Kako se zdravi juvenilna sistemska sklerodermija?

Zdravljenje sistemske skleroderme brez zdravil

Bolnikom so predpisane fizioterapija, masaža in vadbena terapija, ki pomagajo ohranjati funkcionalne sposobnosti mišično-skeletnega sistema, krepijo mišice, širijo obseg gibanja v sklepih in preprečujejo razvoj fleksijske kontrakture.

Zdravljenje sistemske skleroderme z zdravili

Kot osnovno zdravljenje se uporabljajo glukokortikosteroidi, citotoksična sredstva in antifibrotična zdravila.

Sredstva z glukokortikosteroidnim delovanjem

Ob prisotnosti kliničnih in laboratorijskih znakov vnetne in imunološke aktivnosti v zgodnji fazi sistemske skleroderme so indicirani glukokortikosteroidi - prednizolon ali metilprednizolon v povprečnih odmerkih 15-30 mg/dan, ki jim sledi njihovo zmanjšanje po doseganju terapevtskega učinka in popolna ukinitev. Glukokortikosteroidi pomagajo stabilizirati kožni proces, lajšajo manifestacije artritisa, aktivnega miozitisa, serozitisa, alveolitisa. Pri hudi fibrozi, v pozni fazi bolezni, glukokortikosteroidi niso le neučinkoviti, ampak tudi okrepijo sklerotične procese.

Obstajajo posamezna poročila o učinkovitosti pulzne terapije z glukokortikosteroidi pri sistemski sklerodermi pri zdravljenju pljučne hipertenzije, ki jo povzroča pljučna žilna bolezen, v odsotnosti tromboze in intersticijske poškodbe.

Citotoksična sredstva

Ciklofosfamid je citotoksično zdravilo iz skupine alkilirajočih snovi, zdravilo izbire za zdravljenje intersticijske pljučne bolezni, difuzne oblike juvenilne sistemske skleroderme s hitro napredujočim potekom.

Predlagani so bili različni režimi uporabe ciklofosfamida pri odraslih, katerih učinkovitost je bila dokazana v retrospektivnih študijah.

• Pulzna terapija (intravensko dajanje zdravila v megaodmerkih): enkrat na mesec 6 mesecev, nato s pozitivno dinamiko testov pljučne funkcije - enkrat na 2 meseca, če se ohrani pozitivna dinamika - enkrat na 3 mesece.
• Uporaba ciklofosfamida se kombinira z dnevnim peroralnim dajanjem glukokortikosteroidov v odmerku 0,5–0,8 mg/kg 8 tednov, nato se odmerek zmanjša na 0,3 mg/kg za 12–18 mesecev; trajanje pulzne terapije s ciklofosfamidom je vsaj 2 leti.
• Ciklofosfamid v odmerku 750 mg (i.v. kapalno) v kombinaciji z metilprednizolonom v odmerku 125 mg na infuzijo, ki se daje enkrat na 3 tedne 6 mesecev.
• Ciklofosfamid peroralno v odmerku 1-2 mg/kg na dan v kombinaciji s prednizolonom peroralno v odmerku 40 mg/dan vsak drugi dan je prepoznan kot obetavna metoda za zdravljenje začetnih faz intersticijske pljučne bolezni pri sistemski sklerodermi.

Oba režima pulzne terapije s ciklofosfamidom sta povezana z resnimi stranskimi učinki: levkopenijo, anemijo, hepatotoksičnostjo, hemoragičnim cistitisom, izpadanjem las, slabostjo, bruhanjem.

Metotreksat je učinkovit pri zdravljenju zgodnje (<3 leta od začetka bolezni) difuzne sistemske skleroderme s subkutano in peroralno uporabo. Metotreksat je indiciran za hude poškodbe sklepov in mišic, periartikularne kontrakture in razširjene kožne lezije. Ne vpliva na visceralne lezije. Metotreksat se predpisuje v odmerku 10 mg/m2 ^enkrat na teden skupaj s folno kislino v standardnem odmerku (dnevno, razen na dan jemanja metotreksata).

