Keratomikoza: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Glivične bolezni roženice, ki so v zadnjih letih postale pogostejše in pogosto potekajo hudo ter imajo slab izid, so vodilnega pomena pri patologiji vidnega organa, ki jo povzročajo glive. Njihova diagnoza in zdravljenje sta težavna. Pri razvoju teh bolezni na prvem mestu je aspergil, sledijo pa mu cefalosporij, kandida, fuzarij, penicilin in druge glive. Pri večini bolnikov je glivični keratitis primarni, saj parazit vstopi od zunaj, njegov vnos pa pogosto olajšajo manjše poškodbe roženice zaradi rastlinskih in drugih škodljivih dejavnikov.

Bolezen se lažje pojavi in je hujša pri ljudeh z zmanjšano odpornostjo telesa zaradi sladkorne bolezni, anemije, ciroze jeter, radioterapije, levkemije in tudi pri kroničnem draženju veznice. Včasih se glivična okužba nalaga na herpetični keratitis, spomladanski katar in druge bolezni roženice, kar poslabša njihovo resnost in oteži diagnozo.

Klinična slika glivičnih procesov, ki se pojavljajo v roženici, je v veliki meri odvisna od vrste patogena, ki je predhodil njegovemu vnosu, stanja očesa in telesa, njihove reaktivnosti ter stadija bolezni.

Najpogostejša in zato najbolj znana vrsta glivične razjede roženice je posledica plesni in drugih gliv. Takšna razjeda, ki zaseda določen del roženice, najpogosteje njeno središče ali paracentralno območje, se začne s pojavom diskasto rumenkasto sivega infiltrata v subepitelnih ali globljih plasteh strome, ki se hitro spremeni v diskasto, obročasto ali ovalno razjedo s premerom od 2-3 do 6-8 mm. Robovi razjede so dvignjeni in štrlijo kot sivkasto rumen steber, središče pa je videti sivo, neenakomerno, suho, včasih z nakopičeno drobljivo plastjo ali belkasto sirasto prevleko. Pri barvanju s fluoresceinom se vzdolž notranjega oboda stebra, ki obdaja razjedo, razkrije globlja tkivna napaka. Včasih se infiltracija iz tega stebra širi v vse smeri, kar daje razjedi najbolj značilen videz. Pogosteje pa takšnega sijaja ni, biomikroskopsko pa se okoli razjede določi prosojno območje intrakornealnega infiltrata, vidne so gube Descemetove membrane in oborine.

Pri 1/3–1/2 bolnikov razjedo spremlja hipopion. Draženje oči je močno izraženo že od samega začetka bolezni, pogosto se pojavi serozno-plastični ali plastični iridociklitis. Kasneje razjeda postane kronična, ni nagnjena k spontanemu celjenju in se ne odziva na antibakterijsko zdravljenje. V nekaterih primerih se razjeda, z ali brez takšnega zdravljenja, širi v globino, perforira roženico in se lahko konča z endoftalmitisom.

Bolezen dolgo časa poteka brez vraščanja žil v roženico, nato pa se prej ali slej, če se ne začne protiglivično zdravljenje, žile pojavijo v različnih plasteh strome, obkrožijo razjedo in rastejo v roženico. Nevarnost perforacije se v takih primerih zmanjša, vendar se postopoma oblikuje vaskulariziran levkom.

Občutljivost obolele roženice je precej zgodaj oslabljena, zlasti okoli razjede, vendar ostane v zdravem očesu, kar loči glivično okužbo od virusne.

Pri nekaterih bolnikih je glivična razjeda roženice že od samega začetka podobna plazeči razjedi: nastane podkopan infiltriran rob, tkivna napaka se hitro širi v širino in globino. Podobnost z ulcus serpens je okrepljena z visoko viskoznim hipopionom, močno izraženim draženjem očesa.

Površinska keratomikoza, ki jo najpogosteje povzroča Candida albicans, je blažja in pušča manj sledi. Po G. Kh. Kudoyarovu in MK Karimovu (1973) se pri takih bolnikih na roženici razvijejo sivkasto-beli infiltrati, ki se dvigajo nad epitelijem, spominjajo na delce prahu, so večje pike ali pa so ohlapne grudice nenavadnih obrisov. Zlahka jih odstranimo z vlažno vatno blazinico, vendar je epitelij pod njimi stanjšan ali luščen. Draženje oči je zmerno; brez zdravljenja se infiltrati hitro ponovno pojavijo. Lahko se pojavijo tudi kot gosti beli plaki, ki rastejo globoko in postanejo nekrotični ter tvorijo fistule roženice.

Pri diagnosticiranju keratomikoza sta velikega pomena anamneza in klinična slika bolezni, njena tromost, odpornost na antibakterijsko in drugo terapijo. Etnologija se najnatančneje prepozna na podlagi rezultatov mikroskopskega pregleda razmazov, strganin, biopsij, trepanacij med keratoplastiko, setve tega materiala na posebne medije in okužbe živali.

