Katarakta - kirurgija

Indikacije za operacijo katarakte

1. Izboljšanje vida je glavni cilj operacije sive mrene, čeprav se pristopi razlikujejo od primera do primera. Operacija je indicirana le, če je sive mrene napredovala do te mere, da je bolnikova sposobnost opravljanja vsakodnevnih dejavnosti zmanjšana. Če želi bolnik voziti ali nadaljevati z delom, zmanjšanje vidne funkcije pod zahtevano raven zahteva kirurško zdravljenje.
2. Medicinske indikacije za operacijo se pojavijo, kadar katarakta škodljivo vpliva na oko, kot sta fakolitični ali fakomorfni glavkom. Kirurško zdravljenje je indicirano tudi, kadar je treba vizualizirati očesne medije v primeru patologije na fundusu (na primer diabetična retinopatija), ki zahteva spremljanje in zdravljenje z lasersko koagulacijo.
3. Kozmetične indikacije so redkejše. Na primer, odstranitev zrele sive mrene na slepem očesu, da se obnovi naravnost zenice.

Predoperativni pregled

Poleg splošnega zdravniškega pregleda potrebuje pacient, napoten na operacijo sive mrene, tudi ustrezen oftalmološki pregled in posebno pozornost.

1. Test zapiranja in odpiranja oči. Heterotropija je lahko znak ambliopije, v tem primeru je treba pri prognozi vida previdno ravnati. Če se izboljša, je možna diplopija.
2. Zenični refleks. Ker katarakta nikoli ne povzroči aferentne zenične okvare, njeno odkrivanje kaže na dodatno patologijo, ki lahko vpliva na izid operacije glede vida.
3. Očesni adneksi. Dakriocistitis, blefaritis, kronični konjunktivitis, lagoftalmus, ektroion, entropion in neoplazme solzne žleze lahko povzročijo nagnjenost k endoftalmitisu in zahtevajo učinkovito zdravljenje pred operacijo.
4. Roženica. Širok arcus senilis ali motnosti strome lahko ogrozijo pozitiven izid operacije. "Kapljičasta" roženica (cornea guttata) kaže na endotelijsko disfunkcijo z možnostjo poznejše sekundarne dekompenzacije po operaciji.
5. Sprednji segment. Ozek kot sprednje komore otežuje ekstrakcijo sive mrene. Psevdoeksfoliacija kaže na šibkost zonularnega aparata in morebitne težave med operacijo. Slabo razširjena zenica prav tako otežuje operacijo, kar je osnova za intenzivno uporabo miliatikov ali načrtovano razširitev zenice pred kapsuloreksijo. Pri šibkem fundusnem refleksu je kapsuloreksija nevarna, zato je priporočljivo barvanje kapsule, na primer s trinan modrim.
6. Kristalna leča. Vrsta katarakte je pomembna: jedrna katarakta je gostejša in zahteva več moči za fakoemulzifikacijo v primerjavi s kortikalno in subkortikalno katarakto, ki zahtevata manj moči.
7. Intraokularni tlak. Upoštevati je treba katero koli vrsto glavkoma ali očesne hipertenzije.
8. Fundus. Patologije fundusa, kot je starostna degeneracija makule, lahko vplivajo na stopnjo okrevanja vida.

Biometrija

Ekstrakcija kristalne leče spremeni refrakcijo očesa za 20 dioptrij. Afakično oko ima visoko stopnjo hiperopije, zato sodobna operacija sive mrene vključuje vsaditev intraokularne leče namesto kirurško odstranjene kristalne leče. Biometrija omogoča izračun optične moči leče za doseganje smeropije oziroma želene pooperativne refrakcije. V poenostavljeni različici biometrija upošteva 2 parametra: keratometrijo - ukrivljenost sprednje površine roženice (najbolj strmi in najbolj ravni meridiani), izraženo v dioptrijah ali milimetrih polmera ukrivljenosti; dolžino osi - ultrazvočno (A-sken) meritev anteriorno-zadnjega segmenta očesa v milimetrih.

Formula SRK To je morda najpogosteje uporabljena matematična formula za izračun optične moči LOP, ki jo je predlagal Sanders,

P = A-0,9K-2,5L+|(R+2,5)|-, kjer je

• P je potrebna optična moč leče za doseganje pooperativne emetropije.
• A - A-konstanta, ki se giblje od 114 do 119, odvisno od intraokularne leče.
• L - anteriorno-posteriorni segment v milimetrih.
• K je povprečna vrednost keratometrije, izračunana v dioptrih.

Za optimizacijo natančnosti predoperativne prognoze je bilo razvitih več drugih formul, ki vključujejo dodatne parametre, kot so globina sprednje komore, in individualne značilnosti kirurga.

Pooperativna refrakcija. Emetropija je najbolj idealna pooperativna refrakcija: očala so potrebna le za fiksacijo bližnjega predmeta (ker intraokularna leča ni sposobna akomodacije). V praksi večina kirurgov izračuna refrakcijo do nizke miopije (približno 0,25 D), da bi se izognili morebitnim biometričnim napakam. To je posledica dejstva, da je za večino bolnikov nizka miopija bolj sprejemljiva in ima celo prednosti pred pooperativno hiperopijo, ki zahteva očala za fiksacijo bližnjih in oddaljenih predmetov, kar ni povsem priročno. Pri izračunu pooperativne refrakcije je treba upoštevati značilnosti drugega očesa. Če je potrebna korekcija z visoko refrakcijo in operacija zanj ni indicirana, mora biti pooperativna refrakcija drugega očesa znotraj 2 D, da se izognemo težavam z binokularno neskladnostjo.

