Kemoterapija pri raku želodca

Zdravljenje raka na želodcu v prvih dveh fazah (redkeje v tretji) se izvaja kirurško. Praviloma se kemoterapija predpiše po operaciji. Včasih se pred operacijo predpišejo protitumorska zdravila.

Tablete, intravenske raztopine ali injekcije uničijo tumorske celice, zmanjšajo tveganje za metastaze, zmanjšajo število recidivov in podaljšajo bolnikovo življenje.

V sodobni medicini je kemoterapija za raka na želodcu razdeljena na naslednja področja:

• adjuvantna uporaba farmakoloških sredstev po radikalni operaciji;
• neoadjuvantna uporaba zdravil pred operacijo, ki ji sledi intraperitonealna terapija;
• Kemoterapija za diseminiran rak želodca.

Cilj operacije je odstranitev prizadetih tkiv z morebitno odstranitvijo dela želodca in sosednjih bezgavk, da se prepreči nastanek metastaz. Stanje bolnikov z neoperabilnimi tumorji se izboljša s paliativno operacijo.

Jemanje protitumorskih zdravil pred operacijo pomaga zmanjšati tumorsko žarišče in olajša operacijo. Pooperativna kemoterapija zmanjša tveganje za ponovitev rakavih celic in širjenje malignega procesa na druge organe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikacije za kemoterapijo pri raku želodca

Protitumorsko zdravljenje je predpisano v naslednjih primerih:

• za namene priprave na kirurško zdravljenje ali v kombinaciji z njim;
• ko rakave celice rastejo na notranji površini peritoneuma;
• če se v jetrih odkrijejo metastaze;
• za zmanjšanje velikosti neoperabilnega tumorja;
• po potrebi olajšajte bolnikovo stanje z lajšanjem onkoloških simptomov.

Indikacije za kemoterapijo raka na želodcu so odvisne od vrste tumorja, stadija raka in možnosti kirurškega posega. V povezavi z zgoraj navedenim se kemoterapija raka na želodcu deli na:

• neodvisna - predpisana neoperabilnim bolnikom, kadar tumorja ni mogoče odstraniti, obstajajo več metastaz ali bolnik sam zavrne operacijo. V tem primeru protitumorska zdravila izboljšajo kakovost bolnikovega življenja, zmanjšajo negativne manifestacije bolezni, podaljšajo življenje in zavirajo razvoj rakavih celic in širjenje metastaz;
• neoadjuvantno in adjuvantno (pred in po operaciji) - v prvem primeru zdravljenje pomaga zmanjšati površino patološke lezije in olajšati potek kirurškega posega. Namen pooperativnega zdravljenja z zdravili je izključiti ponovitev z odpravo mikro/makro metastaz;
• paliativno – priporočljivo za razširjen rak želodca (daje se intravensko ali z infuzijsko črpalko);
• intraperitonealno - indikacija za izjemno redko izpostavljenost je diagnoza tumorskih celic na notranji strani peritonealne votline v kombinaciji z ascitesom (kopičenje tekočine). Zdravila se dostavljajo neposredno s katetrom, po odstranitvi tekoče vsebine. Vzporedno se uporabljajo antiemetiki;
• farmakološke infuzije v jetrno arterijo – potrebne pri odkritju jetrnih metastaz. Manipulacija, ki velja za eksperimentalno, se izvaja v splošni anesteziji. Takšna injekcija omogoča, da se zdravila dostavijo skozi majhen rez v peritoneumu neposredno v jetra, ki jih prizadenejo metastaze.

Adjuvantna kemoterapija za raka želodca

Glavni cilj adjuvantne kemoterapije je vplivati na proces mikrometastaz po odstranitvi primarnega tumorja želodca in makrometastaz, lokaliziranih v bližnjih bezgavkah. Uspeh zdravljenja se ocenjuje z medianim preživetjem in pričakovano življenjsko dobo v preučevani skupini bolnikov.

V klinični praksi je adjuvantna kemoterapija za raka želodca nestandardni pristop, kar je razloženo s pomanjkanjem učinkovitih farmakoloških zdravil in režimov zdravljenja tumorjev želodca. Žal pa do danes vse razpoložljive kombinacije zdravljenja operabilnega raka želodca z metastazami, ko tumor prodre preko submukozne plasti, zagotavljajo petletno mediano stopnjo preživetja le 20-30 % primerov.

