Kemične opekline požiralnika - zdravljenje

Zdravljenje kemičnih opeklin požiralnika. Taktiko zdravljenja določajo stopnja lezije, njena klinična oblika, čas prve pomoči ali prihod žrtve na urgenco ali v bolnišnico, čas, ki je pretekel od zastrupitve, količina, koncentracija in vrsta jedke tekočine (kislina, alkalija itd.).

Glede na časovni okvir za zagotavljanje zdravstvene oskrbe se zdravljenje kemičnih opeklin požiralnika deli na nujno zdravljenje v akutni fazi (med 1. in 10. dnem po opeklini), zgodnje zdravljenje v subakutni fazi oziroma pred nastankom strikture (10–20 dni) in pozno zdravljenje kroničnega ezofagitisa po opeklinah (po 30 dneh).

Nujno zdravljenje je razdeljeno na lokalno in splošno, vključuje dajanje protibolečinskih zdravil in antihistaminikov v obliki injekcij ter protistrupov v obliki tekočin, ki nevtralizirajo jedko snov: pri zastrupitvi z alkalijo se peroralno dajejo šibke raztopine kislin (ocetna, citronska, vinska) in stepeni beljaki; pri zastrupitvi s kislino - magnezijev oksid, kreda, raztopina sode bikarbone (1 čajna žlička na 1/2 kozarca tople vrele vode), beljakovinska tekočina - 4 stepeni beljaki na 500 ml tople vrele vode, sluznični odvarki. Ta zdravila so neučinkovita 4 ure po zastrupitvi, saj takoj pride do opekline požiralnika; namenjena so predvsem nevtralizaciji in vezavi strupene tekočine, ki je vstopila v želodec in morda še naprej v črevesje. Izpiranje želodca pri kemičnih opeklinah požiralnika praktično ni priporočljivo zaradi nevarnosti perforacije požiralnika, če pa je iz enega ali drugega razloga indicirano, na primer, če obstajajo dokazi, da je žrtev pogoltnila veliko količino jedke tekočine (kar se zgodi, ko si oseba namerno povzroči poškodbo), se uporabi lahka tanka sonda in voda sobne temperature v količini, ki je odvisna od starosti žrtve.

Za absorpcijo strupenih snovi v prebavilih se uporablja aktivno oglje, ki se zmeša z vodo in v obliki kaše ter se jemlje peroralno, 1 žlica pred in po izpiranju želodca.

V primerih splošne zastrupitve se uporablja forsirana diureza. Metoda temelji na uporabi osmotskih diuretikov (sečnina, manitol) ali saluretikov (lasix, furosemid), ki spodbujajo močno povečanje diureze, zaradi česar se izločanje strupenih snovi iz telesa pospeši za 5-10-krat. Metoda je indicirana pri večini zastrupitev s pretežno izločanjem strupenih snovi preko ledvic. Sestavljena je iz treh zaporednih postopkov: obremenitev z vodo, intravensko dajanje diuretika in nadomestna infuzija elektrolitskih raztopin. Hipovolemijo, ki se razvije pri hudi zastrupitvi, predhodno kompenziramo z intravensko kapalno aplikacijo raztopin, ki nadomeščajo plazmo (poliglucin, hemodez in 5% raztopina glukoze v volumnu 1-1,5 l) v 1,5-2 urah. Hkrati je priporočljivo določiti koncentracijo strupene snovi v krvi in urinu, hematokritsko število (običajno 0,40-0,48 za moške, 0,36-b,42 za ženske) in izvajati neprekinjeno kateterizacijo mehurja za merjenje diureze vsako uro.

Sečnina v obliki 30 % raztopine ali 15 % raztopine manitola se daje intravensko s curkom v količini 1-2 g/kg 10-15 minut, lasix (furosemid) - v odmerku 80-200 mg. Po končanem dajanju diuretika se začne intravenska infuzija raztopine elektrolitov (4,5 g kalijevega klorida, 6 g natrijevega klorida, 10 g glukoze na 1 liter raztopine). Po potrebi se cikel teh ukrepov ponovi po 4-5 urah, dokler se strupena snov popolnoma ne odstrani iz krvi. Vendar je treba upoštevati tudi, da se del strupene snovi lahko odloži v parenhimskih organih, kar povzroči njihovo disfunkcijo, zato je priporočljivo ustrezno zdravljenje simptomov takšne disfunkcije. Količina dane raztopine mora ustrezati količini izločenega urina in doseči 800-1200 ml/h. Med prisilno diurezo in po njenem zaključku je potrebno spremljati vsebnost ionov (kalij, natrij, kalcij) v krvi, kislinsko-bazično ravnovesje in pravočasno kompenzirati motnje v vodno-elektrolitnem ravnovesju.

