Okužba s klamidijo (klamidija)

Klamidijska okužba genitalij je pogosta med mladostniki in mladimi odraslimi v Združenih državah Amerike. Asimptomatska okužba se pojavlja tako pri moških kot pri ženskah. Tudi če ni simptomov, je treba spolno aktivna mladostnicam vsako leto med rutinskim pregledom medeničnega dna pregledati prisotnost klamidijske okužbe.

Predlaga se tudi presejalni testi za klamidijo pri mladih ženskah, starih od 20 do 24 let, zlasti tistih z novimi ali več spolnimi partnerji in ki ne uporabljajo dosledno mehanske kontracepcije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Klamidijske okužbe pri mladostnikih in odraslih

Klamidijska okužba pri ženskah lahko povzroči številne zaplete, med katerimi so najresnejši vnetni artritis, zunajmaternična nosečnost in neplodnost. Nekatere ženske z nezapleteno okužbo materničnega vratu imajo verjetnost subklinične bolezni zgornjih reproduktivnih poti. Nedavne klinične študije so pokazale, da lahko presejalni pregledi in zdravljenje okužbe materničnega vratu zmanjšajo pojavnost vnetnega artritisa.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Klamidijska okužba pri dojenčkih

Prenatalni presejalni testi pri nosečnicah lahko preprečijo okužbo s klamidijo pri otrocih. Presejalni testi so še posebej priporočljivi za nosečnice, mlajše od 25 let, z novimi ali več partnerji. Za potrditev veljavnosti teh priporočil v specifičnih kliničnih okoljih so potrebne periodične študije o razširjenosti klamidije.

Okužba s C. trachomatis pri novorojenčkih je posledica perinatalnega prenosa iz materinega materničnega vratu. Razširjenost klamidijske okužbe pri nosečnicah je na splošno večja od 5 %, ne glede na raso, etnično pripadnost ali socialno-ekonomski status. Raztopine srebrovega nitrata ali antibiotična mazila niso učinkovita pri preprečevanju neonatalnega konjunktivitisa, ki ga povzroča perinatalni prenos klamidijske okužbe z matere na otroka. Vendar pa ti ukrepi preprečujejo razvoj gonokokne oftalmije in jih je treba uporabljati (glejte Preprečevanje oftalmije pri novorojenčkih).

Klamidijska okužba sprva prizadene sluznico oči, orofarinksa, urogenitalnega trakta in danke. Okužbo s C. trachomatis pri novorojenčkih pogosto prepoznamo na podlagi simptomov konjunktivitisa, ki se razvije 5 do 12 dni po rojstvu. Klamidija je najpogostejši vzrok za oftalmijo novorojenčkov. C. trachomatis je tudi najpogostejši vzrok subakutne pljučnice brez vročine, ki se razvije v prvem do tretjem mesecu življenja. Novorojenčki imajo lahko tudi asimptomatske okužbe orofarinksa, genitalnega trakta in danke.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ophthalmia neonatorum, ki jo povzroča C. trachomatis

Vse dojenčke s konjunktivitisom, mlajše od 30 dni, je treba testirati na klamidijo.

Opombe o diagnozi klamidije

Občutljive in specifične metode za diagnosticiranje klamidijske oftalmije neonatorum vključujejo: izolacijo C. trachomatis z uporabo tkivnih kultur in nekulturnih testov - PIF in imunoloških testov. Giemsa barvanje razmazov je specifična, vendar ne občutljiva metoda za identifikacijo C. trachomatis. Vzorci za analizo morajo vsebovati ne le konjunktivalni eksudat, temveč tudi konjunktivalne celice. Vzorce za kulturne in nekulturne študije je treba odvzeti z obrnjene veke z brisom z dakronsko konico ali brisom iz komercialnega kompleta. Specifična diagnoza klamidijske okužbe potrjuje potrebo po antiklamidijskem zdravljenju ne le pri novorojenčkih, temveč tudi pri materah in njihovih spolnih partnerjih. Očesni eksudat, pridobljen od otrok, ki je testiran na C. trachomatis, je treba testirati tudi na N. gonorrhoeae.

Priporočena shema

Eritromicin 50 mg/kg/dan peroralno, razdeljeno na 4 odmerke, 10-14 dni.