Glede na randomizirane študije, ki so temeljile na 5-fluorouracilu in so bile izvedene po vsem svetu, ni bilo mogoče ugotoviti jasne prednosti kombiniranega zdravljenja. Nezmožnost beleženja razlik v preživetju je pojasnjena z nezadostnim številom bolnikov v preučevanih skupinah. Vendar pa podatki japonskih znanstvenikov kažejo, da kemoterapija za raka želodca v pooperativnem obdobju izboljša triletno stopnjo preživetja za skoraj 12 %. Po drugi strani pa približno 30 % bolnikov zaradi očitne toksičnosti ni moglo dokončati 12-mesečnega zdravljenja s peroralnim fluoropirimidinom S1. Glede na rezultate podobnih metaanaliz je adjuvantna kemoterapija za raka želodca zmanjšala skupno tveganje za umrljivost v povprečju za 4 %.

Potreba po adjuvantni intraperitonealni kemoterapiji je posledica števila pooperativnih recidivov v obliki peritonealnih metastaz. Kemoterapevtska zdravila (5-fluorouracil, cisplatin in mitomicin) se dajejo preko katetra ali s hipertermično perfuzijo neposredno v trebušni prostor.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Tečaj kemoterapije za raka na želodcu

V zvezi z resektabilnim rakom želodca po radikalni operaciji že dolgo velja taktika strogega dinamičnega opazovanja. Rezultati nedavnih mednarodnih študij kažejo, da se bolnikom z lokalno napredovalim rakom želodca, če ni kontraindikacij, priporoča kombinirano zdravljenje z eno od naslednjih treh možnosti:

• adjuvantna terapija - pooperativni cikel kemoterapije za raka želodca, ki se uvede 4-6 tednov po operaciji v odsotnosti hudih zapletov in po normalizaciji kliničnih in laboratorijskih parametrov. Program XELOX (CAPOX) (peroralna kombinacija kselode in oksaliplatina) ali FOLFOX (kombinacija 5-fluorouracila/levkovorina in intravenskega oksaliplatina) se uporablja šest mesecev. Če obstajajo kontraindikacije za uporabo oksaliplatina, je možno šestmesečno zdravljenje s kapecitabinom;
• perioperativno zdravljenje – izvajajo se 2–3 ciklusi polikemoterapije v skladu s shemami CF (cisplatin + 5-fluorouracil), ECF (epirubicin + cisplatin + 5-fluorouracil) ali ECX (epirubicin + cisplatin + kapecitabin). Če ni znakov neresektabilnosti, je indiciran kirurški poseg z naslednjimi 3–4 ciklusi podobne kemoterapije (skupaj 6 ciklusov);
• pooperativna kemoradiacijska terapija:
  • 5 dni – 5-fluorouracil 425 mg/m2 ⁱⁿ levkovorin 20 mg/ ^m2;
  • od 28. dneva radioterapija 45 g (5 dni na teden, 5 tednov v odmerkih po 1,8 g) + 5 fluorouracil 400 mg/m2 ⁱⁿ levkovorin 20 mg/m2 ^v prvih 4 in zadnjih 3 dneh radioterapije;
  • Po zaključku radioterapije se mesec dni kasneje izvedeta še dva cikla: 5-fluorouracil 425 mg/ ^m2 in levkovorin 20 mg/ ^m2 od 1. do 5. dne z razmikom 28 dni.

Kemoterapevtski režimi za raka na želodcu

Izbira programa protitumorskega zdravljenja je v veliki meri odvisna od splošnega stanja bolnika in klinične slike. Na primer, za mlade bolnike s splošno zadovoljivim stanjem brez zapletov (brez krvavitev) so priporočljivi kemoterapevtski režimi s platinastim MEP. Pri zdravljenju starejših bolnikov in oslabljenih posameznikov so prednostnejši kemoterapevtski režimi ELF za raka želodca, ki so manj toksični in jih je mogoče izvajati ambulantno.

[ 10 ], [ 11 ]

UKREPI

• mitomicin 5 mg/m2 intravensko 1. in 7. dan;
• etopozid 60 mg/m2 intravensko 4., 5. in 6. dan;
• cisplatin 40 mg/m2 intravensko 2. in 8. dan.

Terapevtski tečaji vsake 4 tedne.