Če obstajajo znaki travmatičnega (bolečinskega) šoka, je predpisano zdravljenje proti šoku (kofein in morfin sta kontraindicirana), krvni tlak se obnovi z intravenskim dajanjem krvi, plazme, glukoze, krvno nadomeščajočih tekočin (reogluman), reopolglucina, poliamina.

Zgodnje zdravljenje se izvaja po akutnem obdobju, da se zmanjša verjetnost brazgotinske stenoze požiralnika. Zdravljenje se začne v tako imenovanem "lahkem" obdobju po opeklini, ko se reakcija na opeklino in vnetje zmanjšata na minimum, telesna temperatura se vrne v normalno stanje, se bolnikovo stanje izboljša in disfagija se zmanjša ali popolnoma izgine. Zdravljenje obsega bužinažo požiralnika, ki jo delimo na zgodnje, preden se oblikuje brazgotinska stenoza, in poznejše, po nastanku strikture.

Metoda bugienaže vključuje vstavitev posebnih instrumentov (bugijev) v določene cevaste organe (požiralnik, slušno cev, sečnico itd.) za njihovo razširitev. Uporaba bugienaže je znana že iz antičnih časov. A. Gagman (1958) piše, da so med izkopavanji v Pompejih našli bronaste bugie za sečnico, zelo podobne sodobnim. V starih časih so za bugienažo uporabljali voščene sveče različnih velikosti. Obstajajo različne metode bugienaže požiralnika. Običajno se bugienaža pri odraslih izvaja z elastičnimi bugieji valjaste oblike s stožčastim koncem ali pod nadzorom ezofagoskopije ali kovinske bugie, opremljene z olivko. Če se med zgodnjo bugienažo ugotovi poškodba sluznice požiralnika, se postopek odloži za več dni. Kontraindikacija za bugienažo požiralnika je prisotnost vnetnih procesov v ustni votlini in žrelu (preprečevanje okužbe v požiralniku). Pred bužinažo požiralnika se elastična sonda sterilizira in potopi v sterilno vročo vodo (70–80 °C), da se zmehča. Bužinažo, namazano s sterilnim vazelinovim oljem, se pacientu na tešče v sedečem položaju z rahlo nagnjeno glavo vstavi v požiralnik. Pred bužinažo požiralnika se pacientu 10 minut pred bužinažo subkutano injicira 1 ml 0,1 % raztopine atropin sulfata, intramuskularno pa 2–3 ml 1 % raztopine difenhidramina, koren jezika in zadnja stena žrela pa se namažeta s 5 % raztopino kokain hidroklorida ali 2 % raztopino da-kaina. Priporočamo, da se pacientu 10–15 minut pred bužinažo peroralno da suspenzija anestezinskega praška v vazelinovem olju v odmerku 1 g zdravila na 5 ml: poleg anestetičnega učinka premaz stene požiralnika z oljem olajša napredovanje bužine v območju strikture.

Zgodnja bugienaža se začne 5-10 dni (do 14. dne) po opeklini. Opravi se predhodni rentgenski pregled požiralnika in želodca, ki je pogosto prizadet skupaj s požiralnikom. Po mnenju številnih strokovnjakov je bugienažo požiralnika priporočljivo izvajati tudi ob odsotnosti opaznih znakov nastanka stenoze požiralnika, kar, kot kažejo njihove izkušnje, upočasni in zmanjša resnost poznejše stenoze.