Histološko so za roženične mikoze značilni znaki kroničnega vnetja, zlasti pretežno limfocitna infiltracija med stromalnimi plastmi, kjer se lahko nahaja tudi glivični micelij. Najpogosteje se patogen odkrije, identificira in testira na občutljivost na zdravila v rastočih kulturah, okužba živali pa potrdi njegovo patogenezo. Če takšna diagnoza ni mogoča, lahko poskusno zdravljenje s protiglivičnimi zdravili pomaga prepoznati glivično okužbo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Zdravljenje konjunktivalne mikoze

Zdravljenje se izvaja z zgoraj omenjenimi fungicidnimi antibiotiki, jodom in drugimi zdravili, ki se predpisujejo lokalno in peroralno, redkeje pa parenteralno. Za lokalno terapijo so primerne le oftalmološke oblike teh zdravil, pri njihovi uporabi pa se lahko uporabijo različne sheme. Nekateri oftalmologi na primer priporočajo vkapanje raztopine nistatina (100.000 ie v 1 ml) vsaki 2 uri čez dan, zvečer nanos 1% pimaricinovega mazila in trikrat na dan vkapanje raztopine antibiotika za vplivanje na morebitno spremljajočo bakterijsko floro. Ko je patogen izoliran, se uporabijo sredstva, na katera je občutljiv. Vendar je treba vedeti, da odkrita gliva ni vedno kriva za očesno bolezen; lahko gre le za enega od konjunktivalnih saprofitov, ki jih tukaj najdemo precej pogosto. Tako so B. Aniey in sod. (1965) takšne saprofite našli pri 27,9 % bolnikov, sprejetih na ekstrakcijo sive mrene, in pri 34,6 % bolnikov z nemikotičnimi konjunktivalnimi in roženičnimi boleznimi.

Zdravljenje keratomikoza

Zdravljenje obsega terapevtske in druge učinke na žarišča okužbe v roženici ter splošno dajanje mikostatikov. Strganje glivičnih razjed in infiltratov ali njihovo odstranjevanje z drugimi mehanskimi metodami, ki se uporablja že od začetka stoletja, ni izgubilo svojega pomena. Med strganjem (odstranjevanje s trepanom, tamponom itd.) se območje roženice, očiščeno glivičnega substrata in nekrotičnih mas, namaže s 5-10% alkoholno raztopino joda ali jodoforma, posuto s praškom amfotericina B. Včasih se zatečejo k kavterizaciji razjede. Že prvo razmazovanje bolniku prinese olajšanje in ustavi proces. Strganju predhodi in se po njem nadaljuje z vkapanjem 0,15-0,3% raztopine amfotericina B v konjunktivalno vrečko vsakih 0,5-1 uro v prvih 2-3 dneh, nato pa 4-krat na dan. Nistatin se daje peroralno v odmerku do 1.500.000-2.000.000 ie na dan, levorin. V hujših primerih je indicirano intravensko dajanje amfotericina B. Kalijev jodid ostaja staro, preizkušeno zdravilo za zdravljenje mikoz roženice, od katerega se dnevno predpisuje peroralno od 2 do 10 g. 10% raztopino lahko dajemo intravensko, kajne? 1-2% raztopino lahko vkapamo v konjunktivalno vrečko. Zdravljenje poteka v bolnišnici 4-6 tednov.

Za aktinomicete so indicirani antibiotiki širokega spektra in sulfonamidi.

Učinkovitost lokalne terapije je mogoče povečati z elektroforezo mikostatikov, zlasti natrijevega nistatina in natrijevega levorina, v kopelih (10.000 enot v 1 ml, s katode pri toku 0,5–4 mA, 10–15 min, dnevno, v teku 15 postopkov). Kot poročata M. K. Karimov in A. R. Valiakhmetova (1980), ki sta to metodo zdravljenja razvila in uporabila pri 45 bolnikih, je veliko učinkovitejša od vkapanja istih sredstev. Pri forezi so analgetični učinek, fungicidno delovanje, stimulacija imunogeneze bolj opazni, zdravila prodrejo globlje v tkivo roženice. Poleg protiglivične terapije bolniki s keratomikozo prejemajo simptomatsko zdravljenje (midriatiki, keratoplastična sredstva itd.). Toplota, pa tudi hipertonične raztopine natrijevega klorida pod veznico, so indicirane le v primeru izrazitih manifestacij iridociklitisa, ki otežuje bolezen. Za odstranitev morebitne bakterijske flore je treba v prvem tednu zdravljenja dajati antibiotike. Terapevtsko ali terapevtsko v kombinaciji z mehanskim zdravljenjem je najuspešnejše pri površinskih lezijah roženice z glivami. Prodiranje okužbe globlje od 2/3 njene strome zahteva aktivnejše ukrepe. Kot pričajo L. K. Parfenov in M. K. Karimov, FM Polack et al., G. Giinther in mnogi drugi avtorji, lahko le poplastna ali penetrirajoča, delna ali popolna keratoplastika reši oko pred smrtjo pri globoki roženični mikozi, če se izvede pravočasno, s popolno odstranitvijo lezij in v kombinaciji z antimikotično terapijo. Redkeje se uporablja konjunktivalna prevleka roženice ali se dopolni s keratoplastiko.