Katar srednjega ušesa: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Akutni katar srednjega ušesa (sinonimi: eksudativni otitis media, salpingootitis, tubootitis, tubotimpanitis, tubotimpanični katar, sekretorni otitis itd.).

V ruski literaturi se akutni katar srednjega ušesa razume kot negnojno vnetje srednjega ušesa, ki se razvije kot posledica prehoda vnetnega procesa iz nazofarinksa na sluznico slušne cevi in bobniča. V tuji literaturi (francoski, nemški in drugih evropskih državah) se katar srednjega ušesa razume kot najblažja oblika akutnega neperforativnega otitisa srednjega ušesa, tako rinogenega (tubarnega) kot katerega koli drugega (prehladnega, hematogenega, infekcijskega itd.) izvora. V bistvu so lahko vnetni pojavi, ki se razvijejo v sluznici srednjega ušesa pri akutnem katarju srednjega ušesa, enaki tistim, ki se pojavijo pri banalnem akutnem otitisu srednjega ušesa v njegovi začetni fazi. To dokazujejo zlasti patomorfološki procesi, ki se pojavljajo pri katarnem vnetju sluznice katere koli lokalizacije.

Katar ali kataralno vnetje je vrsta eksudativnega vnetja, ki se od drugih vrst ne razlikuje po naravi eksudata, ki je lahko serozen ali gnojen, temveč po tem, da se razvija izključno v sluznici in ga spremlja hipersekrecija sluzi, zaradi česar se sluz (produkt sluznih žlez) in odluščene epitelijske celice pomešajo z eksudatom kot takim, zaradi česar mešanica eksudata in sluznega izločka steče v vneti votli organ, ga delno zapolni in v njem tvori nekakšno gladino. Glede na osnovno sestavo eksudata ločimo serozno-kataralno in gnojno-kataralno vnetje, značilno za banalne oblike akutnega katarnega in gnojnega otitisa. Kadar je v eksudatu veliko odluščenih celic, se vnetje imenuje kataralno-deskvamativno; najbolj je značilno za kataralne procese v zgornjih dihalnih poteh, žrelu in požiralniku, pa tudi za aerotitis.

Vzroki in patogeneza. Primarni vzrok akutnega katarja srednjega ušesa je kršitev prezračevalne funkcije slušne cevi zaradi katarnega vnetja njene sluznice, ki pa se pojavi kot posledica širjenja vnetnega procesa iz nazofarinksa (adenoiditis, nazofaringitis itd.). Etiološki dejavnik vnetnega procesa v nazofarinksu so lahko streptokoki, stafilokoki, pnevmokoki ali mešana mikrobiota. Zaradi zmanjšanja ali popolne izključitve prezračevalne funkcije slušne cevi in zaradi absorpcije zraka, ki ga vsebuje sluznica bobniča, se v bobniču ustvari "negativni" tlak glede na delni tlak plinov v okoliških tkivih. Posledično iz njih v bobnič začne iztekati transudat - prozorna brezbarvna ali rahlo rumenkasta tekočina, po sestavi podobna limfi. Transudat postane moten zaradi izpraznjenega epitelija sluznic, maščobnih kapljic, limfocitov itd. Spremljajoči vnetni proces spodbuja izločanje sluznih žlez in sproži proces eksudacije, najpomembnejše komponente vnetne reakcije, ki je sestavljena iz sproščanja krvnih komponent iz žil in tkiv, ki obdajajo vnetno žarišče: tekočine, beljakovin, oblikovanih elementov (eritrocitov, levkocitov, pri alergijskih vnetjih - eozinofilov itd.). Okužba eksudata z banalno mikrobioto vodi do akutnega katarnega vnetja srednjega ušesa, ki se pod ustreznimi pogoji lahko razvije v akutni gnojni perforativni otitis media. Vendar pa je pri tipičnem akutnem katarju srednjega ušesa virulenca mikrobiote minimalna.

Tako je akutni katar srednjega ušesa v patogenetskem vidiku primer sistemske bolezni srednjega ušesa, pri kateri sodelujejo heteromodalni elementi, kot so prisotnost vnetnega procesa v nazofarinksu in slušni cevi, aerodinamične motnje sistema "slušna cev - bobnična votlina", pojav nenormalnega barometričnega tlaka v votlinah srednjega ušesa, vnetni proces v sluznici bobnične votline ter procesi transudacije in eksudacije. Ker se omenjeni patološki sistem oblikuje v organu, ki je odgovoren za prenos zvoka do receptorskih formacij notranjega ušesa, se pojavijo tudi motnje slušne funkcije.