Anestezija

Pri večini intraokularnih operacij lokalna anestezija ni vedno boljša od splošne anestezije. Na izbiro običajno vplivajo želje pacienta in klinična presoja kirurške ekipe. Dnevna operacija katarakte v lokalni anesteziji je manj tvegana in jo pacient ter kirurg običajno raje izbereta, je stroškovno učinkovita in je možnost izbire.

1. Retrobulbarna anestezija se aplicira v mišični lijak za zrklom blizu ciliarnega ganglija. Ta vrsta anestezije povzroči akinezijo s popolno ali znatno omejitvijo gibanja oči. Retrobulbarna injekcija zahteva ustrezno znanje in izkušnje. Redko jo lahko spremljajo resni zapleti, kot so orbitalna krvavitev, perforacija zornega kota, intravaskularna injekcija, poškodba vidnega živca in anestezija možganskega debla. Začasni zapleti vključujejo ptozo in diplopijo. Retrobulbarna injekcija pogosto zahteva ločeno anestezijo za paraliziranje mišic orbicularis oculi.
2. Peribulbarna anestezija se izvaja skozi kožo ali veznico. V primerjavi z retrobulbarno anestezijo zahteva več kot eno injekcijo in večji odmerek anestetika. Tveganje za anestezijo možganskega debla je zmanjšano, saj je igla krajša, vendar obstaja tveganje za krvavitev in perforacijo.
3. Parabulbarna (subtenonska) anestezija je vstavitev kanile s topim koncem skozi odprtino v konjunktivi in Tenonovi kapsuli 5 mm od limbusa v subtenonski prostor. Anestetik se injicira onkraj ekvatorja zrkla. Kljub dobremu učinku in minimalnim zapletom akinezije ni vedno mogoče doseči.
4. Lokalna intrakameralna anestezija se doseže s primarno površinsko anestezijo s kapljicami ali gelom (proksimetakain 0,5 %, ligiokain 4 %), ki ji sledi intrakameralna infuzija razredčenega anestetika, ki ne vsebuje konzervansov.

Intraokularne leče

Ključni vidiki

1. Pozicioniranje. Intraokularna leča je sestavljena iz optičnega dela (osrednjega refrakcijskega elementa) in haptičnega dela, ki se dotika očesnih struktur, kot so kapsularna vrečka, ciliarni sulkus ali kot sprednjega prekata, s čimer se zagotavlja optimalno in stabilno pozicioniranje (centriranje) optičnega dela. Sodobna operacija sive mrene, ki ohranja kapsularno vrečko, omogoča idealno pozicioniranje intraokularne leče znotraj kapsularne vrečke. Vendar pa lahko zapleti, kot je ruptura zadnje kapsule, zahtevajo alternativno namestitev intraokularnih leč. Če je intraokularna leča nameščena v zadnjem prekatu (haptični del je v ciliarnem sulkusu), se imenuje CC IOL; če je intraokularna leča nameščena v sprednjem prekatu (haptični del je v kotu sprednjega prekata), se imenuje PC IOL.
2. Obstaja veliko modelov intraokularnih leč in nenehno nastajajo novi. Leče so lahko toge ali fleksibilne. Za vsaditev togih intraokularnih leč je dolžina reza večja od premera optičnega dela (približno 5-6,6 mm). Fleksibilne intraokularne leče lahko upognemo s pinceto ali pa jih namestimo v injektor in vsadimo skozi manjši rez (približno 2,5-3 mm). Haptični del je izdelan iz polimetilmetakrilata, polipropilena (prolina) ali poliamida in je lahko v obliki zanke ali plošče. Pri monolitnih intraokularnih lečah sta haptični in optični del izdelana iz enakih materialov in nimata spojev. Pri intraokularnih lečah, ki so sestavljene iz treh delov, sta optični in haptični del izdelana iz različnih materialov in sta nujno med seboj povezana. Optični del ima lahko različne velikosti in oblike. Razvite so bile običajne monofokalne, v zadnjem času pa tudi multifokalne intraokularne leče, ki zagotavljajo boljši vid.
3. Trde intraokularne leče so v celoti izdelane iz PMMA. Sestava PMMA je odvisna od tehnološkega postopka. Intraokularne leče, izdelane z metodo vbrizgavanja materiala v kalupe in struženja, so sestavljene iz visokomolekularnega PMMA, z metodo litja s pomočjo kalupov pa iz nizkomolekularnega. Sodobne toge intraokularne leče so monolitne, kar določa njihovo maksimalno stabilnost in fiksacijo.
4. Fleksibilne intraokularne leče so izdelane iz naslednjih materialov:
   • silikonske - haptične v obliki nepopolne zanke (sestavljene iz 3 delov) ali plošče (monolitne); povzročajo minimalno motnost zadnje kapsule v primerjavi z intraokularnimi lečami iz PMMA;
   • akrilne - sestavljene iz 1 ali 3 delov, lahko so hidrofobne (vsebnost vode < 1 %) ali hidrofilne (vsebnost vode 18–35 %), nekatere akrilne intraokularne leče ne povzročajo motnosti zadnje kapsule;
   • hidrogel - podoben hidrofilnim akrilnim intraokularnim lečam, z visoko vsebnostjo vode (38 %) in je lahko sestavljen le iz 3 delov;
   • Kolamer - izdelan iz mešanice kolagena in hidrogela, razvit pred kratkim.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]