Pri odraslih se bougienaža začne z bougienažo št. 24-26. Bougienažo vstavljamo previdno, da se izognemo perforaciji požiralnika. Če bougienaža ne preide skozi strikturo, se uporabi tanjša bougienaža. Bougienažo, vstavljeno v strikturo, pustimo v požiralniku 15-20 minut, če pa obstaja nagnjenost k zoženju - do 1 ure. Naslednji dan se za kratek čas vstavi bougienaža enakega premera, nato pa bougienaža naslednje številke, ki jo pustimo v požiralniku potreben čas. Če se pojavi boleča reakcija, znaki slabega počutja ali povišana telesna temperatura, se bougienaža odloži za več dni.

Prej se je bougienage izvajal vsak dan ali vsak drugi dan en mesec, tudi če ni bilo znakov stenoze požiralnika, nato pa 2 meseca 1-2 krat na teden, in kot kažejo izkušnje, ga je mogoče izvesti z bougie št. 32-34.

Zgodnja bougienaža pri otrocih je namenjena preprečevanju razvoja zožitve lumna požiralnika v fazi reparativnih procesov in brazgotinjenja njegove prizadete stene. Po mnenju avtorja bougienaža, ki se začne v prvih 3-8 dneh po opeklini, ni nevarna za žrtev, saj morfološke spremembe v tem obdobju segajo le na sluznico in submukozno plast, zato je tveganje za perforacijo minimalno. Indikacije za zgodnjo bougienažo so normalna telesna temperatura 2-3 dni in izginotje akutnih pojavov splošne zastrupitve. Po 15. dnevu od trenutka opekline bougienaža postane nevarna tako za otroka kot za odraslega, saj se začne faza brazgotinjenja požiralnika, ta postane tog in rahlo upogljiv, stena pa še ni pridobila zadostne trdnosti.

Ezofagusna bugienaža se izvaja z mehkimi elastičnimi bugi s tupim koncem in polivinilkloridom, ojačanimi s svileno bombažno tkanino in prekritimi z lakom, ali z mehko gastrično sondo. Številka bugie mora nujno ustrezati otrokovi starosti.

Pred blokiranjem otroka z rokami in nogami zavijemo v rjuho. Asistent ga trdno drži na kolenih, z nogami objema otrokove jogi, z eno roko drži otrokovo telo, z drugo pa fiksira glavo v ortogradnem (ravnem) položaju. Bugi se pripravi po zgornji metodi. Bugi se brez pritiska na požiralnik napelje vzdolž požiralnika in v njem pusti od 2 minut (po S. D. Ternovskem) do 5-30 minut. Bugi otrok se izvaja v bolnišnici 3-krat na teden 45 dni, pri čemer se postopoma povečuje velikost bugi, ki ustreza normalnemu premeru požiralnika otroka te starosti. Po doseganju pozitivnega rezultata se otroka odpusti na ambulantno zdravljenje, ki obsega enkratni tedenski bugi 3 mesece, v naslednjih 6 mesecih pa se bugi izvaja sprva 2-krat na mesec, nato pa 1-krat na mesec.

Popolno okrevanje po zgodnji blokadi požiralnika se pojavi v veliki večini primerov, kar olajša uporaba antibiotikov, ki preprečujejo sekundarne zaplete, in steroidnih zdravil, ki zavirajo fibroplastične procese.

Pozno zdravljenje kemičnih opeklin požiralnika. Potrebno je v odsotnosti zgodnjega zdravljenja ali njegovega nepravilnega izvajanja. V večini takih primerov pride do brazgotinske stenoze požiralnika. Pri takih bolnikih se izvede pozna bugienaža.

Pozna bužinaža požiralnika se izvede po temeljitem splošnem kliničnem pregledu bolnika, rentgenskem in ezofagoskopskem pregledu. Bužinaža se začne z bužinažo št. 8-10, postopoma pa se preide na bužine večjega premera. Postopek se izvaja vsak dan ali vsak drugi dan, po doseganju zadostnega učinka pa 1-2 krat na teden 3-4 mesece, včasih pa tudi do šest mesecev ali več. Vendar je treba opozoriti, da zaradi gostote brazgotinskega tkiva in neobvladljivosti strikture ni vedno mogoče doseči zadnje številke bužine in se je treba ustaviti pri bužinažah srednje velikosti, ki prepuščajo utekočinjene in zdrobljene goste prehrambene izdelke, med kontrolnim rentgenskim pregledom pa gosto maso barijevega sulfata. Prav tako je treba opozoriti, da prekinitve zdravljenja z bužinažo škodljivo vplivajo na doseženi rezultat in striktura požiralnika se ponovno zoži. Tudi pri dobrem in relativno stabilnem rezultatu, doseženem z bougienažo, se striktura ponavadi zoži, zato je treba bolnike, ki so utrpeli kemične opekline požiralnika in so se zdravili z bougienažo, spremljati in po potrebi opraviti ponavljajoče se cikle zdravljenja.

