoglobina. Nato se predpiše vzdrževalni odmerek: za otroke, ki tehtajo manj kot 10 kg - 75-150 ie/kg (približno 100 ie/kg); 10-30 kg - 60-150 ie/kg (približno 75 ie/kg); več kot 30 kg - 30-100 ie/kg (približno 33 ie/kg). Hkrati se predpišejo pripravki železa (trivalentni).

Cilj zdravljenja je zvišanje koncentracije hemoglobina za 10–20 g/l na mesec. Če se po začetku zdravljenja z eritropoetinom beta ali po naslednjem povečanju odmerka vsebnost hemoglobina v 2–4 tednih zviša za manj kot 7 g/l, se odmerek zdravila zviša za 50 %. Če absolutno zvišanje koncentracije hemoglobina po začetku zdravljenja preseže 25 g/l na mesec ali njegova vsebnost preseže ciljno vrednost, se tedenski odmerek eritropoetina beta zmanjša za 25–50 %.

Nadomestno zdravljenje ledvic za kronično ledvično odpoved

Problem nadomeščanja izgubljenih ledvičnih funkcij pri otrocih je kompleksen in po vsem svetu še ni rešen. To je posledica tehnične zahtevnosti izvedbe presaditve ledvice pri majhnem otroku in ustvarjanja dolgoročno delujočega žilnega dostopa za hemodializo, pa tudi težavnosti nadomeščanja izgubljenih humoralnih funkcij ledvic z zdravili. Odločitev o nadomestnem ledvičnem zdravljenju je treba sprejeti pravočasno, da se preprečijo nepopravljive posledice uremije za mišično-skeletni sistem, razvojne zamude pri otroku in poškodbe notranjih organov.

Indikacije za začetek nadomestnega zdravljenja ledvic pri otrocih s kronično ledvično odpovedjo:

• SCF manj kot 10,5 ml/min;
• pojav simptomov uremije in njenih zapletov: perikarditis, slabost, bruhanje, edem, odporen na zdravljenje, huda acidoza, motnje strjevanja krvi, nevropatija, huda BEN s SCF manj kot 15-20 ml/min.

Nefrološka služba bi morala imeti možnost uporabe vseh treh metod nadomestnega zdravljenja ledvic (peritonealna dializa, hemodializa in presaditev ledvic), kar bo omogočilo izbiro optimalne metode za bolnika.

Za popolno hemodializo je potrebno izvajati seanse, ki trajajo 4-5 ur 3-krat na teden, ob skrbnem spremljanju procesa, zlasti pri otrocih in bolnikih z nestabilno hemodinamiko.

Absolutnih kontraindikacij za hemodializo ni, vendar obstajajo primeri, ko sejezaradi tehničnih razlogov ni mogoče izvesti.

Kontraindikacije za hemodializo:

• nizka telesna teža otroka in posledična nezmožnost vzpostavitve žilnega dostopa za zagotovitev ustreznega pretoka krvi;
• kardiovaskularna odpoved;
• hemoragični sindrom (nevarnost hude krvavitve med heparinacijo).

V teh primerih je indicirana peritonealna dializa. Peritonealni dostop pri otrocih je enostaven za izvedbo. Zapleti, povezani s katetrom, običajno niso smrtno nevarni. Kontinuirano ambulantno peritonealno dializo izvajajo starši doma; postopek je neboleč in traja malo časa. Občasno (enkrat na 2 tedna) se opravijo krvne preiskave in pregled bolnika v ambulanti.

Prednosti peritonealne dialize:

• manj omejitev pri izbiri bolnih otrok v primerjavi s hemodializo (zlasti glede starosti in telesne teže otroka);
• Dokazano je, da imajo bolniki na peritonealni dializi boljšo ohranjenost preostale ledvične funkcije kot bolniki na hemodializi. Zato je peritonealna dializa primernejša za bolnike s pomembno preostalo ledvično funkcijo in možnostjo njene obnove;
• Glede na podatke iz literature so bili najboljši rezultati presaditve ledvic opaženi pri bolnikih na peritonealni dializi;
• Peritonealna dializa zagotavlja višjo kakovost življenja: otroci lahko živijo doma, hodijo v šolo in vodijo aktiven življenjski slog.