Sprva se zdravljenje z metotreksatom kombinira z glukokortikosteroidi v odmerku 0,5 mg/kg na dan 6–8 tednov, nato pa se odmerek zmanjša na vzdrževalni odmerek 0,1–0,25 mg/kg 12–18 mesecev, nato pa se zdravilo popolnoma ukine. Metotreksat je treba predpisovati previdno otrokom s kroničnimi žarišči okužbe, zdravilo pa je treba začasno ukiniti, če se pojavijo sočasne bolezni. Zdravljenje z metotreksatom se izvaja vsaj 2 leti. Varnost zdravljenja je treba spremljati s četrtletnim spremljanjem hemograma in biokemijskih parametrov delovanja jeter.

Obstajajo dokazi o večji učinkovitosti metotreksata, ki se pri otrocih uporablja v visokih odmerkih - 20-25 mg/m2 ^na teden intramuskularno ali subkutano.

Ciklosporin se uporablja pri zdravljenju sistemske skleroderme, vendar potencialna nefrotoksičnost omejuje široko uporabo zdravila v klinični praksi, saj zahteva skrbno spremljanje delovanja ledvic in krvnega tlaka.

Ciklosporin v odmerku 2-3 mg/dan pozitivno vpliva na kožne spremembe pri sistemski sklerodermi, ne da bi pri tem vplival na stanje notranjih organov.

Obstajajo posamezna poročila o učinkovitosti ciklosporina pri zdravljenju progresivne intersticijske pljučne bolezni pri sistemski sklerozi, kadar ciklofosfamid ni učinkovit.

Azatioprin v kombinaciji z nizkimi odmerki glukokortikosteroidov se lahko uporablja pri zdravljenju intersticijske pljučne bolezni pri sistemski sklerozi, kar vodi do stabilizacije pljučne funkcije in izboljšanja stanja bolnikov s sistemsko sklerozo. To so pokazale pilotne študije.

Antifibrotična terapija za sistemsko sklerodermo

Penicilamin je najpogosteje uporabljeno zdravilo te skupine pri zdravljenju sistemske sklerodermije. Moti sintezo kolagena, razgrajuje navzkrižne povezave med novo nastalimi molekulami tropokolagena, pospešuje njegovo izločanje iz telesa in zavira delovanje fibroblastov. Zdravilo se sprva predpiše v majhnih odmerkih, povprečno 3 mg/kg na dan, in če ga bolnik dobro prenaša, se odmerek postopoma poveča na 8–10 mg/kg na dan (250–375 mg/dan), kar bolnik jemlje 3–5 let. Antifibrotični učinek penicilamina se uresničuje počasi, izrazit klinični učinek pa se opazi 6 mesecev po začetku zdravljenja. Pri hitro napredujoči sklerodermi, difuzni induraciji kože in fibrozi notranjih organov se penicilamin kombinira z glukokortikosteroidi v odmerku 0,5 g/kg 8 tednov. Nato se odmerek glukokortikosteroidov postopoma zmanjšuje, dokler se po 12–18 mesecih popolnoma ne ukine.

Koristi zdravljenja z visokimi odmerki penicilamina niso bile potrjene. Zdravilo v srednjih odmerkih bolniki običajno dobro prenašajo, če pa se pojavijo neželeni učinki (dispeptične motnje, aftozni stomatitis, kožni izpuščaji, nefropatija, eozinofilija, citopenija itd.), je treba odmerek zmanjšati ali prenehati jemati.

Druga zdravila

Učinkovitost kolhicina, pa tudi α- in γ-interferonov, ki so se prej uporabljali kot antifibrotična zdravila, v odprtih študijah ni bila potrjena, kar ne omogoča njihovega priporočila za uporabo.

Korekcija motenj mikrocirkulacije

Uporabljajo se zdravila različnih skupin - vazodilatatorji, disagreganti, po potrebi - antikoagulanti. Indikacije za uporabo - Raynaudov sindrom in njegovi zapleti (ishemija, nekroza), pljučna, ledvična hipertenzija.