Lokalni antibiotiki sami po sebi niso zadostno zdravljenje za klamidno okužbo in niso potrebni, če je predpisano sistemsko zdravljenje.

Nadaljnje opazovanje

Stopnja ozdravitve z eritromicinom je približno 80 %; morda bo potreben drugi cikel zdravljenja. Priporočljivo je nadaljnje opazovanje otrok, dokler niso ozdravljeni. Upoštevati je treba možnost klamidijske pljučnice.

Obravnavanje mater in njihovih spolnih partnerjev

Matere otrok s klamidijo in njihove spolne partnerje je treba pregledati in zdraviti (glejte Klamidijska okužba pri mladostnikih in odraslih).

[ 18 ], [ 19 ]

Pljučnica pri dojenčkih, ki jo povzroča C. trachomatis

Značilne značilnosti klamidijske pljučnice pri otrocih vključujejo pogoste napade suhega kašlja, razširitev pljuč in dvostranske difuzne infiltrate na rentgenskem slikanju prsnega koša. Piskanje je redko, vročina pa običajno ni prisotna. Otroci s klamidijo imajo občasno eozinofilijo v periferni krvi. Ker se klinične manifestacije pri tej bolezni pogosto razlikujejo od zgoraj opisanih, je treba vse dojenčke s pljučnico, stare med 1 in 3 meseci, začetno zdraviti in diagnostično testirati, ki vključuje morebitno okužbo s C. trachomatis.

Diagnostične opombe

Za testiranje na klamidijo je potreben bris iz nosno-žrelnega vzorca. Standardna metoda za diagnosticiranje klamidijske pljučnice ostaja tkivna kultura; lahko se uporabijo tudi testi brez kulture, vendar sta njihova občutljivost in specifičnost za vzorce iz nosno-žrelnega vzorca nižji kot za vzorce veznice. Če se odvzamejo aspirati sapnika in biopsije pljuč, jih je treba testirati na C. trachomatis.

Mikroimunofluorescenca za odkrivanje protiteles proti C. trachomatis je uporabna, vendar za večino laboratorijev nedostopna metoda. Povečanje titra IgM > 1:32 jasno kaže na prisotnost klamidijske pljučnice.

Zaradi zamud pri pridobivanju rezultatov testov za klamidijo je treba o vključitvi antiklamidnih zdravil v režim zdravljenja pogosto odločati na podlagi kliničnih in radiografskih podatkov. Rezultati testov pomagajo pri obvladovanju bolnega otroka in kažejo na potrebo po zdravljenju matere in njenega spolnega partnerja.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Priporočeni režim zdravljenja

Eritromicin baza 50 mg/kg/dan peroralno, razdeljeno na 4 odmerke, 10-14 dni.

Nadaljnje opazovanje

Eritromicin je učinkovit v približno 80 %; morda bo potreben drugi cikel zdravljenja. Potrebno je spremljanje, da se zagotovi, da so simptomi pljučnice izginili. Nekateri otroci, ki so preboleli klamidno pljučnico, imajo naknadne spremembe v testih pljučne funkcije.

Obravnavanje mater in njihovih spolnih partnerjev

Matere otrok s klamidijo in njihove spolne partnerje je treba pregledati in zdraviti v skladu s priporočenimi režimi za odrasle (glejte Klamidijska okužba pri mladostnikih in odraslih).

[ 27 ], [ 28 ]

Dojenčki, rojeni materam s klamidijo

Dojenčki, rojeni materam z nezdravljeno klamidno okužbo, veljajo za skupino z visokim tveganjem za to bolezen, vendar se preventivnega zdravljenja ne sme dajati, ker njegova učinkovitost ni znana. Če se pojavijo simptomi okužbe, je treba dojenčke pregledati in zdraviti.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Okužba s klamidijo pri otrocih

Spolno zlorabo je treba upoštevati kot vzrok klamidijske okužbe pri predpubertetnih otrocih, čeprav lahko C. trachomatis vztraja v nazofarinksu, urogenitalnem traktu in danki več kot 1 leto po perinatalni okužbi (glejte Spolna zloraba otrok in posilstvo). Zaradi možnosti pregona in kazenskega pregona spolne zlorabe je za diagnosticiranje klamidijske okužbe pri predpubertetnih otrocih potrebna zelo specifična metoda gojenja. Rezultate gojenja je treba potrditi z mikroskopsko identifikacijo značilnih citoplazemskih vključkov, po možnosti s fluorescein-konjugiranimi monoklonskimi protitelesi proti C. trachomatis.