Simptomi in klinična slika. Najpogosteje se znaki akutnega katarja srednjega ušesa pojavijo po prehladu, ki se kaže z izcedkom iz nosu ali kataralnim nazofaringitisom. Prvi simptom bolezni je periodična zamašenost enega ali obeh ušes, ki mine po vkapavanju vazokonstriktorskih kapljic v nos, pihanju nosu ali kihanju. Nato zamašenost ušesa postane stalna in se ji pridružijo nizkofrekvenčni tinitus, avtofonija v "vzročnem" ušesu, ki jo povzroča kršitev funkcije prevajanja zraka, in posledično - izguba sluha različne stopnje. Ob prisotnosti izliva v bobnični votlini lahko izgubo sluha povzroči viskoznost transudata-eksudata, povečanje impedance bobniča in verige slušnih koščic, ob veliki količini izliva pa se pridruži tudi faktor skoraj popolnega odboja zvočnih valov od tekočega medija. Ob majhni količini ali brez izliva je lahko izguba sluha posledica umika bobniča in posledične povečane togosti verige slušnih koščic. V tej fazi bolezni se lahko pojavi rahla bolečina v ušesu, ki je pri otrocih bolj izrazita in seva v spodnjo čeljust. Bolečina je predvsem posledica ostrega umika bobniča in prekomernega refleksnega krčenja notranjih mišic bobniča.

Otoskopski znaki akutnega katarja srednjega ušesa ustrezajo fazam razvoja vnetnega procesa. Za fazo hiperemije je značilno injiciranje žil vzdolž ročaja kladiva ter blaga rdečina in umik bobniča. Nato se pojavi radialna injiciranje žil, povečano injiciranje žil vzdolž ročaja kladiva in sproščenega dela bobniča ter skrajšanje svetlobnega stožca.

V fazi katarnega vnetja se v bobniču poveča količina prosojnega eksudata, katerega barva določa barvo bobniča. Lahko je mat siv, rumenkast, pri hemoragični naravi eksudata bobniča pa dobi modrikasto ali vijolično barvo. Hemoliza okrepi barvo bobniča in omogoča bolj jasno določitev ravni eksudata v bobniču, kar je patognomoničen znak akutnega katarja srednjega ušesa. Pri tekočem stanju eksudata in dobri gibljivosti njegova raven ostane vodoravna ne glede na položaj glave.

Pri akutnem katarju srednjega ušesa pride do negibnosti bobniča, ki jo povzroča prisotnost izliva v bobniču in umik bobniča. Ta znak se razkrije z uporabo pnevmatskega lijaka in Sieglejeve povečevalne lupe z odsotnostjo sprememb v obliki svetlobnega refleksa pri vpihavanju zraka v zunanji sluhovod.

V nekaterih primerih lahko s pihanjem skozi slušno cev z balonom ali katetrom ugotovimo prehodnost slušne cevi. Če je rezultat pozitiven, pride do začasnega izboljšanja sluha in zmanjšanja retrakcije bobniča.

Običajno se pri uporabi Lutzejevega otoskopa med Valsalvinim manevrom ali Politzerjevim pihanjem sliši značilen pihalni zvok brez tonalnih harmonikov. Pri zoženi slušni cevi zvok pridobi žvižgajoč visokofrekvenčni značaj. Pri popolni obstrukciji se zvočni pojavi ne zaznajo.

Če je slušna cev prehodna in je v bobniču prisoten mobilni izliv z določljivo gladino, se lahko pri pihanju slušne cevi po Politzerju ta izliv razmaže po stenah bobniča, nato pa njegova gladina za nekaj časa izgine, a se po določenem času ponovno pojavi. Včasih se po tem testu lahko na notranji površini bobniča pojavijo zračni mehurčki.