VILENC

• etopozid 120 mg/m2 intravensko 1., 2. in 3. dan;
• Levkovorin 30 mg/m2 intravensko 1., 2. in 3. dan;
• 5-fluorouracil 500 mg/m2 intravensko s curkom 1., 2. in 3. dan.
• Ponovite zdravljenje 28. dan.

Zanimanje za kombinacije irinotekana in taksanov ter cisplatina in docetaksela se je znatno povečalo. Kemoterapija raka želodca z uporabo režimov TC in TCF je pokazala visoko učinkovitost.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

TS

• docetaksel 75 mg/m2 intravensko 1 dan;
• cisplatin 75 mg/m2 intravensko 1 dan.

Zdravljenje ponovite vsake 3 tedne.

TCF

• docetaksel 75 mg/m2 intravensko 1 dan;
• cisplatin 75 mg/m2 intravensko 1 dan;
• 5-fluorouracil v dnevnem odmerku 750 mg/m2 intravensko z infuzijo od 1. do 5. dne.

Terapevtski tečaj vsake 3 tedne.

Kombinacije s fluoropirimidini se aktivno preučujejo zaradi njihovih farmakokinetičnih lastnosti, ki posnemajo dolgoročni učinek 5-fluorouracila. To odkritje omogoča, da se za osebje in bolnike dolgočasne infuzije 5-fluorouracila v okviru programa ECF nadomestijo s peroralnim dajanjem kapekabina ali UFT (depotna oblika fluorofura in uracila). Kapekabin ima dobro stopnjo absorpcije tudi pri bolnikih z resekcijo želodca.

ECF

• epirubicin 50 mg/m2 intravensko vsake 3 tedne;
• cisplatin 60 mg/m2 intravensko vsake 3 tedne;
• 5-fluorouracil v dnevnem odmerku 200 mg/m2 s kontinuirano intravensko infuzijo 18–21 tednov.

Treba je opozoriti, da so uspehi protitumorske terapije precej skromni, kar pomeni, da je treba iskati nove kombinacije.

[ 19 ]

Kemoterapevtska zdravila za raka na želodcu

Dolgo časa je 5-fluorouracil ostal glavno zdravilo v protitumorskem zdravljenju, ki so ga nadomestili irinotekan, taksani in cisplatin. Ko govorimo o izbiri zdravljenja, v klinični praksi ni dokazov o manjši učinkovitosti kemoterapije s 5-fluorouracilom v primerjavi s kombinirano metodo. Režimi zdravljenja, ki temeljijo na več zdravilih, imajo objektiven protitumorski učinek, vendar pogosto ne podaljšajo pričakovane življenjske dobe sorazmerno z monoterapijo s 5-fluorouracilom, kar je razvidno iz spodnje tabele.

Kemoterapevtska zdravila za raka na želodcu in njihova učinkovitost:

Dokument brez imena

Protitumorska zdravila	Število bolnikov	Objektivna učinkovitost, %
Antimetaboliti: 5-fluorouracil Metotreksat Gemcitabin UFT Hidroksiurea (peroralno) Fluorofur (per os)	416 28 15 188 31 19	21 11 0 28 19 19
Taksani: Paklitaksel Docetaksel	98 123	17 21
Antibiotiki: Mitomicin C Doksorubicin Epirubicin	211 141 80	30 17 19
Derivati platine: Cisplatin Karboplatin	139 41	19 5
Zaviralci topoizomeraze: Irinotekan Topotekan	66 33	23 6

Kemoterapija za raka na želodcu se deli glede na način dajanja zdravila v telo:

• injekcije;
• uporaba tablet;
• intravensko preko katetra;
• infuzijska črpalka (infuzijska črpalka).

Kemoterapija po gastrektomiji

Ko metastaze rastejo, je potrebna gastrektomija ali popolna odstranitev želodca. Do nedavnega so bolniki z metastatskim rakom želodca veljali za neozdravljive, vendar so študije nemških znanstvenikov pokazale učinkovitost kemoterapije, ki ji je sledila popolna resekcija želodca ali požiralnika in metastaze. Zdravljenje je potekalo po shemi FLOT, kar je prispevalo k podaljšanju življenja in pokazalo odlične rezultate v trajanju remisije. Predoperativna kemoterapija za raka želodca je vključevala jemanje 5-fluorouracila, oksaliplatina in docetaksela.