Diagnostične opombe

Nekulturnih testov za klamidijo se ne sme uporabljati zaradi možnosti lažno pozitivnih rezultatov. Pri testiranju vzorcev dihal so lahko lažno pozitivni rezultati posledica navzkrižnih reakcij s C. pneumoniae; pri testiranju genitalnih in rektalnih vzorcev pa so lahko lažno pozitivni rezultati posledica navzkrižnih reakcij s fekalno floro.

[ 35 ]

Priporočeni režimi zdravljenja

Otroci, težki manj kot 45 kg

Eritromicin baza 50 mg/kg/dan peroralno, razdeljeno na 4 odmerke, 10-14 dni.

OPOMBA: Zdravljenje z eritromicinom je učinkovito v približno 80 %; morda bo potreben drugi cikel zdravljenja.

Otroci, ki tehtajo 45 kg ali več in so mlajši od 8 let

Azitromicin 1 g peroralno enkrat Otroci, stari 8 let in več

Azitromicin 1 g peroralno enkrat ali

Doksiciklin 100 mg peroralno 2-krat na dan 7 dni

Drugi dejavniki za obravnavo pacientov

Glej Spolna zloraba in posilstvo otrok.

Nadaljnje opazovanje

Nadaljnja oskrba je potrebna za zagotovitev učinkovitosti zdravljenja.

[ 36 ]

Zdravljenje klamidijske okužbe (klamidije)

Zdravljenje okuženih bolnikov preprečuje tveganje prenosa na spolne partnerje in pri okuženih nosečnicah okužbo ploda s C. trachomatis med porodom. Zdravljenje spolnih partnerjev pomaga preprečiti ponovno okužbo pri prvem bolniku in okužbo drugih partnerjev.

Zaradi visoke razširjenosti mešane okužbe s C. trachomatis in N. gonorrhoeae je treba bolnikom, ki se zdravijo zaradi gonoreje, dajati preventivno zdravljenje proti klamidiji.

Popolna ozdravitev in odprava simptomov se običajno doseže po uporabi naslednjih priporočenih ali alternativnih režimov zdravljenja.

Priporočene sheme

Azitromicin 1 g peroralno v enkratnem odmerku,

Ali doksiciklin 100 mg peroralno 2-krat na dan 7 dni,

Alternativne sheme

Eritromicin baza 500 mg peroralno 4-krat na dan 7 dni

Ali eritromicin etilsukcinat 800 mg peroralno 4-krat na dan 7 dni

Ali ofloksacin 300 mg peroralno 2-krat na dan 7 dni

Študije so pokazale, da sta doksiciklin in azitromicin enako učinkovita. Klinična preskušanja so bila sprva izvedena v populacijah, kjer je bilo močno priporočljivo nadaljnje spremljanje ozdravitve po 7-dnevnem režimu zdravljenja. Azitromicin je treba dajati vsaj tistim bolnikom, pri katerih je sodelovanje v zdravljenju vprašljivo.

V populacijah z nizko stopnjo uporabe zdravstvene oskrbe, slabo adherenco ali slabim spremljanjem je azitromicin morda primernejši, ker ga je mogoče dati v enkratnem odmerku pod zdravniškim nadzorom. Azitromicin je odobren za uporabo pri posameznikih, mlajših od 15 let. Doksiciklin ima daljšo zgodovino intenzivne uporabe in ima prednost, da je cenejši. Eritromicin je manj učinkovit kot azitromicin ali doksiciklin, njegovi prebavni neželeni učinki pa bolnikom pogosto preprečujejo uporabo zdravila. Ofloksacin je po učinkovitosti podoben doksiciklinu in azitromicinu, vendar je dražji in nima prednosti pri odmerjanju. Drugi kinoloni nimajo zanesljive učinkovitosti proti klamidijski okužbi ali pa njihova uporaba pri zdravljenju klamidije ni bila ustrezno raziskana.