• Zaviralci kalcijevih kanalčkov vodijo do zmernega, a zanesljivega zmanjšanja pogostosti in resnosti napadov vazospazma. Odmerek zaviralcev kalcijevih kanalčkov pri otrocih se izbere ob upoštevanju individualne tolerance, starosti in teže otroka. Zdravila s kratkim delovanjem - nifedipin, zdravila s podaljšanim delovanjem - nifedipin (korinfar retard), amlodipin (norvasc), katerih imenovanje je prednostnejše.
• Zaviralci angiotenzinske konvertaze (ACE) - kaptopril, enalapril - so predpisani bolnikom s pravo ledvično sklerodermo, ki jo spremlja huda vazokonstrikcija in arterijska hipertenzija. Pri odraslih se kaptopril uporablja v odmerku 12,5-50 mg 3-krat na dan, enalapril pa v odmerku 10-40 mg na dan.
• Selektivni zaviralec ponovnega privzema serotonina ketanserin v odmerku 60–120 mg/dan je v s placebom nadzorovanih študijah pri odraslih pokazal učinkovitost pri zdravljenju Raynaudovega sindroma.
• Antagonisti receptorjev angiotenzina II - losartan 25-100 mg na dan. Pilotna študija je primerjala učinkovitost losartana (50 mg/dan) in nifedipina (40 mg/dan) 12 tednov pri zdravljenju sekundarnega Raynaudovega sindroma pri sistemski sklerodermi. Poleg tega je bilo pri zdravljenju z losartanom v primerjavi z zdravljenjem z nifedipinom opaženo zmanjšanje resnosti napadov vazospazma, zmanjšanje pogostosti napadov pa je bilo opaženo le pri zdravljenju z losartanom. Uporablja se za dolgotrajno zdravljenje.
• Simpatolitiki, zlasti prazosin, zagotavljajo začasen učinek, ki izgine po nekaj tednih.
• V klinični praksi se pentoksifilin (Trental) pogosto uporablja v visokih odmerkih (pri odraslih - do 400 mg 3-krat na dan), vendar ni kontroliranih študij, ki bi ocenjevale rezultate njegove uporabe.

Za zdravljenje hudega Raynaudovega sindroma se uporabljajo nizkomolekularni heparini. Učinek se pojavi po 4 tednih zdravljenja.

V zadnjih letih se za zdravljenje hudih ishemičnih zapletov pri bolnikih s sistemsko sklerodermo uporablja sintetični analog prostaglandina E1 alprostadil (i.v. 0,1–0,4 mcg/kg na min) in iloprost (i.v. 0,5–2 ng/kg na min), kar omogoča hitro izboljšanje bolnikovega stanja. Potek zdravljenja obsega povprečno 7–10 infuzij.

Lokalno zdravljenje sistemske skleroderme

Zunanje na prizadeta področja kože nanesite 20-30% raztopino dimetilsulfoksida z dodatkom vazodilatatorjev in protivnetnih sredstev. Za dajanje zdravil se uporablja fonoforeza. Nanesite mazila, ki vsebujejo kortikosteroide - metilprednizolon aceponat (advantan), mometazon (elokom); vazotropna zdravila - heparinsko mazilo, trokserutin (troksevazin); sredstva za izboljšanje trofizma tkiv - hondroitin sulfat (hondroksid), aktovegin, solkoseril, kontraktubeks itd.

Kirurško zdravljenje sistemske skleroderme

Kirurško zdravljenje se pri otrocih praktično ne uporablja.

Indikacije za posvet s specialistom

Če so sklerodermne lezije lokalizirane na glavi in obrazu, se morajo bolniki posvetovati z oftalmologom (pregled s špranjsko svetilko) in nevrologom.

Indikacije za hospitalizacijo

• Novo diagnosticirana juvenilna sistemska skleroderma za popoln pregled in izbiro zdravljenja.
• Potreba po spremljanju otrokovega stanja in nadzoru zdravljenja, oceni njegove učinkovitosti in prenašanja.
• Pojav znakov napredovanja bolezni in potreba po prilagoditvi zdravljenja.

Napoved

Prognoza za življenje pri otrocih s sistemsko sklerodermo je bistveno ugodnejša kot pri odraslih. Stopnja umrljivosti pri otrocih s sistemsko sklerodermo, mlajših od 14 let, je le 0,04 na 1.000.000 prebivalcev na leto. Petletna stopnja preživetja otrok s sistemsko sklerodermo je 95 %. Vzroki smrti so progresivna kardiopulmonalna insuficienca, sklerodermična ledvična kriza. Možen je nastanek izrazitih kozmetičnih napak, invalidnost bolnikov zaradi disfunkcije mišično-skeletnega sistema in razvoj visceralnih lezij.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]