V primeru popolne odstranitve želodca je požiralnik neposredno povezan s tankim črevesjem. Obdobje okrevanja pri bolnikih, ki so bili podvrženi takšni operaciji, se podaljša, dokler se telesna teža ne normalizira. Bolnik bo potreboval optimalno izbran prehranski sistem, ki pomaga normalizirati proces defekacije in obnoviti ravnovesje vitaminov. Kemoterapija po odstranitvi želodca z izdelavo individualnih terapevtskih shem se uporablja za preprečevanje onkološkega ponovitve v odsotnosti poslabšanja splošnega stanja in zapletov.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Kontraindikacije za kemoterapijo pri raku želodca

Za kemoterapijo raka na želodcu obstajajo absolutne in relativne kontraindikacije. Sledijo kontraindikacije za zdravljenje z zdravili proti raku:

• kronična disfunkcija jeter in ledvic;
• hude oblike nalezljivih bolezni;
• duševna bolezen;
• blokirani žolčni kanali;
• poslabšanje splošnega stanja bolnika;
• neinvazivna onkologija;
• sklep več strokovnjakov o neučinkovitosti kemoterapije.

Relativne kontraindikacije vključujejo:

• stanje imunske pomanjkljivosti;
• revmatoidni artritis;
• starost bolnika;
• zdravljenje z antibiotiki in antiepileptiki.

Ker kemoterapija za raka na želodcu pogosto povzroči številne zaplete in lahko negativno vpliva na zdravje telesa kot celote, mora lečeči zdravnik pred začetkom tečaja skrbno pretehtati prednosti in slabosti. Na končno odločitev vplivajo: rezultati laboratorijskih preiskav in popolna diagnoza bolnikovega stanja ter prisotnost nosečnosti. Med zdravljenjem je pomembno redno opravljati preglede, da bi v celoti razumeli učinek protitumorske terapije na telo in spremljali vsako fazo.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Stranski učinki kemoterapije za raka na želodcu

Stranski učinki kemoterapije za raka na želodcu so v mnogih pogledih posledica uporabljenega zdravila in njegovega odmerka. Protitumorsko zdravljenje ubija raka, hkrati pa trpijo popolnoma zdrave celice:

• lasni mešički - žal je plešavost neizogibna. Po kemoterapiji se lasje najpogosteje ponovno pojavijo, vendar mora biti bolnik pripravljen na spremembe v njihovi strukturi, barvi itd.;
• kri - ko se vsebnost zdravih krvnih celic zmanjša, so pogoste infekcijske lezije. Ob ozadju hitre utrujenosti in kronične utrujenosti se takoj pojavijo modrice in hematomi. Med kemoterapijo je pomembno spremljati raven krvnih celic in po potrebi prekiniti jemanje zdravil ali zmanjšati odmerek z vzporednim dajanjem hematopoetskih sredstev;
• stene prebavil - zdravljenje z zdravili vodi do poslabšanja apetita s pojavom slabosti, bruhanja, odvajanja blata in nastanka razjed v ustih in ustnicah.

Kemoterapija za raka na želodcu lahko povzroči izgubo sluha, različne kožne izpuščaje, mravljinčenje ali odrevenelost v stopalih in rokah. Za normalizacijo bolnikovega stanja so bili razviti posebni programi, ki jih lečeči zdravnik izvaja individualno v vsaki konkretni situaciji.

Zapleti kemoterapije za raka na želodcu

Protitumorsko zdravljenje je nevarno zaradi zapletov, ki jih povzroča toksičnost farmakoloških sredstev in individualne značilnosti razvoja same bolezni. Kemoterapija za raka želodca je polna izgube teže, kar je treba upoštevati pri razvoju terapevtskih režimov. Aktivna izguba teže v zadnjem mesecu ali 10-odstotno odstopanje od začetne vrednosti se štejeta za negativne posledice. Kemoterapija za raka želodca v tem primeru izzove stomatitis, sepso, nevtropenijo, enterokolitis s hudo drisko. Bolnikom se priporoča predpisovanje zdravil brez kombinacij, ki vsebujejo platino.

Resen stranski učinek zdravil je huda ali popolna disfagija zaradi stenoze ali zavračanje hrane zaradi odpora do hrane. Kemoterapijo je mogoče nadaljevati po povrnitvi telesne teže in odpravi vseh neželenih učinkov.