Peritonealna dializa je prednostna kot začetna metoda zdravljenja, saj pomaga ohranjati preostalo ledvično funkcijo in je koristnejša za srčno-žilni sistem.

Kontraindikacije za peritonealno dializo:

• puščanje trebušne votline (prisotnost ileostome, drenažev, zgodnje faze po laparotomiji);
• adhezije in tumorske tvorbe v trebušni votlini, ki omejujejo njen volumen;
• gnojna okužba trebušne stene ali peritonitis.

Dializa pri otrocih s kronično ledvično odpovedjo se običajno začne le z namenom nadaljnje presaditve ledvice, saj je obdobje otrokovega bivanja na dializi omejeno. Ne smemo pozabiti, da v kombinaciji z zdravljenjem z zdravili ne obnovi izgubljenih humoralnih funkcij ledvic. Zato je zaželeno, da čakalna doba na presaditev ne presega 1-2 let, z naraščajočim zaostankom v telesnem razvoju in povečanjem simptomov ledvične osteodistrofije pa naj bo bistveno krajša.

Presaditev ledvice je optimalna metoda za odpravo terminalne faze kronične ledvične odpovedi pri otroku. Absolutnih kontraindikacij za presaditev pri otrocih ni. Med relativne, začasne kontraindikacije, ki zahtevajo zdravljenje in dializo, spadajo maligni tumorji in nekatere bolezni, ki jih spremlja veliko tveganje za ponovitev bolezni po presaditvi. Glavni vir organov za otroke so odrasli darovalci. Velikost odrasle ledvice omogoča, da jo presadimo otroku že v mladih letih. Mejna kazalnika za otroka, po dosegu katerih je možna presaditev ledvice od odraslega darovalca, sta višina 70 cm in teža 7 kg. Za presaditev ledvic se uporabljajo tako kadaverski kot živi sorodni darovalci. Biti morajo združljivi s prejemnikom po krvni skupini, imeti morajo negativen navzkrižni limfocitotoksični test (odsotnost citolize pri kombiniranju limfocitov darovalca in seruma prejemnika). Zaželeno je ujemanje antigenov glavnega kompleksa histokompatibilnosti (HLA).

Po presaditvi ledvice mora otrok ves čas delovanja presadka prejemati imunosupresivno terapijo, katere cilj je preprečiti zavrnitev. Glavno načelo imunosupresijskega režima je kombinacija 2-3 zdravil v majhnih odmerkih. Njihova izbira je odvisna od prisotnosti in resnosti stranskih učinkov. Na podlagi teh načel se otroku izbere imunosupresivni režim, ki ga ne spremljajo pomembni stranski učinki in ne vpliva na kakovost življenja.

Vrednotenje učinkovitosti zdravljenja

Učinkovito zdravljenje kronične ledvične odpovedi dokazuje odsotnost progresivnega povečanja koncentracije kreatinina in sečnine v krvi, anemije, osteodistrofije in drugih zapletov kronične ledvične odpovedi, normalnega razvoja in zadovoljivega počutja bolnikov.

Prognoza za kronično ledvično odpoved

Vsaka od metod nadomestnega ledvičnega zdravljenja ima določeno obdobje preživetja, presaditev pa tudi ni zadnja faza zdravljenja, temveč le ena od faz. Po izgubi funkcije presadka se je mogoče vrniti na peritonealno dializo ali v primeru izgube peritonealne funkcije na hemodializo s poznejšo ponovno presaditvijo. Trenutna raven razvoja nadomestnega ledvičnega zdravljenja nam omogoča napovedovanje več desetletij aktivnega in izpolnjenega življenja. Kljub temu kronična ledvična odpoved velja za progresivno bolezen, stopnja umrljivosti med otroki, ki prejemajo dializo, pa je 30–150-krat višja kot v splošni populaciji. Na današnji stopnji je pričakovana življenjska doba otroka, ki je začel prejemati dializo pred 14. letom starosti, približno 20 let (podatki iz ZDA). Zato bi moral biti diagnostični in terapevtski pristop h kronični ledvični odpovedi usmerjen v primarno preprečevanje, zgodnjo diagnozo in aktivno zdravljenje v vseh fazah.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]