Značilen znak akutnega katarja srednjega ušesa je umik bobniča, pri katerem ročaj kladiva dobi skoraj vodoravni položaj, njegov kratki odrastek pa štrli v lumen slušnega kanala (simptom kazalca); sproščeni del bobniča, če ga ne izboči transudat, se umakne in skoraj neposredno meji na medialno steno epitimpanskega prostora, svetlobni stožec se močno skrajša ali popolnoma izgine. Včasih je mogoče videti padajočo vejo nakovana, na kateri počiva bobnič.

V redkih primerih akutnega katarja srednjega ušesa, ki se kaže z ostrim umikom bobniča, pri katerem se poveča tlak v preddverju, lahko bolnik občuti rahlo omotico, najpogosteje nesistemske narave.

Pri pregledu sluha se odkrije prevodna vrsta izgube sluha, predvsem za nizke frekvence. V obliki, ki jo zaplete akutni gnojni otitis media, se pojavi tudi preceptivna izguba sluha, ki jo povzroči zastrupitev notranjega ušesa. Pri pregledu sluha z živim govorom se odkrije zmanjšanje sluha za besede z nizko oktavo, medtem ko se šepetani govor lahko zazna v ušesu ali z razdalje največ 1-2 m, pogovorni govor pa od 3-6 m.

Klinični razvoj akutnega katarja srednjega ušesa lahko poteka v različnih smereh: samozdravljenje, hitro celjenje z minimalnim, a ciljno usmerjenim zdravljenjem, celjenje z rezidualnimi pojavi, organizacija eksudata z nastankom intratimpaničnih brazgotin in prehod procesa v timpanosklerozo, okužba eksudata s patogenimi mikroorganizmi in razvoj akutnega in kroničnega gnojnega vnetja srednjega ušesa. Najpogosteje se z etiotropnim in patogenetskim zdravljenjem bolezen odpravi brez sledu v 1-2 tednih.

Diagnostika. Neposredna diagnoza ni težka in temelji na bolnikovih pritožbah, otoskopski sliki in prisotnosti kroničnih vnetnih stanj zgornjih dihalnih poti in slušne cevi, pa tudi na preučevanju prehodnosti slednje ter podatkih impedance in timpanometrije. Akutni katar srednjega ušesa je treba razlikovati od akutnega gnojnega vnetja srednjega ušesa v predperforativni fazi, za katerega so značilne hude bolečine v ušesu in številni drugi splošni klinični in otoskopski simptomi, opisani spodaj. Težje je to bolezen razlikovati od latentnih oblik otitisa pri dojenčkih in starejših.

Prognoza akutnega katarja srednjega ušesa je odvisna od narave patološkega stanja nazofarinksa in slušne cevi, splošnega alergijskega ozadja, na katerem se razvije bolezen srednjega ušesa, virulence patogena in kakovosti terapevtskih ukrepov.

Zdravljenje. Najučinkovitejše rezultate tako v zvezi s trenutno boleznijo kot tudi z recidivi in kroničnostjo procesa dosežemo z etiotropnim in patogenetskim zdravljenjem, ki ga sestavljajo naslednji ukrepi: odprava kroničnih žarišč okužbe v nazofarinksu in žrelu (kronični adenoiditis, kronični tonzilitis, kronični tubotitis itd.); izvajanje terapevtskih ukrepov ob prisotnosti alergijskega ozadja in kroničnih vnetnih procesov v paranazalnih sinusih; normalizacija nosnega dihanja ob prisotnosti polipov, deformacij nosnega septuma; lokalno zdravljenje, če je neučinkovito - "manjši" kirurški posegi (paracenteza, miringotomija, timpanotomija, ranžiranje bobniča s teflonsko oblogo, vstavljeno v zarezo bobniča za daljši čas (od 2-3 tednov do 2-3 mesecev).