Zapleti kemoterapije za raka želodca vključujejo smrtno nevarno krvavitev v primeru neodstranjenega primarnega tumorja ali kot posledica ponovitve na mestu anastomoze. Da bi se izognili tako nevarnemu stanju, je treba raven hemoglobina preverjati 2-3-krat na teden. Bolnik mora spremljati svoje stanje. Če se v blatu ali bruhanju s krvjo odkrije melena (masa, podobna kavni usedlini), je treba o tem nemudoma obvestiti lečečega zdravnika. Zdravilo se prekine, vsa prizadevanja zdravstvenega osebja pa so usmerjena v simptomatsko hemostatično zdravljenje, vključno s postopkom nadomeščanja krvi.

Krvavitev, ki povzroči razpad tumorja, je indikacija za resekcijo želodca (paliativno gastrektomijo).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Prehrana med kemoterapijo za raka na želodcu

V veliko pomoč telesu je pravilno organizirana prehrana med kemoterapijo za raka na želodcu, ki izključuje vnos živalskih maščob (meso, ribe, jajca, svinjska mast, kisla smetana, mlečni izdelki itd.). Prednost je treba dati maščobam rastlinskega izvora. Idealna možnost bi bila olivno in laneno olje, pridobljeno s hladnim stiskanjem. Prav tako boste morali pozabiti na pecivo, torte in pite. Alternativa bi bila polnozrnata kaša in kruh (po možnosti brez kvasa) z otrobi. Miza med kemoterapijo naj bo čim bolj obogatena s svežo in surovo zelenjavo, sadjem in zelenjavo. Omejitve veljajo za sladkor in sol.

Načini kuhanja - kuhano na pari, dušeno, pečeno. Poleg ocvrte hrane (tudi na odprtem ognju) se je treba izogibati prekajeni, soljeni in konzervirani hrani. Število obrokov naj doseže 5-6 na dan, v majhnih porcijah, da se zmanjša sproščanje dragocene energije za prebavo in asimilacijo hrane.

Kemoterapija za raka na želodcu zahteva obvezno upoštevanje diete:

• zamenjava mesa s stročnicami (vir beljakovin, ki telesu med prebavo ne zahteva porabe virov);
• Če se rib ne morete odpovedati, jejte morske sadeže z nizko vsebnostjo maščob;
• dovoljeni so mlečni izdelki z nizko vsebnostjo maščob;
• ne jejte zažgane hrane;
• izključite pijače, ki vsebujejo kavo, in alkohol;
• pijte čisto vodo;
• nadzorujte svojo težo.

Kako obnoviti želodec po kemoterapiji?

Odprava zastrupitve, krepitev imunskega sistema, obnova delovanja notranjih organov in sistemov so glavne naloge kompleksne terapije po jemanju protitumorskih zdravil. Vsak bolnik bo potreboval individualni program okrevanja, ki vključuje dieto, čiščenje z zelišči, sokove in aromaterapijo, limfno drenažo, telesno vadbo (plavanje, vadbena terapija) itd.

Pogosti zapleti kemoterapije so razjede, gastritis, zaprtje, disbakterioza, kandidiaza, driska, slabost, bruhanje itd. Za preprečevanje bruhanja se predpisujejo zdravila, ki zmanjšujejo občutljivost centra za bruhanje. Grenke zdravilne rastline (pelin, encijan itd.) pomagajo spodbuditi sekretorno aktivnost želodca. Blato lahko normaliziramo tudi s pomočjo zelišč:

• za drisko - bergenija, močvirski petoprstnik, galangal;
• za zaprtje - sena, krhlika, koper, janež, komarček.

Naslednjih nekaj korakov prikazuje, kako obnoviti želodec po kemoterapiji:

• odprava splošne zastrupitve – vzdrževanje vodnega režima (pitje več vode, odvarki iz šipka/jerebike, sok iz brusnic/brusnic) in jemanje diuretičnih zdravil (korenina kavča, poljska preslica);
• odstranjevanje strupenih snovi iz prebavil - v ta namen se uporabljajo aktivno oglje, zosterin, polifepan, zelišča, ki izločajo sluz (angelika, močvirska penica, laneno seme);
• korekcija disbakterioze s hkratnim sejanjem mikroflore - v tem primeru je kombinacija močvirskega divjega rožmarina s plazečim timijanom in islandsko cetrarijo nenadomestljiva. Uspešno se uporabljajo tudi živi sevi mlečnokislinskih bakterij.

Pravilno izbrana kemoterapija za raka na želodcu, ki temelji na sodobnih zdravilih (vključno s citostatiki), omogoča, da se izognemo večini motenj v prebavilih.