V primeru ostre in vijugaste brazgotinske stenoze požiralnika je ustrezna prehrana bolnikov skozi usta nemogoča, prav tako pa tudi učinkovita bougienaža na običajen način. V teh primerih se za vzpostavitev ustrezne prehrane vstavi gastrostoma, ki se lahko uporabi tudi za bougienažo po "neskončni" metodi. Njeno bistvo je v tem, da bolnik skozi usta pogoltne močno najlonsko nit, ki se nato izvleče v gastrostomo, nanjo se priveže bougie, konec niti, ki prihaja iz ust, pa se priveže na njen drugi konec. Z vleko za spodnji konec niti se bougie vstavi v požiralnik, nato pa se skozi njegovo strikturo in gastrostomo izvleče; cikel se ponavlja večkrat več dni zapored, dokler ni mogoča bougienaža na običajen način.

Ista metoda je uporabna tudi pri številnih bolnih otrocih s pozno bougienažo, pri katerih ni mogoče razširiti strikture do sprejemljivega premera, ki bi zagotavljal zadovoljivo prehrano tudi s tekočo hrano. V tem primeru se za rešitev otroka vstavi gastrostomija, skozi katero se izvaja hranjenje. Ko se otrokovo stanje izboljša, se mu da 1 m dolga svilena nit št. 50, ki jo mora pogoltniti z vodo; nato se gastrostomija odpre in nit se skupaj z vodo sprosti. Tanko nit se nadomesti z debelo. Zgornji konec se napelje skozi nosni prehod (da se nit ne ugrizne) in priveže na spodnjega. Na nit se priveže bougienaž in se potegne skoznjo s strani ust ali retrogradno s strani fistule. Bougienažo "z nitjo" ("neskončna" bougienažo) izvajamo 1-2 krat na teden 2-3 mesece. Ko se vzpostavi stabilna prehodnost požiralnika, se nit odstrani in se nadaljuje z bužinažo skozi usta ambulantno eno leto. Glede na možnost ponovitve strikture se gastrostomija zapre 3–4 mesece po odstranitvi niti, če požiralnik ostane prehoden.

Kirurško zdravljenje striktur požiralnika po opeklinah delimo na paliativno in patogenetsko, tj. odpravo stenoze s plastično-kirurškimi metodami. Med paliativne metode spada gastrostomija, ki se izvaja v primerih, ko bužinaža ne prinese želenega rezultata. V Rusiji je V. A. Basov leta 1842 prvi naložil gastrostomijo živalim. Francoski kirurg I. Sediyo je leta 1849 prvi naložil gastrostomijo človeku. S pomočjo tega kirurškega posega se ustvari gastrostomija, ki je fistula želodca za umetno hranjenje bolnikov z obstrukcijo požiralnika. Gastrostomija se uporablja v primerih prirojene atrezije požiralnika, njegove brazgotinske stenoze, tujkov, tumorjev, svežih opeklin in ran žvečilnega, požiralnega aparata in požiralnika, pri kirurških posegih na požiralniku za plastično odpravo njegove obstrukcije in bužinaže "brez konca". Gastrostoma, namenjena hranjenju, mora izpolnjevati naslednje zahteve: fistula se mora tesno prilegati gumijasti ali polivinilkloridni cevki, vstavljeni v želodec, in ne sme puščati, ko je želodec poln, mora prehajati dovolj, a ne preveč debelo cevko, da lahko bolnik je ne le tekočo, ampak tudi gosto hrano, ne sme prehajati hrane iz želodca, če je cevka začasno odstranjena ali sama izpade. Obstajajo različne metode gastrostomije, ki izpolnjujejo te zahteve. Zaradi jasnosti podajamo diagram gastrostomije po L. V. Serebrennikovu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]