Keratitis

Keratitis in njegove posledice predstavljajo 20–25 % ambulantnih bolnikov.

[ 1 ]

Kaj povzroča keratitis?

Vzroki za keratitis so bakterijska glivična flora, virusne okužbe, fizikalni in kemični dejavniki, alergijske reakcije in presnovne motnje.

Klasifikacija keratitisa po Bolokonenku in Gorbelu

Eksogeni keratitis:

• erozija roženice;
• travmatični keratitis;
• infekcijski keratitis bakterijskega izvora;
• keratitis virusne miologije (epidemični keratokonjunktivitis, razjede pri črnih kozah in noricah);
• glivični keratitis - keratomikoza;
• keratitis, ki ga povzroča konjunktivitis, bolezni vek, solznih organov, meiboličnih žlez, keratitis pri lagoftalmusu, meibolični keratitis.

Endogeni keratitis:

• nalezljive: sifilis, tuberkuloza, malarija, bruceloza, gobavost;
• nevrogena (nevroparalitična, herpetična, ponavljajoča se erozija roženice - lahko se pojavi pri opeklinah);
• vitamin - za pomanjkanje vitaminov A, B1, B2, C;
• keratitis neznane etiologije (filamentozni keratitis, rozacea keratitis).

Simptomi keratitisa

Vnetne bolezni roženice - keratitis. Posebnosti strukture roženice in odsotnost žil lahko pojasnijo številne subjektivne in objektivne simptome.

Ko se v njem razvijejo vnetni procesi različnih etiologij, tako eksogenega kot endogenega izvora. Kot odziv na vsako draženje so simptomi fotofobija, solzenje in blefarozija, občutek tujka pod vekami. To je tako imenovani kornealni sindrom, ki je pomemben zaščitni mehanizem očesa, pri katerem zaradi kompleksne inervacije sodelujejo pektinati in solzna žleza.

Če draženje roženice povzroči delček umazanije, solza izpere tujek, očisti rano in jo razkuži zaradi lizocima, ki ga vsebuje ta tekočina.

Po odstranitvi tujka se solzenje ustavi, fotofobija se zmanjša, lahko pa se pojavi občutek tujka pod veko - napaka v epiteliju zaradi hrapavosti površine roženice.

Pritožbe zaradi erozij v očesu se pojavijo pri eroziji površine roženice. Lahko se razširijo po celotni polovici glave.

Med objektivnim pregledom prizadetega očesa se odkrijejo naslednji simptomi keratitisa: poškodba očesa (perikornealna injekcija žil), vnetna infiltracija (fokalna ali difuzna), spremembe vseh lastnosti roženice na območju vnetja in vraščanja novo nastalih žil.

Perikornealna vaskularna injekcija je zgodnji in stalen simptom vnetja roženice, ki ga povzroča draženje globokih žil v mreži marginalne zanke. Kaže se kot rožnato-moder halo okoli roženice. Rdečina je vedno difuzna. Posamezne žile niso vidne niti pri biomikroskopiji. Glede na velikost vnetja lahko perikornealna vaskularna injekcija obdaja roženico z vseh strani ali pa se pojavi le na mestu poškodbe roženice. V hujših primerih dobi modro-vijolično barvo. Perikornealno injekcijo lahko spremlja draženje konjunktivalnih žil, nato pa se pojavi mešana hiperemija zrkla.

Prva faza vnetnega procesa v roženici se začne z infiltracijo in je pogosto žariščne narave. Infiltrati se lahko nahajajo na katerem koli območju in na različnih globinah ter imajo lahko različne oblike (pravilne zaobljene obrise v obliki pik, kovancev, diskov ali drevesnih vej). Zaradi otekanja okoliških tkiv v akutni fazi vnetja so meje vnetnega žarišča nejasne.

Barva infiltrata je odvisna od njegove celične sestave. Če je lezija slabo infiltrirana z levkociti, je siva. Ko se gnojna infiltracija poveča, lezija dobi rumenkast odtenek ali rumeno barvo. Običajno je roženica gladka, sijoča, prozorna, okrogla in zelo občutljiva. Na območju vnetne lezije se spremenijo vse lastnosti roženice: površina postane neravna, hrapava zaradi otekanja in luščenja epitelija, zrcalni sijaj izgine, prosojnost pa se poslabša. Med brazgotinjenjem velikih defektov roženice se sferičnost površine izgubi. Občutljivost roženice se zmanjša, vse do popolne odsotnosti. Pri toksično-alergičnih boleznih se lahko občutljivost poveča. Spremembe občutljivosti roženice lahko opazimo ne le pri bolniku, temveč tudi v sosednjem očesu.

Nekaj dni po začetku vnetja se žile širijo proti infiltratu. V prvi fazi igrajo pozitivno vlogo, saj spodbujajo celjenje roženice. Vendar pa nato, kljub temu da se žile delno izpraznijo, povzročijo znatno zmanjšanje ostrine vida. Pri površinsko lociranih infiltratih svetlo rdeče konjunktivalne žile prečkajo mejo limbusa, se razvejajo kot drevo in se usmerijo proti infiltratu pod epitelijem (površinska neovaskularizacija). Vnetne procese, ki globoko prodirajo v tkiva roženice, spremlja vraščanja skleralnih in episkleralnih žil. To je globoka neovaskularizacija roženice. Ima značilne znake. Globoke žile prehajajo skozi srednje in globoke plasti strome, se težko raztezajo med roženičnimi ploščami, se ne razvejajo in so videti kot niti. Svetlost barve in vzorca žil zakriva debela plast edematoznih roženičnih plošč, ki se nahajajo nad njimi.

V nekaterih primerih pride do zraščanja površinskih in globokih žil - mešane neovaskularizacije roženice.