Da bi zagotovili upoštevanje priporočenega režima zdravljenja, je treba zdravila za klamidijo dajati v kliniki, prvi odmerek pa pod nadzorom zdravstvenega delavca. Da bi zmanjšali tveganje za nadaljnji prenos, je treba bolnikom, ki se zdravijo zaradi klamidije, naročiti, naj se 7 dni po enkratnem odmerku ali po zaključku 7-dnevnega zdravljenja vzdržijo spolnih odnosov. Bolnikom je treba svetovati tudi, naj se vzdržijo spolnih odnosov, dokler vsi partnerji niso ozdravljeni, da se zmanjša tveganje za ponovno okužbo.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Nadaljnje opazovanje

Ker so ta zdravila zelo učinkovita, bolnikov po končanem celotnem ciklu zdravljenja z doksiciklinom ali azitromicinom ni treba ponovno testirati na klamidijo, razen če simptomi vztrajajo ali obstaja sum na ponovno okužbo. Test ozdravitve se lahko priporoči 3 tedne po zaključku zdravljenja z eritromicinom. Zanesljivost klamidnih kultur, opravljenih prej kot 3 tedne po zaključku zdravljenja, ni bila ugotovljena. Lažno negativni rezultati se lahko pojavijo, ker je število klamidij lahko majhno in jih morda ne bo mogoče zaznati. Poleg tega lahko nekulture, opravljene prej kot 3 tedne po zaključku zdravljenja pri uspešno zdravljenih bolnikih, dajo lažno pozitivne rezultate zaradi nadaljnjega izločanja mrtvih bakterij.

Več študij je pokazalo visoke stopnje okužb pri ženskah več mesecev po zdravljenju, verjetno zaradi ponovne okužbe. Ponovni pregled žensk nekaj mesecev po zdravljenju je lahko učinkovita strategija za odkrivanje bolezni pri nekaterih populacijah, kot so mladostniki.

[ 44 ], [ 45 ]

Upravljanje spolnih partnerjev

Bolnikom je treba naročiti, naj pregledajo in zdravijo svoje spolne partnerje. Ker so podatki o času okužbe omejeni, so nadaljnja priporočila kontroverzna. Spolne partnerje, katerih zadnji spolni stik z bolnikom se je zgodil v 60 dneh po pojavu simptomov ali diagnozi, je treba pregledati in zdraviti. Če se je zadnji spolni stik zgodil pred tem časom, je treba zdraviti spolnega partnerja.

Bolnikom je treba svetovati, naj se vzdržijo spolnih odnosov, dokler oni in njihovi partnerji popolnoma ne ozdravijo. Ker mikrobiološko preverjanje ozdravitve na splošno ni priporočljivo, je treba spodbujati abstinenco do konca zdravljenja (tj. 7 dni po režimu z enim odmerkom ali po zaključku 7-dnevnega režima). Takojšnje zdravljenje partnerjev je bistveno za zmanjšanje tveganja ponovne okužbe prvega bolnika.

Posebne opombe

Nosečnost

Doksiciklin in ofloksacin sta kontraindicirana pri nosečnicah. Varnost in učinkovitost azitromicina pri nosečnicah in doječih materah nista bili dokazani. Ponovitev testiranja, po možnosti s kulturo, je priporočljiva 3 tedne po zaključku zdravljenja s spodaj opisanimi režimi, saj noben od teh režimov ni posebej učinkovit in lahko pogosti prebavni neželeni učinki eritromicina prisilijo bolnika, da preneha z zdravljenjem.

Priporočeni režimi za nosečnice

Eritromicin baza 500 mg peroralno 4-krat na dan 7 dni.

Ali amoksicilin 500 mg peroralno 3-krat na dan 7-10 dni.

Alternativni režimi za nosečnice

Eritromicin baza 250 mg peroralno 4-krat na dan 14 dni,

Ali eritromicin etilsukcinat 800 mg peroralno 4-krat na dan 7 dni,

Ali eritromicin etilsukcinat 400 mg peroralno 4-krat na dan 14 dni,

Ali azitromicin 1 g peroralno v enkratnem odmerku

OPOMBA: Eritromicin estolat je med nosečnostjo kontraindiciran zaradi hepatotoksičnosti. Predhodni podatki kažejo, da je azitromicin lahko varen in učinkovit. Vendar pa ni dovolj podatkov, da bi priporočili njegovo rutinsko uporabo pri nosečnicah.

Okužba z virusom HIV

Bolniki z okužbo z virusom HIV in klamidijo morajo prejemati enako zdravljenje kot bolniki brez okužbe z virusom HIV.