Lokalno zdravljenje je sestavljeno iz vrste zaporednih ukrepov, katerih cilj je obnoviti prehodnost slušne cevi, odstraniti transudat iz bobniča, normalizirati stanje zvočno prevodnega sistema in obnoviti sluh. Zdravljenje je priporočljivo začeti z vnosom vazokonstriktornih raztopin in aerosolov (naftizin, sanorin, galazolin itd.) v nos. V ambulanti ali bolnišnici se slušna cev izpiha s predhodno anemizacijo žrelne odprtine, nato pa se kateterizira z vnosom 10-15 kapljic suspenzije hidrokortizona v bobnič na odmerek dnevno 3-5 dni, če pa je v bobniču viskozna vsebina, pa tudi sveže pripravljenega proteolitičnega encima, kot je himotripsin (10 mg na 5 ml sterilne izotonične raztopine natrijevega klorida). Običajno se uporabi 1 ml encimske raztopine. Hkrati se predpisujejo antihistaminiki in dekongestivi (difenhidramin, diazolin, pipolfen itd. v kombinaciji z askorbinsko kislino in kalcijevim glukonatom per os). Če obstaja sum na gnojni zaplet (pojav pulzirajoče bolečine v ušesu, povečana hiperemija bobniča in njegov izboklinski izrastek), se per os predpišejo antibiotiki širokega spektra delovanja.

Za hitro raztapljanje vsebine bobničaste votline se uporabljajo različni fizioterapevtski postopki (grelni obkladek, soluks, UHF, laserska terapija itd.).

Kronični katar srednjega ušesa. Kronični katar srednjega ušesa se razume kot primarno ali sekundarno kronično kataralno vnetje sluznice srednjega ušesa, zapleteno z organizacijo in sklerozo eksudata, zaradi česar se v votlini srednjega ušesa pojavijo adhezije in brazgotine, ki omejujejo gibljivost elementov sistema za prevajanje zvoka in povzročajo izgubo sluha zaradi motnje prevodnosti zvoka. Sekundarni kronični katar srednjega ušesa je posledica kronizacije akutnega katarnega vnetja srednjega ušesa, ki se pojavlja pri posameznikih, katerih tkiva imajo lastnost lažnih keloidnih brazgotin. K nastanku kroničnega katarja srednjega ušesa prispevajo isti dejavniki kot k nastanku akutnega katarja srednjega ušesa.

Simptomi in klinična slika. Praviloma anamneza pogosto vključuje ponavljajoči se tubootititis in akutni katar srednjega ušesa, katerih zdravljenje je dalo le začasen in nepopoln učinek. Glavna pritožba je počasi napredujoča enostranska, pogosteje dvostranska izguba sluha. Otoskopija razkrije znake adhezivnega otitisa, ostro retrakcijo in deformacijo bobniča, njegovo negibnost pri pihanju s pnevmatskim Zieglejevim lijakom. Pri pihanju skozi slušno cev po Politzerju ali s kanilo se razkrije njena obstrukcija. Z organizacijo transudata in njegovim brazgotinjenjem se pojavijo ankiloza sklepov slušnih koščic in kontrakture notranjih mišic bobniča, kar vodi v izrazito prevodno izgubo sluha. Postopoma adhezivni proces v srednjem ušesu preide v fazo timpanoskleroze z imobilizacijo baze stremenjaka, v nekaterih napredovalih primerih pa v sklerozo vestibula polža. Takšni bolniki so obsojeni na izgubo sluha III-IV stopnje ali celo popolno gluhost.

Zdravljenje. Arzenal terapevtskih ukrepov za kronični katar srednjega ušesa vključuje enaka sredstva kot za zdravljenje akutnega katarja srednjega ušesa. Sem spadajo poskusi izpihovanja slušne cevi, kateterizacija in blokada, uvedba proteolitičnih encimov, suspenzije hidrokortizona, elektroforeza lidaze ali kalijevega jodida, pnevmatska masaža bobniča itd. V. T. Palchun (1978) priporoča uvedbo lidaze v bobnično votlino s katetrom ali z injekcijo skozi bobnič (0,1 g, raztopljenega v 1 ml 0,5% raztopine novokaina) za povečanje elastičnosti brazgotin in obnovitev gibljivosti slušnih koščic. Potek zdravljenja je 4 injekcije z razmikom 4 dni.

Če nekirurško zdravljenje ni učinkovito, se uporabi timpanotomija in pod mikroskopom disekcija ter odstranitev brazgotin med prehodnostjo slušne cevi. Vendar pa tudi takšno invazivno zdravljenje le redko daje pozitiven rezultat, saj se brazgotine ponovno razvijejo v bobniču in so pogosto bolj izrazite. Mnogi bolniki se ne strinjajo s kirurškim zdravljenjem, nato pa jim ponudijo slušne aparate.

[ 1 ], [ 2 ]