Druga faza vnetnega procesa v roženici je nekroza tkiva v osrednjem delu infiltrata, erozija in razjeda površine. Potek procesa v tej fazi je odvisen od njegove etiologije, patogenosti patogena, stanja organizma, zdravljenja in drugih dejavnikov. Pri razvoju keratitisa je zelo pomembno stanje splošne in lokalne imunosti. V nekaterih primerih je razjeda roženice lahko omejena na območje primarne lezije, v drugih se hitro širi v globino in širino ter v nekaj urah lahko stopi celotno roženico. Dno razjede je lahko čisto ali prekrito z gnojnim eksudatom, robovi razjede pa so gladki ali otečeni, infiltrirani. Prisotnost enega spodkopanega roba s previsnim mehurčkom kaže na napredovanje procesa.

Ko se nekrotične mase zavrnejo, se dno in robovi razjede očistijo, začne se obdobje regresije, vnetni proces preide v tretjo stopnjo: neovaskularizacija roženice se poveča, robovi razjede se zgladijo, dno se začne polniti z belkastim brazgotinskim tkivom. Pojav zrcalnega sijaja kaže na začetek procesa epitelizacije.

Izidi keratitisa niso enaki. Globina širjenja vnetnega procesa je zelo pomembna.

Površinske erozije in infiltrati, ki ne dosežejo Bowmanove membrane, se zacelijo brez sledi. Po zacelitve globljih infiltratov nastanejo defekti v obliki faset različnih velikosti in globine. Njihovo dno je prekrito z vezivno tkivno brazgotino različne gostote in globine. Ostrina vida je odvisna od lokacije brazgotine. Vsaka motnost ne vpliva na ostrino vida in je le kozmetična napaka. Centralno locirane brazgotine vedno povzročijo zmanjšanje vida. Obstajajo tri vrste motnosti: oblak, pega, levkom,

Oblak je tanka, prosojna, omejena oblačnost sivkaste barve, nevidna s prostim očesom. Če pa se oblak nahaja točno na sredini roženice, je vid nekoliko oslabljen.

Pika je gostejša, omejena, belkasta motnost. Vidna je med zunanjim pregledom. Takšna motnost vodi do znatnega zmanjšanja ostrine vida.

Levkom je gosta, debela, neprozorna, bela brazgotina na roženici. Povzroča močno zmanjšanje ostrine vida, vse do popolne izgube vida, odvisno od velikosti levkoma in njegovega razmerja do površine zenice.

Globoke razjede lahko stopijo roženico do notranje elastične membrane. Ta ostane prozorna, vendar se pod vplivom intraokularnega tlaka izboči naprej v obliki mehurčka. Takšna kila descementne membrane ne le moti vid, ampak predstavlja tudi tveganje za perforacijo roženice. Perforacija razjede se običajno konča z nastankom grobega levkoma, ki se zraste z šarenico. Ko intraokularna tekočina odteče, se šarenica premakne proti perforacijski luknji in jo tamponadira. Sprednja komora je zmanjšana ali odsotna. Zlitje šarenice z roženico se imenuje anteriorna sinehija. Posledično lahko povzročijo razvoj sekundarnega glavkoma. Če je šarenica stisnjena v perforirani luknji, lahko to ovira nastanek goste brazgotine, kar povzroči roženično fistulo.

Pod vplivom povečanega intraokularnega tlaka se lahko stanjšane neprozorne lise, zraščene z šarenico, raztegnejo in tvorijo izbokline nad površino roženice - stafilome.

Posledice keratitisa postanejo hujše, če se vnetni proces razširi na beločnico, šarenico in ciliarno telo.

Diagnoza keratitisa

Diagnoza keratitisa v večini primerov ne povzroča težav. Roženica je dostopna za pregled, zato kompleksne študije niso potrebne, poleg tega pa ima keratitis značilne subjektivne in objektivne simptome. Veliko težje je določiti etiologijo procesa. V ta namen se uporabljajo posebne laboratorijske metode za potrditev ali izključitev vzroka vnetnega procesa, ki se ugotovi na podlagi značilnosti kliničnega poteka keratitisa.

Perikornealna injekcija žil v kombinaciji s kornealnim sindromom vedno kaže na prisotnost vnetja v sprednjem segmentu očesa. Potrebna je diferencialna diagnoza med keratitisom in iridociklitisom. Če na roženici ni motnosti, je gladka, sijoča, okrogla in njena občutljivost ni oslabljena, je keratitis izključen. Težje je ugotoviti, ali je bil v tem očesu keratitis. Stara motnost se od svežega vnetnega žarišča razlikuje po tem, da ima jasne meje, se ne izboči, ampak je, nasprotno, lahko tanjša od okoliških predelov roženice, ima gladko, sijočo površino, je prežeta z počasnimi, polzapuščenimi žilami, perikornealne injekcije žil ni.

Pomemben diferencialno-diagnostični simptom keratitisa je zmanjšana občutljivost na zdravih predelih roženice in v sosednjem očesu. To kaže na prisotnost herpetičnega ali nevrogenega keratitisa. Keratitis, ki ga povzročajo različni eksogeni dejavniki, je značilen po akutnem začetku z obvezno poškodbo površinskih plasti roženice, nekrozo infiltrata, nastankom erozij in razjed roženice različnih globin in dolžin, zato se eksogeni keratitis v nekaterih klasifikacijah imenuje površinski. Za razliko od eksogenega je za endogeno vnetje roženice značilen počasnejši in dolgotrajnejši potek. Infiltracija je lahko difuzna ali lokalizirana, nahaja se predvsem v globokih plasteh. Površinske plasti se ne razjedajo. Takšen keratitis imenujemo globok.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]